Niezwykłe zespoły w psychiatrii

Maria Brejnak-Garmol
SKN przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
 Po raz pierwszy opisany przez Capgrasa i Reboula-
Lachoux w 1923 roku
 Polega na urojeniowym przekonaniu, że bliska osoba
została podstawiona przez sobowtóra lub oszusta
 4 zespoły określane wspólnie jako zespoły urojeniowej
błędnej identyfikacji osób (Christodoulu, 1991):
1.
2.
3.
4.
Urojeniowe zaprzeczenie tożsamości znanej osoby;
Zespół Fregolego – urojeniowa identyfikacja bliskiej
osoby w osobie obcej;
Zespół przemiany – urojeniowe przekonanie, że osoby ze
środowiska pacjenta wcielają się wzajemnie w siebie (~ z.
Fregolego);
Zespół własnego sobowtóra - urojeniowe przekonanie, że
osoba obca została fizycznie przemieniona w pacjenta.
 Zwykle błędnie rozpoznawana jest stale jedna, bliska
pacjentowi osoba (małżonek, bliski krewny), ale może
to również być ktoś inny (np. członek personelu
medycznego)
 Podobny obraz zaburzenia występuje w tzw.
paramnezji podwajającej (podwojenie miejsca)
 Zespół bardzo rzadko występuje w czystej izolowanej
postaci, zazwyczaj jest elementem zaburzeń o charakterze
psychotycznym (w 70% przypadków), zdarza się również
w zaburzeniach afektywnych
 NIE jest objawem zaburzeń urojeniowych
 Pojawia się ponadto w: zaburzeniach organicznych (urazy,
infekcje, zapalenia OUN; zaburzenia hormonalne,
padaczka, AIDS, zatrucia substancjami psychoaktywnymi
lub zespoły abstynencyjne), czasem poprzedza wystąpienie
objawów otępienia (towarzyszą mu wtedy zwykle
zaburzenia świadomości i deficyty poznawcze)
 Teorie wyjaśniające: psychodynamiczna (konflikt
miłość-nienawiść) i neuropsychologiczna
(prozopagnozja i dysfunkcja prawej półkuli)
 Postępowanie – leczenie podstawowego zaburzenia
(częściej jest to objaw, a nie izolowany zespół)
 Zagrożenia – możliwe zachowania agresywne w
stosunku do osoby „podstawionej”
 Opisany przez de Clerambault’a w 1992 roku
 Znany również jako psychose passionelle, erotomania,
urojenia zakochania lub urojenia namiętności
 Występuje zwykle u kobiet i polega na urojeniowym
przekonaniu, że inna osoba (najczęściej o wyższej
pozycji społecznej lub ekonomicznej) jest zakochana
w pacjentce
Najczęstsze przekonania pacjenta:
 Bez pacjenta obiekt nie może być szczęśliwy lub traci
poczucie własnej wartości
 Obiekt jest stanu wolnego, a jeśli jest w związku
małżeńskim, to ten jest nieważny
 Obiekt próbuje nawiązać kontakt, stale nadzoruje pacjenta
oraz ochrania go stosując różne nadzwyczajne środki
 „Związek” cieszy się powszechną sympatią i poparciem ze
strony otoczenia
 Gdy obiekt przejawia paradoksalne lub sprzeczne postawy
wobec pacjenta, ten interpretuje to jako sekretne
potwierdzenie miłości lub „test” na siłę ich uczuć
 Może występować jako pierwotne zaburzenie
urojeniowe, a także jako objaw schizofrenii lub
zaburzeń afektywnych
Kryteria diagnostyczne pierwotnego zespołu to:
 nagły początek
 przekonanie, że pierwszy zakochuje się obiekt i to on
robi pierwszy krok
 utrzymywanie się stale tego samego obiektu miłości
 przewlekły przebieg
 brak omamów i deficytów poznawczych
 Może również - choć jest to rzadkość - występować u
mężczyzn, zazwyczaj towarzyszy wtedy innym
zaburzeniom (Menzies i wsp., 1995)
 Bardzo często obiektem staje się osoba należąca do
personelu medycznego (Mullen i Pathe, 1994)
 Postępowanie:
 leki antypsychotyczne w dawkach niskich do
