Slajd 1

2015-06-08
NOWOTWORY
• Występują u ludzi i zwierząt i znane są od
niepamiętnych czasów; pierwsze opisy pismem
klinowym na tabliczkach z Babilonu
NOWOTWORY
NABŁONKOWE
BARBARA GÓRNICKA
KATEDRA I ZAKŁAD PATOMORFOLOGII WUM
NOWOTWÓR - DEFINICJA
• Nieprawidłowa tkanka, która rozrasta się w
nadmiarze i w sposób nieskoordynowany z
tkankami prawidłowymi, przy czym nadmierna
proliferacja utrzymuje się pomimo wyeliminowania
czynnika, który ją wywołał (Willis)
• Proliferacja ta jest bezcelowa dla organizmu i dla
niego szkodliwa (towarzyszą jej zaburzenia
różnicowania)
• Może powstać z każdej tkanki, które zachowała zdolność do
rozmnażania się
• Nowotwór do pewnego stopnia rośnie autonomicznie,
chociaż jego wzrost jest uzależniony od dopływu krwi
gospodarza i niekiedy od stymulacji hormonalnej
KIERUNEK RÓŻNICOWANIA
• Komórka może różnicować się w kierunku:
*Komórki nabłonkowej (lub ściślej nabłonka
płaskiego, gruczołowego, przejściowego itp.)
*Komórki mezenchymalnej (mięśni gładkich,
tkanki tłuszczowej)
Nowotwory zróżnicowane – mikroskop świetlny
Nowotwory nisko zróżnicowane – mikroskop elektronowy,
metody histochemiczne, immunohistochemiczne, biologia
molekularna
• Hipokrates: opis raka sutka i podział na łagodne i
złośliwe; dla tych ostatnich wprowadził nazwę
karkinos, czyli rak
• Virchow: wprowadził zasady współczesnej
diagnostyki histologicznej nowotworów, wyodrębnił
je z grupy guzów i wprowadził nazwę onkologia
CECHY HISTOLOGICZNE NOWOTWORÓW
RÓŻNICOWANIE (KIERUNEK RÓŻNICOWANIA)
Kierunek różnicowania: genom każdej
komórki określa kierunek różnicowania na
poziomie DNA, RNA i białek, co ma
odbicie w fenotypie komórki
W większości przypadków kierunek różnicowania
odzwierciedla tkankę, z której nowotwór się
wywodzi. Jednak w trakcie rozwoju guza mogą
pojawić się klony, które uzyskały mutacje
pozwalające na ujawnienie się innego fenotypu
Tkanka nabłonkowa
• Tkanka, której komórki stanowią główną masę, a ilość substancji
międzykomórkowej między nimi jest minimalna (w przeciwieństwie
do tkanki łącznej).
• Komórki ściśle przylegają do leżącej poniżej błony podstawnej lub
otaczającej substancji pozakomórkowej.
• Jest nie unaczyniona
• Może różnicować się z wszystkich listków zarodkowych: ektodermy
(naskórek), endodermy (nabłonek przewodu pokarmowego) i
mezodermy (kora nadnercza, nabłonek jajnika)
1
2015-06-08
Podział nabłonków ze względu na funkcję
• pokrywający (okrywający i wyściełający) - wyścieła skórę i narządy,
np. przewód pokarmowy, wnętrze nosa
• ruchowy - polega na przesuwaniu za pomocą rzęsek
niepotrzebnych drobin, które dostają się do wnętrza organizmu ze
środowiska zewnętrznego, na przykład z tchawicy
• wydzielniczy - współtworzy gruczoły wydzielnicze, występuje w
gruczołach wydzielniczych, wytwarzających hormony, potowych,
łojowych, śluzówce jelita, śluzówce jamy gębowej
• transportujący - transportuje różne cząsteczki chemiczne przez
warstwę nabłonkową, na przykład jelit, kanalików nerkowych
• rozrodczy - powstają z niego gamety, występuje w jajnikach i
wyścieła kanaliki nasienne jąder
NOWOTWORY ŁAGODNE
NAZEWNICTWO
Podział nabłonka ze względu na
kształt i liczbę warstw
Kształt
• Płaski
• Sześcienny (drogi wyprowadzające gruczołów)
• Walcowaty (gruczołowy)
• Wielorzędowy
Liczbę warstw
• nabłonek wielowarstwowy, charakterystyczny, jako nabłonek
okrywający, w którym komórki ułożone są w kilku warstwach
• nabłonek wielowarstwowy przejściowy (typowy dla dróg moczowych)
• nabłonek jednowarstwowy, złożony z pojedynczej warstwy komórek.
Nowotwory łagodne wywodzące się z
nabłonka wielowarstwowego płaskiego
Nazwę nowotworu łagodnego tworzy się
przez dodanie końcówki –oma/-ak do
nazwy komórki lub tkanki, z której się
wywodzi.
