ix. potwierdzenie pobytu dziecka na półkoloniach
advertisement
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU ” ORGANIZATOR PÓŁKOLONII: FUNDACJA KRZEWIENIA KULTURY I NAUKI „PROMOTOR OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W PODKOWIE LEŚNEJ 1. Nazwa placówki wypoczynku: Zespół Szkół w Podkowie Leśnej 2. Adres placówki: ul. Jana Pawła II 20, 05-807 Podkowa Leśna 3. Czas trwania: 17-30.08.2016 r. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE 1. Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………….2.Data urodzenia ………………………………………… 3.Wiek………………………………………..…… 4.PESEL dziecka………………..………………………………………… 5. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………….. klasa ……......……………. 7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na półkoloniach: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… nr tel. …………………………………………………………………………………..…….. 8.Imię Ojca …………………………………………………..nr tel……………………………………………………………………………………………………………..… 9.Imię Matki………………………………………………………..nr tel. ……………………………………………………………………………………………………… 10.E-mail rodziców (opiekunów)…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ........................................ (Miejscowość, data) ………………………........................... (Podpis rodzica lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW /OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia): odra ……………………, ospa ……………………………, różyczka ………..………….…, świnka ………..….……, szkarlatyna …………………, astma …………………..…, padaczka ………………………, choroby reumatyczne………………, żółtaczka zakaźna ………..…….……, choroby nerek ………………………….., inne……..…………………………………………………………………………… 2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, krwawienie z nosa, duszności, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Jak znosi jazdę samochodem*? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… *Jeśli źle, to prosimy o zaopatrzenie np. w aviomarin lub inny lek uzgodniony z lekarzem. 5. Czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach*? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Jeśli dziecko przyjmuje leki, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika w ich odpowiednią ilość oraz wpisanie w karcie sposobu dawkowania. 6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Czy u dziecka zdiagnozowano objawy nadpobudliwości? Czy dziecko jest np. nieśmiałe, ma trudności w nawiązaniu kontaktów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Inne informacje o zdrowiu i usposobieniu uczestnika: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ DZIECKA W ZAJĘCIACH PRZEWIDZIANYCH PROGRAMEM. POTWIERDZAM, ŻE PODAŁEM (-AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI NA PÓLKOLONIACH. WYRAŻAM ZGODĘ NA WYDAWANIE PRZEZ WYCHOWAWCÓW LEKÓW OBJAWIOWYCH, LEKÓW PRZYNIESIONYCH Z DOMU RODZINNEGO ORAZ ZALECONYCH PRZEZ LEKARZA, A W RAZIE ZAGROŻENIA ZDROWIA LUB ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE. WYRAŻAM RÓWNIEŻ ZGODĘ NA OKRESOWE BADANIE CZYSTOŚCI WŁOSÓW W OBECNOŚCI INNYCH UCZESTNIKÓW OBOZU. ………………………………………… ……………………………………………… (Miejscowość, data) (Podpis rodzica lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..........................., błonica..........................., dur..............................., inne .................................. Stan: skóry………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….., włosów………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………… …………………………………………………… (Miejscowość, data) (Podpis lekarza lub rodzica/opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) .......................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………… (Miejscowość, data) (Podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna) VI. DEKLARACJA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu i uczestniczenia we wszystkich zajęciach proponowanych przez , organizatorów. …………………………………… ……………………………………………… (Miejscowość, data) (Podpis uczestnika) VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w półkoloniach TAK / NIE 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu ……………………………………………………………… ........................................... (Data) ................................................ (Podpis) VIII. OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i IX karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. Wyrażamy zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Organizatora na stronach internetowych lub innych materiałach promocyjnych wizerunku uczestnika obozu utrwalonego podczas trwania obozu w formie zdjęciowej lub filmowej. …………………………………………… (Miejscowość, data) ……………………………………………… (Podpis rodzica/opiekuna) IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PÓŁKOLONIACH Dziecko przebywało na półkoloniach (Pieczęć adresowa placówki wypoczynku) od dnia …………………………………2016 r, …………………………… (Data) do dnia …………………………… 2016 r. ……………………………………...………………………… (Czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) X. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PÓŁKOLONIACH (dane o chorobach, urazach, leczenia itp.) .......................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Organizator informuje rodziców/opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka …………………………………………… (Miejscowość, data) …………………………………………………………………………… (Podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) XI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O UCZESTNIKU PODCZAS POBYTU NA PÓŁKOLONIACH ..........................................................................................