POSTĘPOWANIE W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA W

STANY NAGŁEGO
ZAGROŻENIA
ŻYCIA U CHORYCH NA
NOWOTWORY
Monika Paluszewska
Katedra i Klinika Hematologii,
Onkologii i Chorób Wewnętrznych
Akademii Medycznej
STANY NAGŁE U CHORYCH NA NOWOTWORY
 metaboliczne
 neurologiczne
 kardiologiczne
 pulmonologiczne
 gastroenterologiczne
 urologiczne
 zaburzenia
hemostazy
 złamania patologiczne kości
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY

Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS – acute
tumor lysis syndrome)
gwałtownie rozwijające się zaburzenia metaboliczne
występujące u chorych na nowotwory samoistnie lub w
wyniku leczenia cytostatycznego lub napromieniania
 liza komórek nowotworowych prowadzi do uwalniania
metabolitów wewnątrzkomórkowych (kwasu moczowego i
jonów wewnątrz komórkowych) w stopniu
przekraczającym zdolności wydalnicze nerek
 zależy od czynników związanych z nowotworem,
związanych z chorym (upośledzona czynność nerek), z
leczeniem

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY

Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)
rozpad komórek nowotworowych powoduje uwolnienie
dużych ilości kwasów nukleinowych, potasu i fosforanów
 kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn) metabolizowane
są przez oksydazę ksantynową do hipoksantyny,
ksantyny, a następnie kwasu moczowego (→ wytrąca się
w cewkach nerkowych)
 objawy - hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia
(wytrącanie w postaci fosforanu wapnia w tkankach, gł. w
nerkach), hipokalcemia, azotemia, ostra niewydolność
nerek

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY

Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)
czynniki ryzyka - duża masa nowotworu, WBC > 50
G/l, wysoka aktywność LDH, nowotwór o wysokiej
frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości,
podwyższone stężenie kwasu moczowego,
upośledzona funkcja nerek, odwodnienie
 najczęściej - chłoniaki złośliwe (np. Burkitta,
limfoblastyczne, DLBCL), ostre białaczki, guzy lite rak piersi, jajnika
 leki - cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia,
napromienianie, leki nefrotoksyczne
(aminoglikozydy, niesterydowe leki przeciwzapalne),
diuretyki oszczędzające potas

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY

Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)
objawy znaczącego klinicznie ATLS - stężenie potasu
> 6mmol/l, stężenie wapnia < 6mg/dl, stężenie
kreatyniny >2,4 mg/dl, zwiększenie stężenia kwasu
moczowego, mocznika, fosforanów o 25% wartości
wyjściowych, zaburzenia rytmu serca
 może towarzyszyć zespół wykrzepiania
śródnaczyniowego (DIC)
 objawy kliniczne – zaburzenia świadomości, senność,
osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia rytmu serca,
spadek ciśnienia tętniczego

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Zapobieganie
guza





zespołowi ostrego rozpadu
nawodnienie 24-48 h przed i w czasie chtp. 4-5 l/dzień +
ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d)
alkalizacja moczu: 50-100 mEq NaHCO3 /1000 ml płynów
(aby pH moczu utrzymać między 7 a-7,5
allopurinol wyjściowo 600-900 mg/dzień
codzienna kontrola wagi i bilansu płynów
monitorowanie badań 1-2/dobę - kw. moczowy, Na, K, Ca,
Mg, fosforany, kreatynina, LDH, glukoza, układ
krzepnięcia, morfologia
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Leczenie









zespołu ostrego rozpadu guza
stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów) →
OIOM
nawodnienie 5/d i diureza (150-200 ml moczu w ciągu
godziny)
alkalizacja moczu
unikać leków nefrotoksycznych
allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek)
rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min. 1x
dziennie 1-7 dni
leczenie hiperkaliemii
dializoterapia
monitorowanie badań 2-3x/d
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Hiperkalcemia




