Zapalenie mięśnia serca - Centre for Rare Cardiovascular Diseases

Artykuł*
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
Tytuł: Zapalenie mięśnia serca – aktualizacja
RCD kod: III-6A.1
Autor: Paweł Rubiś1,2
Afiliacja:
1
Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Institute of Cardiology
2
Center for Rare Cardiovascular Diseases, John Paul II Hospital
Data: 12/12/2013
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
Wprowadzenie
Pomimo ogromnego postępu w wielu dziedzinach współczesnej kardiologii, zapalenie
mięśnia sercowego jest wciąż słabo poznaną chorobą. Niejasne kryteria diagnostyczne,
nieokreślone objawy kliniczne i rzadkie wykorzystanie biopsji endomiookardialnej (EMB)
utrudniają prawidłową diagnostykę i leczenie zapalenia mięśnia sercowego. Niedawne
badania dostarczyły nowych danych, porządkujących dotychczasowe postępowanie.
Definicja
Według najnowszej definicji, rekomendowanej Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne,
zapalenie mięśnia serca jest chorobą mięśnia sercowego rozpoznawaną na podstawie ścisle
określonych kryteriów histologicznych i immunohistochemicznych. Histologiczna ocena
opiera się o kryteria Dallas i wymaga obecności nacieków zapalnych w mięśniu serca,
związanych ze zwyrodnieniem i martwicą włókien mięśniowych o nie-niedokrwiennej
etiologii. Immunohistochemiczne kryteria są dokładnie określone i wymagają obecności
przynajmniej 14 leukocytów/mm2 z 4 monocytami/mm2 oraz przynajmniej 7 CD3+ Tlimfocytów/mm2 [ 1]. W związku z tym, w świetle obecnych kryteriów diagnostycznych,
zapalenie mięśnia sercowego nie może być zdiagnozowane bez biopsji i szczegółowej oceny
tkanki mięśnia sercowego .
Epidemiologia
Rzeczywista częstość występowania zapalenia mięśnia sercowego nie jest znana z powodu
utajonej infekcji w większości pacjentów, rzadkiego wykorzystania EMB lub niepełnej oceny
próbek serca (brak immunohistopatologii lub analizy molekularnej). Dane pośrednie
pokazują, że 46 % dzieci i 9-16 % dorosłych z niewyjaśnioną kardiomiopatią rozstrzeniową
(DCM) może mieć poprzedzające zapalenie mięśnia sercowego. Zapalenie mięśnia sercowego
(ZMS) może być także powodem nagłego zgonu sercowego, co obserwowano w 2 do 42%
badanych sekcji zwłok.
Etiologia
Chociaż istnieje wiele potencjalnych czynników etiologicznych, w krajach rozwiniętych
najczęstszą przyczyną ZMS są infekcje wirusowe. Tylko te wirusy, ze szczególnym
powinowactwem do tkanki serca, zwane wirusami kardiotropowymi wywołują ZMS. Co
ciekawe, spektrum wirusów izolowanych z tkanki serca zmieniło się w ciągu ostatnich
dziesięcioleci. Wirusy Coxsackie typu B były najbardziej rozpowszechnione w latach 90-tych
XX wieku, podczas gdy obecnie parwowirus B19 jest najczęściej izolowany.
Patogeneza
Patogeneza wirusowego ZMS i następowej DCM nie jest w pełni poznana i różna w
zależności od wirusa powodującego zapalenie. Wirusy Coxsackie wnikają przez przewód
pokarmowy lub drogi oddechowe i pozostają w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, a
następnie bezpośrednio atakują kardiomiocyty poprzez specyficzny receptor Coxsackie
adenowirus (CAR). Inne wirusy, jak na przykład erytrowirus (parwowirus B19) lub ludzki
wirus herpes typ 6 po długo-okresowym, bezobjawowym pobycie w szpiku kostnym, mogą
infekować komórki śródbłonka i prowadzić do jego dysfunkcji.
Opierając się na modelach zwierzęcych, progresja ostrego ZMS do DCM opiera się o trzy
kolejne fazy:
wirusowa (cytopatyczna) fazę – po wejściu wirusa do docelowych komórek
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
sercowych: kardiomiocyty (Coxsackie) lub komórki śródbłonka (parwowirus B19), poprzez
bezpośrednie cytopatyczne uszkodzenie powodują "wyciek" różnych komórkowych białek i
ekspozycję antygenów wewnątrzkomórkowych, takich jak miozyna sercowa. Replikacja
wirusów prowadzi do nieodwracalnej martwicy komórek.