……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (Miejscowość, data) ……………………………………………… (Podpis wychowawcy) DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA Priorytetowym jest zorganizowanie Uczestnikom jak najlepszego wypoczynku w odpowiednich warunkach. Prosimy jednak pamiętać, że udział w działaniach zbiorowy łączy się z przestrzeganiem zasad współżycia w grupie. Aby zapewnić wszystkim zdrowy i bezpieczny wypoczynek oraz dobrą zabawę, poniżej podajemy zasady postępowania podczas uczestnictwa na półkoloniach dla dzieci. 1. Uczestnik zobowiązany jest podporządkować się poleceniom kadry pedagogicznej oraz do aktywnego udziału we wszystkich zajęciach programowych. 2. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do postanowień przepisów i regulaminów obozu oraz obowiązujących w obiekcie zakwaterowania i miejscach realizacji programu (m.in. przepisy przeciwpożarowe, poruszania się po drogach) 3. Uczestnik w podróży do i z miejsca wypoczynku zobowiązuje się przestrzegać zasad bezpieczeństwa dotyczących transportu. 4. Podczas trwania półkolonii, Uczestników obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu, palenia tytoniu oraz używania narkotyków (środków odurzających). 5. Uczestnicy nie mogą bez zgody wychowawców oddalać się z terenu półkolonii oraz miejsca prowadzenia zajęć. Zobowiązani są również do zachowania się zgodnie z ogólnie przyjętymi obyczajami i zasadami m.in. dbanie o czystość osobistą, utrzymywanie czystości w pomieszczeniach w których będa prowadzone zajęcia. 6. Uczestnicy bez zgody i nadzoru wychowawcy nie mogą korzystać ze sprzętu sportów. 7. Uczestnicy zobowiązani są do użytkowania przekazanego do ich dyspozycji sprzętu rekreacyjno-sportowego zgodnie z jego przeznaczeniem, poszanowania tego sprzętu i utrzymania porządku na terenie miejsca prowadzenia zajęć. Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez swoje dziecko. 8. W stosunku do Uczestników nie przestrzegających zasad objętych regulaminem Organizatora zastrzega sobie prawo do zastosowania odpowiednich do przewinienia środków dyscyplinujących takich jak: upomnienie, powiadomienie rodziców czy powiadomienie szkoły. Poważne naruszenie zasad, a szczególności: spożywanie alkoholu, używanie narkotyków lub sprowadzanie zagrożenia dla bezpieczeństwu własnego lub innych uczestników grozi usunięciem z półkolonii. 9. Obowiązkiem każdego uczestnika jest informowanie kadry pedagogicznej o zagrożeniu życia i zdrowia swojego lub innych uczestników. 10. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe i pieniądze uczestników podczas pobytu oraz w środkach transportu. 11. W przypadku ewentualnych odwiedzin bądź wcześniejszego odbioru z obozu dzieci mogą być wydane pod opiekę rodzicom/opiekunom prawnym, wyłącznie za okazaniem dowodu osobistego i podpisaniem stosownego oświadczenia. Upoważnienia telefoniczne nie będą respektowane. 12. W przypadku, kiedy dziecko nie może być odebrane osobiście przez rodziców lub przez prawnych opiekunów, konieczne jest wcześniejsze złożenie pisemnego upoważnienia zawierającego imię i nazwisko oraz numer dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru. Dokument powinien zostać uprzednio dostarczony do Kierownika, oryginałem powinna się legitymować osoba odbierająca dziecko i przedstawić je Kierownikowi półkolonii. …………………………………………… (Miejscowość, data) ……………………………………………… (Podpis rodzica/opiekuna) ZGODA RODZICA/OPIEKUNA Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………… wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w półkoloniach w Zespole Szkół w Podkowie Leśnej, które będą miał miejsce w dniach 17-30.08.2016 r., i oświadczam, że zapoznałem/łam moje dziecko z w/w warunkami uczestnictwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości warunki uczestnictwa dziecka, z których wynika m.in. że Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy materialne zabrane przez uczestników, a rodzice/opiekunowie biorą odpowiedzialność finansową za szkody materialne spowodowane przez dziecko, wynikające z nieprzestrzegania regulaminu półkolonii. Wyrażam zgodę na przejazd dziecka autokarem na zaplanowane w ramach półkolonii wyjazdy. ………………………………… (Miejscowość, data) ……………………………………………… (Podpis rodzica/opiekuna) OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA Ja, niżej podpisany/a…………………………………………………………………………………………………………………… legitymujący/a się numer dowodu osobistego ………………………………….......PESEL……………………………… będący/a opiekunem …………………………………………….…………………………………………………..(imię i nazwisko uczestnika), który/a będzie uczestniczył/a w półkoloniach organizowanych przez FUNDACJĘ KRZEWIENIA KULTURY I NAUKI „PROMOTOR” w Zespole Szkół w Podkowie Leśnej, w terminie 17-30.08.2016 r. oświadczam, że: 1. Powierzam dziecko opiece Kierownika półkolonii oraz Wychowawcy grupy, do której zostanie przydzielony. 2. Dziecko jest zdrowe i nie ma żadnych przeciwskazań do uczestnictwa w zajęciach zaplanowanych w programie półkolonii/ dziecko wymaga dodatkowej opieki ze względu na*: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….................................................... ..................................................................................................................................................................................... 3. Wszystkie znane mi informacje o dziecku podane w karcie kwalifikacyjnej, zwłaszcza dotyczące stanu zdrowia dziecka, są zgodne z prawdą. Zobowiązuje się również do uiszczenia dodatkowych kosztów poniesionych przez organizatora w trakcie trwania półkolonii w przypadku konieczności leczenia dziecka. 4. Dziecko może uczestniczyć w wycieczkach pieszych/autokarowych*. 5. W przypadku naruszenia regulaminu lub ze względów zdrowotnych udział dziecka w półkoloniach będzie musiał być przerwany przed zakończeniem półkolonii. Zobowiązuję się do odbioru dziecka niezwłocznie po zawiadomieniu mnie przez Kierownika półkolonii lub Organizatora wypoczynku. …………………………………………… (Miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić ……………………………………………… (Podpis rodzica/opiekuna)