najczęstsze powikłanie metaboliczne
u ok. 20% chorych na nowotwory
patogeneza - wytwarzanie przez komórki nowotworowe
białka związanego z parathormonem (PTHrp) →
reabsorbcja wapnia z kości i w kanalikach nerkowych,
zwiększenie jelitowego wychwytu wapnia, cytokiny (IL1, IL-6,TNF) → aktywacja osteoklastów
najczęściej: szpiczak mnogi, rak piersi,
niedrobnokomórkowy rak płuca, rzadziej
drobnokomórkowy rak płuca, rak prostaty, nerki
OSTRE ZABURZENIA
METABOLICZNE U CHORYCH NA
NOWOTWORY
 Hiperkalcemia
objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność, zaburzenia
psychiczne, śpiączka
 objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie, nadmierne
pragnienie
 objawy ze strony przewodu pokarmowego - nudności,
wymioty, niedrożność porażenna, objawy zapalenia
trzustki
 objawy ze strony układu krążenia - bradykardia,
zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG

OSTRE ZABURZENIA
METABOLICZNE U CHORYCH NA
NOWOTWORY
 Leczenie




hiperkalcemii
zapobieganie unieruchomieniu
zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np.
tiazydy)
zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE)
zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np.
preparaty wielowitaminowe)
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Leczenie




nawodnienie (0,9% NaCl, aby utrzymać diurezę 150-200 ml/godz),
wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej i kwasowozasadowej
stosowanie furosemidu (ostrożne!)
glikokorykosterdy (hydrokortyzon 250 mg doż. co 6-8 godz,
prednizon 20-100 mg/d)
bifosfoniany





hiperkalcemii
klodronian 300mg/d we wlewie 2 godz. przez 2-5 dni
pamidronian 30-90 mg we wlewie 2 godz., ew. powtórzyć po 7 dniach
zoledronian 4 mg we wlewie 15 min., ew. powtórzyć po 7 dniach
kalcytonina (niewydolność nerek) 1 j.m./kg /godz doż. lub 100 j.m.
2-4x/d podskórnie lub domięśniowo
hemodializa
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Hipoglikemia


wyspiaki wydzielające insulinę (u 80% chorych
występuje hipoglikemia)
inne nowotwory: mięsaki, międzybłoniak opłucnej,
pierwotny rak wątroby (u 20% chorych)
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Niewydolność



kory nadnerczy
najczęściej pochodzenia jatrogennego: długotrwała
sterydoterapia
inne przyczyny: martwica pokrwotoczna w
przebiegu posocznicy, amyloidoza, pierwotny rak
kory nadnerczy, przerzuty do nadnerczy – rzadko
objawy niecharakterystyczne przypominające
objawy samego nowotworu: osłabienie, chudnięcie,
hipotonia, gorączka, hiperpigmentacja skóry
OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE
U CHORYCH NA NOWOTWORY
 Niewydolność
kory nadnerczy
objawy biochemiczne - hiponatremia,
hiperkalcemia, kwasica metaboliczna
 rozpoznanie: stężenie kortyzolu, test stymulacji
ACTH, CT lub MRI
 leczenie – suplementacja (kortykosterydy,
mineralokortykosterdy), w przełomie
nadnerczowym hydrokortyzon 6x100 mg +
nawodnienie 0,9% NaCl

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U
CHORYCH NA NOWOTWORY
 zespół
ucisku rdzenia kręgowego
 wzrost ciśnienia śródczaszkowego
 stan drgawkowy
 krwotok mózgowy
OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U
CHORYCH NA NOWOTWORY
 Zespół
ucisku rdzenia kręgowego
u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny lub
przerzutowy)
 najczęściej zlokalizowane w odcinku piersiowym
kręgosłupa, rzadziej w lędźwiowym i szyjnym,
mogą być ogniska mnogie
 mechanizm – bezpośrednie mechaniczne
uszkodzenie rdzenia, złamania kompresyjne
kręgów, niedokrwienie
 najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi, szpiczak
mnogi