(auto-)immunulogiczna faza – w wyniku poważnego uszkodzenia serca, system
immunologiczny jest aktywowany. Pierwotna (wrodzona) odpowiedź immunologiczna jest
inicjowana za pośrednictwem wysoce konserwatywnych receptorów toll-like (TLR), co
prowadzi do aktywacji czynnika transkrypcji jądrowego kappa (NKF). Skutkuje to masowym
wytwarzaniem cytokin prozapalnych, takich jak transformujący czynnik alfa jądrowy
(TNFalfa) lub interleukiny (IL-1β), które przyciągają komórki immunologiczne, NK a później
moncyty, makrofagi i neutrofile. Wszystkie te sygnały aktywują wtórną (nabytą) odpowiedź
immunologiczną, która opiera się na limfocytach T i B. Pobudzone limfocyty T CD8+ niszczą
bezpośrednio cząsteczki wirusa jak również zakażonych miocyty, podczas gdy komórki B
masowo produkują specyficzne przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi wirusa.
faza zdrowienia lub miopatii – u większości pacjentów odpowiedź zapalna jest
skuteczna i wirus jest całkowicie usuwany. U niektórych pacjentów z prawdopodobnie
predysponującymi czynnikami immunologicznymi, wirusy nie są usunięte i powodują
przewlekłe zapalenie serca o niskiej intensywności. Z uwagi na nieodpowiednią kontrolę
układu immunologicznego, mimiki cząsteczek wirusowych i białek endogennych powstają
autoprzeciwciała przeciwko własnym antygenom sercowych, takim jak α-miozyny, receptory
adrenergiczne β1 lub lamininy. Martwica i apoptoza tkanki serca pobudza proces włóknienia,
co ostatecznie prowadzi do przebudowy i dysfunkcji skurczowej.
Objawy kliniczne
Większość infekcji wirusowych jest bezobjawowych lub skąpo-objawowych, a pacjenci
często opisują, typowy wirusowe objawy prodromalne, takie jak gorączka, bóle mięśni,
infekcje układu oddechowego lub objawy żołądkowo-jelitowe . ZMS może wystąpić w
każdym wieku, ale młodzi ludzie są szczególnie podatni. Objawy sercowe są zmienne i
obejmują m.in. duszność i/lub zmęczenie, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, który
może wynikać z towarzyszącego zapalenia osierdzia lub skurczów tętnic wieńcowych. Często
występują objawy ogólno-ustrojowe, takie jak gorączka ≥ 380C w poprzedzających 30 dniach
czy inne niespecyficzne objawy (dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni, ogólne złe
samopoczucie). Klasyfikacja kliniczno-patologiczna, na podstawie cech klinicznych i
histologicznych , wyróżnia cztery rodzaje ZMS – piorunujące, ostre, przewlekłe aktywne i
przewlekłe. Z wyjątkiem rzadkich przypadkach piorunującego ZMS, które mogą prowadzić
do zgony, najważniejszym powikłaniem ZMS jest DCM i przewlekła niewydolność serca .
Diagnoza
Postępowanie diagnostyczne w ZMS jest kilku-etapowe i wymaga integracji objawów
klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych danych, z których wszystkie mają raczej
wspomagającej roli w stosunku do EMB, która jest ostatecznym badaniem i weryfikującym
narzędziem diagnostycznym. Po wykluczeniu typowych ostrych zaburzeń, takich jak ostry
zespół wieńcowy, zatorowość płucna lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca,
kliniczne podejrzenie ZMS powinny wzbudzić: ostry ból w klatce piersiowej, dekompensacja
krążeniowo-oddechowa aż do wstrząsu kardiogennego, niewyjaśnione poważne zaburzenia
rytmu serca czy omdlenia. Klinicznie podejrzewane ZMS powinno być zweryfikowane przez
podstawowe metody diagnostyczne, takie electrokardiogram (EKG), badania laboratoryjne,
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
echokardiografię, a jeżeli jest to możliwe metodą rezonansu magnetycznego (MRI).
………………………………………..
Podpis autora**
[** Złożenie podpisu wiąże się z wyrażeniem zgody na publikację artykułu na stronie internetowej
www.crcd.eu]
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu