Artykuł* "Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases" „Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych” Tytuł: Zapalenie mięśnia serca – aktualizacja RCD kod: III-6A.1 Autor: Paweł Rubiś1,2 Afiliacja: 1 Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Institute of Cardiology 2 Center for Rare Cardiovascular Diseases, John Paul II Hospital Data: 12/12/2013 John Paul II Hospital in Kraków Jagiellonian University, Institute of Cardiology 80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków; tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88 e-mail: [email protected] www.crcd.eu Wprowadzenie Pomimo ogromnego postępu w wielu dziedzinach współczesnej kardiologii, zapalenie mięśnia sercowego jest wciąż słabo poznaną chorobą. Niejasne kryteria diagnostyczne, nieokreślone objawy kliniczne i rzadkie wykorzystanie biopsji endomiookardialnej (EMB) utrudniają prawidłową diagnostykę i leczenie zapalenia mięśnia sercowego. Niedawne badania dostarczyły nowych danych, porządkujących dotychczasowe postępowanie. Definicja Według najnowszej definicji, rekomendowanej Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, zapalenie mięśnia serca jest chorobą mięśnia sercowego rozpoznawaną na podstawie ścisle określonych kryteriów histologicznych i immunohistochemicznych. Histologiczna ocena opiera się o kryteria Dallas i wymaga obecności nacieków zapalnych w mięśniu serca, związanych ze zwyrodnieniem i martwicą włókien mięśniowych o nie-niedokrwiennej etiologii. Immunohistochemiczne kryteria są dokładnie określone i wymagają obecności przynajmniej 14 leukocytów/mm2 z 4 monocytami/mm2 oraz przynajmniej 7 CD3+ Tlimfocytów/mm2 [ 1]. W związku z tym, w świetle obecnych kryteriów diagnostycznych, zapalenie mięśnia sercowego nie może być zdiagnozowane bez biopsji i szczegółowej oceny tkanki mięśnia sercowego . Epidemiologia Rzeczywista częstość występowania zapalenia mięśnia sercowego nie jest znana z powodu utajonej infekcji w większości pacjentów, rzadkiego wykorzystania EMB lub niepełnej oceny próbek serca (brak immunohistopatologii lub analizy molekularnej). Dane pośrednie pokazują, że 46 % dzieci i 9-16 % dorosłych z niewyjaśnioną kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM) może mieć poprzedzające zapalenie mięśnia sercowego. Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) może być także powodem nagłego zgonu sercowego, co obserwowano w 2 do 42% badanych sekcji zwłok. Etiologia Chociaż istnieje wiele potencjalnych czynników etiologicznych, w krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną ZMS są infekcje wirusowe. Tylko te wirusy, ze szczególnym powinowactwem do tkanki serca, zwane wirusami kardiotropowymi wywołują ZMS. Co ciekawe, spektrum wirusów izolowanych z tkanki serca zmieniło się w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Wirusy Coxsackie typu B były najbardziej rozpowszechnione w latach 90-tych XX wieku, podczas gdy obecnie parwowirus B19 jest najczęściej izolowany. Patogeneza Patogeneza wirusowego ZMS i następowej DCM nie jest w pełni poznana i różna w zależności od wirusa powodującego zapalenie. Wirusy Coxsackie wnikają przez przewód pokarmowy lub drogi oddechowe i pozostają w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, a następnie bezpośrednio atakują kardiomiocyty poprzez specyficzny receptor Coxsackie adenowirus (CAR). Inne wirusy, jak na przykład erytrowirus (parwowirus B19) lub ludzki wirus herpes typ 6 po długo-okresowym, bezobjawowym pobycie w szpiku kostnym, mogą infekować komórki śródbłonka i prowadzić do jego dysfunkcji. Opierając się na modelach zwierzęcych, progresja ostrego ZMS do DCM opiera się o trzy kolejne fazy: wirusowa (cytopatyczna) fazę – po wejściu wirusa do docelowych komórek John Paul II Hospital in Kraków Jagiellonian University, Institute of Cardiology 80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków; tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88 e-mail: [email protected] www.crcd.eu sercowych: kardiomiocyty (Coxsackie) lub komórki śródbłonka (parwowirus B19), poprzez bezpośrednie cytopatyczne uszkodzenie powodują "wyciek" różnych komórkowych białek i ekspozycję antygenów