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U
CHORYCH NA NOWOTWORY
 Zespół


ucisku rdzenia kręgowego
objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa
miejscowy lub/i korzonkowy , nasila się
podczas wysiłku, kaszlu i w pozycji leżącej,
zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji
zwieraczy, niedowłady
rozpoznanie – rtg kości kręgosłupa, MRI
(badanie z wyboru), CT, mielografia, ew.
biopsja guza
OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U
CHORYCH NA NOWOTWORY
 Zespół
ucisku rdzenia kręgowego leczenie

bez objawów neurologicznych
kontrola bólu
 nie ma konieczności podawania kortykosterydów
 radioterapia do dawki 3000-3500 cGy
 chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych


z objawami neurologicznymi
hospitalizacja
 leczenie przeciwbólowe
 podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka
 leczenie operacyjne

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U
CHORYCH NA NOWOTWORY
 Wzrost
ciśnienia środczaszkowego
przyczyny - pierwotne i wtórne nowotwory,
krwawienie śródczaszkowe, zakrzepica żylna,
zapalenie opon mózgowych, ropień
 przerzuty - u 10-30% chorych na nowotwory,
najczęściej rak płuca, piersi, czerniak
 objawy - bóle głowy, zaburzenia świadomości,
nudności, wymioty, objawy oponowe , obrzęk
tarczy n. II, nierówność źrenic, ogniskowe
objawy neurologiczne

OSTRE STANY
NEUROLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Wzrost
ciśnienia śródczaszkowego
rozpoznanie - badania CT, MRI
 leczenie objawowe - podanie mannitolu,
deksametazonu
 leczenie przyczynowe w przypadku przerzutów
zależnie od rodzaju nowotworu – operacyjne,
napromienianie, chemioterapia
 leczenie wspomagające - KKP, antybiotykoterapia,
przeciwzakrzepowe

OSTRE STANY
NEUROLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Stan

drgawkowy
przyczyny - najczęściej przerzuty, jako
powikłanie radioterapii i chemioterapii
(cytostatyki - MTX, ARA-C, ifosfamid,
cisplatyna)
 Krwotok
mózgowy
przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne
zaburzenia krzepnięcia (DIC), leukostaza,
 najczęściej - czerniak, nowotwory zarodkowe,
rak nerki, ostre białaczki

OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Nowotworowy
wysięk osierdziowy
i tamponada serca



występowanie – najczęściej w zaawansowanym raku płuca,
piersi oraz w u chorych na białaczki, chłoniaki
nieziarnicze, czerniaka, rzadziej po chemioterapii (np.
AraC), radioterapii
objawy zależą od nasilenia wysięku – często bezobjawowy,
duszność, ból w klp, kołatanie serca, osłabienie, zmęczenie
w badaniu przedmiotowym – tachykardia, ściszenie tonów
serca, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, obrzęki
obwodowe, w tamponadzie – tętno paradoksalne (obniżenie
ciśnienia skurczowe w czasie wdechu o ponad 10 mm Hg),
spadek RR
OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Nowotworowy
wysięk osierdziowy
i tamponada serca
rozpoznanie - USG, rtg klp, ekg, CT klp, nakłucie
osierdzia + badanie płynu biochemiczne,
bakteriologiczne, cytologiczne
 leczenie zależy od nasilenia objawów
hemodynamicznych – leczenie cytostatyczne (n.
chemiowrażliwych – białaczki, chłoniaki, rak piersi, rak
płuca), w wybranych przypadkach radioterapia, u
chorych z tamponadą – nakłucie osierdzia, leczenie
operacyjne (ew. podanie leków obliterujących)
 ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie
kortykosterydów, NLPZ

OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Ostre niedokrwienie mięśnia serca
 występowanie - fluorouracyl (wlewy ciągłe, z cisplatyną),
napromienianie klp
 objawy kliniczne (mogą wystąpić zanurzenia rytmu,
zatrzymanie krążenia) + ekg
 koronarografia – bez zmian miażdżycowych zwykle skurcz
tętnicy wieńcowej
 leczenie – odstawienie cytostatyku, podanie nitratów i
blokerów kanału wapniowego
 Zaburzenia rytmu serca
 przyczyny -naciekanie serca, leki cytostatyczne
(antracykliny)
 leczenie – leki antyarytmiczne
OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Kardiomiopatia
i zastoinowa
niewydolność krążenia