umiarkowanych z jednoczesną psychoterapią (Mullen i
Pathe, 1994)
 konieczne może się okazać leczenie szpitalne
 w przypadku zespołu wtórnego, wybór leczenia zależy
od zaburzenia pierwotnego
 Zagrożenia: agresja - szczególnie w zespole wtórnym
oraz u mężczyzn, którzy mają więcej niż jeden obiekt i
w przeszłości występowały u nich zachowania
antyspołeczne; zjawisko „podchodzenia”
 Charakteryzuje się urojeniami niewierności partnera
seksualnego
 Występuje u obu płci, jednak znacznie częściej u
mężczyzn, pojawia się zwykle w czwartej dekadzie
życia
 Zazdrość może też przybrać formę idei
nadwartościowej lub występować jako element stanów
depresyjnych oraz lękowych
Charakteryzuje go:
 nagły początek
 narastająca podejrzliwość w wywiadzie
 szukanie oznak zdrady (przeszukiwanie,
obserwowanie, szpiegowanie, przesłuchiwanie)
 może pojawić się zwiększona aktywność seksualna,
domaganie się częstszych kontaktów seksualnych
 Może występować jako:
 izolowane zaburzenie urojeniowe
 jeden z objawów schizofrenii lub innych zaburzeń
psychotycznych
 objaw choroby afektywnej (najczęściej depresji)
 objaw współistniejący z uzależnieniem od alkoholu (620%), wg Soyki (1991) zależność ta dotyczy tylko
mężczyzn
 objaw niektórych schorzeń organicznych, szczególnie
infekcji, zaburzeń hormonalnych i otępienia
 Teoria psychodynamiczna: projekcja uczuć niewierności i
ukryte skłonności homoseksulane
 Urojeniowej zazdrości często towarzyszą dysfunkcje
seksualne (szczególnie zaburzenia erekcji), jednak trudno
rozstrzygnąć czy mają one charakter pierwotny czy wtórny
 Poczucie nieprzystosowania do partnera jest problemem
dominującym (i zwiększa się, gdy partner staje się bardziej
atrakcyjny seksualnie)
 Wśród krewnych pacjentów z objawami urojeniowej
zazdrości często występują inne zaburzenia psychiczne,
przede wszystkim depresja (Enoch i Trethovan, 1991)
 Wśród krewnych pacjentów z objawami urojeniowej
zazdrości często występują inne zaburzenia
psychiczne, przede wszystkim depresja (Enoch i
Trethovan, 1991)
 Pokrewnym zespół to tzw. retrospektywna
ruminacyjna zazdrość – nadmierne zaabsorbowanie
przeszłością seksualną partnera, bez urojeń
niewierności
 Postępowanie – leki antypsychotyczne, psychoterapia
 Zagrożenia:
 wysokie ryzyk0 agresji, częsta przyczyna
maltretowania, a nawet zabójstwa (Mullen 1990)
 wysoki wskaźnik nawrotów
 Po raz pierwszy użyli tego terminu Laségue i Felreta w 1987
roku
 Inaczej obłęd udzielony, obłęd zaraźliwy, obłęd zakaźny,
psychoza skojarzona lub psychoza indukowana
 Obejmuje różne zespoły, które charakteryzują się tym, że
objawy psychiczne (szczególnie urojenia paranoiczne)
przenoszone są z jednej osoby na inne; w rzadkich
przypadkach zaburzenie może obejmować całą rodzinę
(folie à famille), najczęściej jednak jest to folie imposèe
(osoba z objawami psychozy narzuca swoje urojeniowe
przekonania innym)
 Kryteria diagnostyczne:
 istotne ogólne podobieństwo objawów i specyficzna
treść psychozy partnera
 jednoznaczne dowody wskazujące, że partnerzy
akceptują, popierają i podzielają wzajemnie swoje
urojenia
 potwierdzenie niezwykle bliskiego związku między
partnerami, trwającego przez dłuższy czas (w 90%
przypadków są to relacje rodzinne, najczęściej typu
siostra-siostra)
 Teoria wyjaśniająca:
 identyfikacja jako mechanizm psychologiczny u osoby
podatnej na sugestię i podporządkowanej
 bierze się też pod uwagę czynniki genetyczne