wewnątrzkomórkowych, takich jak miozyna sercowa. Replikacja wirusów prowadzi do nieodwracalnej martwicy komórek. (auto-)immunulogiczna faza – w wyniku poważnego uszkodzenia serca, system immunologiczny jest aktywowany. Pierwotna (wrodzona) odpowiedź immunologiczna jest inicjowana za pośrednictwem wysoce konserwatywnych receptorów toll-like (TLR), co prowadzi do aktywacji czynnika transkrypcji jądrowego kappa (NKF). Skutkuje to masowym wytwarzaniem cytokin prozapalnych, takich jak transformujący czynnik alfa jądrowy (TNFalfa) lub interleukiny (IL-1β), które przyciągają komórki immunologiczne, NK a później moncyty, makrofagi i neutrofile. Wszystkie te sygnały aktywują wtórną (nabytą) odpowiedź immunologiczną, która opiera się na limfocytach T i B. Pobudzone limfocyty T CD8+ niszczą bezpośrednio cząsteczki wirusa jak również zakażonych miocyty, podczas gdy komórki B masowo produkują specyficzne przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi wirusa. faza zdrowienia lub miopatii – u większości pacjentów odpowiedź zapalna jest skuteczna i wirus jest całkowicie usuwany. U niektórych pacjentów z prawdopodobnie predysponującymi czynnikami immunologicznymi, wirusy nie są usunięte i powodują przewlekłe zapalenie serca o niskiej intensywności. Z uwagi na nieodpowiednią kontrolę układu immunologicznego, mimiki cząsteczek wirusowych i białek endogennych powstają autoprzeciwciała przeciwko własnym antygenom sercowych, takim jak α-miozyny, receptory adrenergiczne β1 lub lamininy. Martwica i apoptoza tkanki serca pobudza proces włóknienia, co ostatecznie prowadzi do przebudowy i dysfunkcji skurczowej. Objawy kliniczne Większość infekcji wirusowych jest bezobjawowych lub skąpo-objawowych, a pacjenci często opisują, typowy wirusowe objawy prodromalne, takie jak gorączka, bóle mięśni, infekcje układu oddechowego lub objawy żołądkowo-jelitowe . ZMS może wystąpić w każdym wieku, ale młodzi ludzie są szczególnie podatni. Objawy sercowe są zmienne i obejmują m.in. duszność i/lub zmęczenie, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, który może wynikać z towarzyszącego zapalenia osierdzia lub skurczów tętnic wieńcowych. Często występują objawy ogólno-ustrojowe, takie jak gorączka ≥ 380C w poprzedzających 30 dniach czy inne niespecyficzne objawy (dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni, ogólne złe samopoczucie). Klasyfikacja kliniczno-patologiczna, na podstawie cech klinicznych i histologicznych , wyróżnia cztery rodzaje ZMS – piorunujące, ostre, przewlekłe aktywne i przewlekłe. Z wyjątkiem rzadkich przypadkach piorunującego ZMS, które mogą prowadzić do zgony, najważniejszym powikłaniem ZMS jest DCM i przewlekła niewydolność serca . Diagnoza Postępowanie diagnostyczne w ZMS jest kilku-etapowe i wymaga integracji objawów klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych danych, z których wszystkie mają raczej wspomagającej roli w stosunku do EMB, która jest ostatecznym badaniem i weryfikującym narzędziem diagnostycznym. Po wykluczeniu typowych ostrych zaburzeń, takich jak ostry zespół wieńcowy, zatorowość płucna lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, kliniczne podejrzenie ZMS powinny wzbudzić: ostry ból w klatce piersiowej, dekompensacja krążeniowo-oddechowa aż do wstrząsu kardiogennego, niewyjaśnione poważne zaburzenia rytmu serca czy omdlenia. Klinicznie podejrzewane ZMS powinno być zweryfikowane przez podstawowe metody diagnostyczne, takie electrokardiogram (EKG), badania laboratoryjne, John Paul II Hospital in Kraków Jagiellonian University, Institute of Cardiology 80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków; tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88 e-mail: [email protected] www.crcd.eu echokardiografię, a jeżeli jest to możliwe metodą rezonansu magnetycznego (MRI). ……………………………………….. Podpis autora** [** Złożenie podpisu wiąże się z wyrażeniem zgody na publikację artykułu na stronie internetowej www.crcd.eu] John Paul II Hospital in Kraków Jagiellonian University, Institute of Cardiology 80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków; tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88 e-mail: [email protected] www.crcd.eu