przyczyny – antracykliny, mitoksantron, cyklofosfamid,
ifosfamid, pakitaksel, IL-2, interferon α
ostra i przewlekła zwykle kumulacyjna, zależna od dawki
leku (u 7-15% chorych po przekroczeniu dawki 450500mg/m2)
mechanizm - tworzenie wewnątrz komórek wolnych rodników
(doksorubicyna)
czynniki ryzyka - całkowita dawka kumulacyjna, wiek (> 65 rż
i < 4 rż), wcześniejsza lub jednoczesna radioterapia
śródpiersia, wcześniejsze leczenie antracyklinami, choroby
serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca
OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Kardiomiopatia
i zastoinowa
niewydolność krążenia




objawy - różnego stopnia objawy niewydolności krążenia
rozpoznanie i monitorowanie leczenia – usg z oceną frakcji
wyrzutowej (EF), biopsja z oceną histologiczną
zapobieganie - przestrzeganie dawki do 550 mg/m2 (450
mg/m2) doksorubicyny, przerwanie leczenie po wystąpieniu
zmian w badaniach dodatkowych, ograniczenie stosowania
po 70 rż i przy chorobach współistniejących, podawanie
dekstrazoksanu
leczenie – nie ma leczenia które może cofnąć kardiomiopatię
poantracyklinową, leczenie niewydolności krążenia,
przeszczep serca
OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Zespół



żyły głównej górnej
zespół objawów spowodowanych utrudnieniem
przepływu krwi przez żyłę główną górną do
prawego przedsionka
przyczyny – ucisk, naciekanie, zakrzepica, w ok.
85-95% przyczyną jest nowotwór
najczęściej - rak płuca (52-81%), chłoniaki (220%), przerzuty do węzłów śródpiersia (8-10%)
OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Zespół



żyły głównej górnej
objawy ostre lub podostre zależnie od przyczyny,
szybkości narastania, umiejscowienia
niedrożności, występowania zakrzepicy i
sprawności krążenia obocznego
objawy - obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel,
zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy,
bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka, stridor
przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn górnych,
poszerzenie żył powierzchownych, sinica,
przekrwienie spojówek, tarcza zastoinowa,
senność
OSTRE STANY
KARDIOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Zespół


żyły głównej górnej
badania diagnostyczne - rtg klp (masa guzowata
w górnym śródpiersiu lub poszerzenie śródpiersia
(u 10-40% w prawej wnęce, u 25% płyn w
opłucnej), CT klp, MRI, badanie cytologiczne
plwociny, bronchoskopia, mediastinoskopia,
torakotomia, ocena histologiczna pobranych
wycinków
leczenie – radioterapia (skuteczna u 70-90%
chorych), chemioterapia, leczenie
przeciwkrzepliwe?, leczenie operacyjne (stenty,
by-passy), leczenie wspomagające
(kortykosterydy, diuretyki, tlen, tracheotomia,
OSTRE STANY
PULMONOLOGICZNE U CHORYCH
NA NOWOTWORY
 Niedrożność
dróg oddechowych
 Stany nagłe w przebiegu chorób
miąższu płuc

pierwotne lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc,
zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc, zapalenie
płuc po chtp. (bleomycyna), nowotworowe zapalenie
naczyń chłonnych
 Zmiany

w obrębie opłucnej
guz opłucnej, wysięk w opłucnej
UROLOGICZNE STANY
NAGŁE U CHORYCH NA
NOWOTWORY
 Niewydolność



nerek
przednerkowa - (hipowolemia, spadek objętości
minutowej, układowe rozszerzenie naczyń,
skurcz naczyń nerkowych ← hiperkalcemia,
zespół nadlepkości)
nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie
spowodowane radioterapią, toksyczność
chemioterapii (ostra martwica cewek),
uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk
naczyń nerkowych przez guz lub przerzut
pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez
węzły, zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej
UROLOGICZNE STANY
NAGŁE U CHORYCH NA
NOWOTWORY
 Niewydolność
nerek
cisplatyna → martwica bliższych cewek,
zapobieganie - nawodnienie z manitolem,
dawki na podstawie klirensu kreatyniny,
unikanie leków nefrotoksycznych
 karboplatyna → uszkodzenie cewek,
zapobieganie - dawki na podstawie klirensu
kreatyniny, unikanie leków
nefrotoksycznych
 metotreksat → martwica cewek krętych,
zapobieganie - nawodnienie + alkalizacja
(pH moczu ≥ 7), folinian wapnia