(zaburzenie nie występuje w relacji mąż-żona)
 U osoby z pierwotną psychozą rozpoznaje się
najczęściej schizofrenię, zaburzenia urojeniowe lub
afektywne; u osoby z urojeniami indukowanymi
również możliwa jest diagnoza schizofrenii lub innych
zaburzeń psychicznych
 Postępowanie:
 oddzielenie dwóch osób, u których występują urojenia
(u 40% osób z indukowanymi przekonaniami po
separacji objawy ustępują)
 osoby, u których separacja nie dała efektu wymagają
leczenia przeciwpsychotycznego, podobnie jak osoby z
pierwotnymi urojeniami (decyduje rozpoznanie)
 pomocna bywa terapia rodzinna, ważne jest społeczne
wsparcie
 aby uniknąć nawrotów należy dążyć do rozwiązania
problemu izolacji społecznej
 Zespół opisany przez Cotarda w 1880 roku, a nazwany
„zespołem Cotarda” w 1897 roku przez Seglasa
 Charakteryzuje się urojeniami nihilistycznymi - od
zanegowania integralności narządów wewnętrznych
własnego ciała, aż do zaprzeczenia egzystencji własnej
lub otoczenia
 Najczęściej występuje u osób w wieku średnim
 Poza urojeniami negacji występują w nim również
często:
 urojenia winy i nieśmiertelności
 lęk
 obniżony nastrój
 tendencje samobójcze
 urojenia hipochondryczne
 halucynacje słuchowe o treści depresyjnej
 Nadal istnieją wątpliwości czy zespół istnieje jako
izolowane zaburzenie
 W 89% przypadków zespół współistnieje z objawami
depresji (Berrios i Luque, 1995)
 Opisano też zespół Cotarda w schizofrenii oraz w
zaburzeniach organicznych
 Postępowanie:
 leczenie pierwotnego zaburzenia, w przebiegu którego
zespół występuje
 przy objawach psychotycznych wskazane może być
leczenie elektrowstrząsami
• Zagrożenia – wysokie jest ryzyko samobójstwa
 Opisany przez Ekboma w 1938 roku u ośmiu pacjentów
przekonanych o obecności małych organizmów w ich
ciele (Dermatozoewahn)
 Inaczej urojenie choroby pasożytniczej, urojeniowa
choroba pasożytnicza, obłęd pasożytniczy
 Częściej występuje u osób w podeszłym wieku, kobiet
(k:m=2:1)
 Pacjenci skarżą się najczęściej na zarażenie owadami,
pająkami, ważkami, pchłami; często jako dowód
przynoszą „pudełka od zapałek” zawierające rzekome
okazy insektów
 Powszechne są rytuały mycia i czyszczenia, pacjenci
często przeżywają lęk obawiając się zarażenia innych
osób
 Pacjenci rzadko zgłaszają się do psychiatrów, dużo
częściej szukają pomocy u dermatologów
 Izolowane urojenia zarażenia pasożytami
rozpoznawane są jako zaburzenia urojeniowe lub
psychoza hipochondryczna z jednym objawem
(Munro, 1980)
 Zespól ten pojawić się może też w przebiegu zaburzeń
organicznych, schizofrenii i zaburzeń afektywnych,
najczęściej towarzyszy mu depresja (Morris i Jolley,
1987), niekiedy folie à deux (w 5-15% wg Enoch i
Trthoven, 1991), a także wraz z omamami dotykowymi
u osób używających kokainę („kokainowe robaczki”)
 Postępowanie – leki antypsychotyczne, najlepiej
atypowe, w przeszłości często stosowano pimozyd
 Po raz pierwszy opisany przez Ashera w 1951 roku
 Inaczej zwany zespołem wędrującego po szpitalach,
wędrującym problematycznym pacjentem, zespołem
uzależnienia od szpitala lub zaburzeniem pozorowanym
 Pacjent zgłasza się do szpitala z dramatycznymi objawami,
sugerującymi nagły stan wymagający badania oraz
leczenia, z zabiegiem chirurgicznym włącznie (!); pacjent
ma za sobą długą historię zgłoszeń do różnych szpitali z
podobnymi objawami (nie ma jednak z tego wyraźnych
korzyści)
 Początkowo Asher opisał 3 podtypy zespołu:
1.