UROLOGICZNE STANY
NAGŁE U CHORYCH NA
NOWOTWORY
 Krwawienie
z pęcherza moczowego
przyczyny - nowotwory dróg moczowych, zakażenie
(wirusy), zapalenie popromienne lub polekowe
(cyklofosfamid, ifosfamid w dużychdawkach),
zaburzenia hemostazy
 zapobieganie – zredukowanie dawek cytostatyków
lub zmiana leku, nawodnienie z forsowaną diurezą,
mesna (uromitexan) - mesna reaguje z akroleiną
tworząc nieaktywne połączenie (sposób podawania
zależy od dawki cytostatyku i schematu leczenia),
cewnik, alkalizacja moczu

UROLOGICZNE STANY
NAGŁE U CHORYCH NA
NOWOTWORY
 Postępowanie
w krwawieniu z
pęcherza moczowego:

forsowana diureza

stałe płukanie pęcherza roztworem NaCl przez cewnik

przetoczenie KKP u chorych z małopłytkowością

leczenie przeciwwirusowe w razie dodatnich testów

leki zwiotczające mięśnie gładkie

płukanie pęcherza - azotanem srebra, formaliną (w
znieczuleniu ogólnym), analogami prostaglandyny
F2alfa

cystoskopia, ewakuacja skrzepu i ewent. diatermia

cystektomia
ZŁAMANIA PATOGICZNE W
PRZEBIEGU PRZERZUTÓW DO KOŚCI
 występują
u ok. 20% chorych na nowotwory,
gł. na raka piersi, szpiczaka
 najczęściej - kręgosłup, miednica, żebra
 objawy - nagły ból, objawy ubytkowe
 leczenie - zaopatrzenie ortopedyczne
(zabiegi stabilizujące, gwoździowanie,
rekonstrukcja kostna), radioterapia,
chemioterapia, hormonoterapia, leczenie
wspomagające - bifosfoniany
ZABURZENIA HEMOSTAZY U
CHORYCH NA NOWOTWORY
w chorobach rozrostowych układu
krwiotwórczego - gł. krwawienia, w guzach litych
- gł. powikłania zakrzepowo-zatorowe
 Powikłania krwotoczne








Małopłytkowość
Zaburzenia funkcji płytek krwi
DIC
Pierwotna aktywacja fibrynolizy
Naciekanie wątroby przez nowotwór
Nabyty zespół von Willebranda
Jatrogenne powikłania krwotoczne
ZAKRZEPICA U CHORYCH NA NOWOTWORY
najczęstsze powikłanie i druga przyczyna zgonów
w tej grupie
 u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy
zakrzepicy, w badaniach autopsyjnych nawet u
90% chorych z ch. nowotworową zakrzepica, a u
ok. 50% zatorowość płucna
 najczęściej w przebiegu nowotworów trzustki
(30%), płuca (30%), żołądka (15%), jelita grubego
(3-16%), jajnika (7%), macicy (7%), prostaty (2-7%)

ZAKRZEPICA U CHORYCH NA NOWOTWORY
Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych
 Zatorowość płucna
 Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych
 Wędrujące zapalenie żył powierzchownych
 Zespół Budd-Chiari
 Mikroangiopatia zakrzepowa - przyczyną jest
agregacja płytek z powodu braku
metaloproteinazy osoczowej rozkładającej
wielkocząsteczkowe multimery cz. von
Willebranda

ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA
ŚRÓDNACZYNIOWEGO
występuje u 10-75% chorych na nowotwory
 najczęściej w przebiegu - ostrych białaczek
(promielocytarna, mielomonocytowa,
limfoblastyczna), chłoniaków
immunoblastycznych, czerniaka, raka jajnika,
drobnokomórkowego raka płuca, raka piersi,
żołądka