2.
3.


ostry brzuszny
krwotoczny
neurologiczny
Objawy są jednak często bardzo różnorodne, pacjent
może też symulować zaburzenia psychiczne (brak
jasnych kryteriów diagnostycznych tego zespołu; Enoch i
Trethoven, 1991)
Obraz kliniczny może być nie tak dramatyczny, objawy
fizyczne lub nieprawidłowe wyniki laboratoryjne są
jednak zawsze umyślnie produkowane przez pacjenta
 Częstszy u mężczyzn
 Pacjent często posiada wiedzę o różnych stanach
chorobowych, może wykonywać zawód medyczny lub
pokrewny
 Pacjent często notowany jest w rejestrach przestępczych
 Objawy występują przede wszystkim w godzinach nocnych
i w weekendy
 Opisywano związek zespołu z różnymi dolegliwościami
fizycznymi i zaburzeniami psychicznymi: zaburzenia
odżywiania się, depresja, zaburzenia osobowości typu
borderline, cukrzyca, astma, uszkodzenie mózgu
(Robertson i Hossain, 1997)
 Teorie wyjaśniające – nie do końca poznane, Sussman i
wsp. (1987) sugerują istnienie zespołu jako konsekwencji
interakcji między cechami osobowości pacjenta a
stresorami psychospołecznymi
 Postępowanie :
 utrudnione z powodu braku współpracy pacjenta i jego
niechęci do prowadzenia terapii
 ważne jest wczesne rozpoznanie
 leczeniem z wyboru jest psychoterapia mająca na celu
poprawę społecznych interakcji pacjenta oraz ograniczenie
nieprawidłowych zachowań (Robertson i Cervilla, 1997),
ale rokowanie jest na ogół niekorzystne
 Po raz pierwszy opisany w 1997 roku przez Meadowa
 Inaczej przeniesiony zespół Münchhausena, zespół Polle’a
lub zespół Meadowa
 Charakteryzuje się powtarzanym umyślnym
wywoływaniem objawów choroby u dziecka, aby uzyskać
pomoc lekarską – działania te szkodzą i zagrażają dziecku
 Prawie we wszystkich przypadkach osobą wywołującą
objawy jest biologiczna matka dziecka (Rosenberg 1987)
 Objawy choroby zmniejszają się po ograniczeniu
kontaktu matki z dzieckiem (Bools i wsp., 1992)
 Zagrożenie dla dziecka może wynikać bezpośrednio z
wywoływanych objawów fizycznych lub stanów
chorobowych, jak i stosowanych procedur
medycznych
 U dziecka najczęściej obserwuje się: napady drgawek,
wymioty i biegunki, brak prawidłowego rozwoju i
wzrostu dziecka, astmę, reakcje alergiczne i infekcje
 Najczęściej zaburzenie dotyka małych dzieci (powyżej
pierwszego roku życia), śmiertelność szacowana jest
na 9%, jednak część przypadków może być nigdy nie
rozpoznana
 Często myląca jest nadmierna troskliwość i
opiekuńczość matki
 W 30-35% objawy choroby ponownie pojawiają się po
powrocie dziecka do domu
 Postępowanie :
 najistotniejsze jest wczesne rozpoznanie (czasami
korzysta się ze stałego nadzoru za pomocą ukrytej
kamery)
 Po ustaleniu rozpoznania przede wszystkim należy
ochraniać dziecko i jego rodzeństwo
 Leczenie osoby wywołującej objawy to terapia rodzin
lub leczenie psychiatryczne