Brodawczak płaskonabłonkowy
Papilloma planoepitheliale
• Nabłonkowe: gruczolak (adenoma),
brodawczak (papilloma),
torbielakogruczolak (cystadenoma)
• Nienabłonkowe: włókniak (fibroma),
naczyniak (haemangioma), tłuszczak
(lipoma), mięśniak (myoma)
Brodawczak płaskonabłonkowy odwrócony
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
NAZEWNICTWO
Nazwy łacińskie nowotworów złośliwych mają
także końcówkę –oma
2 podstawowe grupy:
• Rak (Carcinoma)
• Mięsak (Sarcoma)
Poza tym
• Chłoniak
• Czerniak
• Międzybłoniak
2
2015-06-08
RAK
CARCINOMA
Złośliwy nowotwór wywodzący się z tkanki nabłonkowej (lub
różnicujący się w tym kierunku)
Nieswoiste narządowo
• Planoepitheliale
• Adenocarcinoma
• Transitional cell carcinoma
Swoiste narządowo
• Hepatocellulare
• Adrenocortical cell carcinoma
ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE
• Definicja: stwierdzana histopatologicznie zmiana
morfologiczna, która niesie ze sobą zwiększone
ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego
Przykłady
• dysplazja w obrębie nabłonka
• hyperplasia atypica w sutku
• hyperplasia adenomatosa atypica endometrii
Niekiedy w nazwie używa się dodatkowych określeń
oznaczających pewne cechy histologiczne lub czynnościowe
guza (ca gelatinosum, ca papillare, ca scirrhosum, ca
medullare, comedo ca)
DYSPLAZJA
NEOPLAZJA WEWNĄTRZNABŁONKOWA
WEWNĄTRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE
PRAWIDŁOWY NABŁONEK
WIELOWARSTWOWY PŁASKI
• Dysplazja jest to zaburzenie stopnia różnicowania
(dojrzewania) połączone z zaburzeniami
architektury nabłonka
• Dotyczy nabłonka i może obejmować różne jego
fragmenty – małego, (średniego), dużego stopnia
• Dysplazja dużego stopnia – rak przedinwazyjny ca
in situ
LG IN
HG IN
3
2015-06-08
RAK PRZEDINWAZYJNY (CA IN SITU)
CIS
• Rozrost atypowych komórek ograniczony do
nabłonka (bez przekraczania błony
podstawnej). Architektura nabłonka jest
całkowicie zniszczona
• Ponieważ w nabłonku nie ma naczyń
limfatycznych ani krwionośnych, rak
przedinwazyjny nie daje przerzutów
• Usunięcie – 100% wyleczenia
Dysplazja
Squamous Intraepithelial Neoplasia SIN
Squamous Intraepithelial Lesion SIL
• Zmiany w nabłonku związane z większym ryzykiem wystąpienia raka
• Zaburzenia dojrzewania nabłonka
• LG SIN, SIN 1, SIN 2
• HG SIN, SIN 3, CIS
Rak płaskonabłonkowy SCC
Rak płaskonabłonkowy
• Złośliwy nowotwór wywodzący się z nabłonka pokrywnego błon
śluzowych
• Kryterium rozpoznania: naciekanie poniżej błony podstawnej
nabłonka
RAK PŁASKONABŁONKOWY
CARCINOMA PLANOEPITHELIALE
• Histopatologicznie
podobny we wszystkich
lokalizacjach
• Zbudowany z litych
ognisk dużych komórek
z kwasochłonną
cytoplazmą, okrągłym
lub owalnym jądrem
zawierającym z reguły
jedno lub więcej jąderek
4
2015-06-08
Trudności diagnostyczne
Mostki międzykomórkowe
Cecha typowa dla raka płaskonabłonkowego
Niedodiagnozowanie raka
Wynik fałszywie ujemny
• Materiał pobrany
powierzchownie
• Brak podścieliska
• Brak możliwości oceny
naciekania
• Można rozpoznać HG
SIN?, CIS?, raka
inwazyjnego?
Powierzchownie pobrane pasma nabłonka wielowarstwowego płaskiego z
cechami co najmniej HG SIN. Nie można wypowiedzieć się co do ewentualnego
naciekania
Trudności diagnostyczne
Przediagnozowanie raka
Adenoma łagodny nowotwór nabłonkowy, który albo tworzy struktury
gruczołowe lub wywodzi się z gruczołów (niekoniecznie
odzwierciedlając ich struktury).
Rozwija się w:
- narządach wydzielania wewnętrznego (tarczyca, przytarczyce)
- gruczołach wydzielania zewnętrznego (ślinianki, część
zewnątrzwydzielnicza trzustki)
Wobec braku możliwości oceny naciekania atypowy nabłonek związany ze zmianami po
radioterapii może być rozpoznany jako SCC
Gruczolaki
• Powstają jako rezultat rozrostu nabłonka z cechami
dysplazji (wewnątrznabłonkowej neoplazji)
• Z definicji LG (low grade), HG (high grade)
• Mogą prowadzić do rozwoju raka inwazyjnego
-
Przewód pokarmowy
Inne
Dysplazja w nabłonku gruczołowym
•
•
•
•
•
•
•
Komórki atypowe
Wrażenie natłoku
Hiperchromazja jąder
Atypia jądrowa
Pseudostratyfikacja
Zasadochłonna cytoplazma
Figury podziału
5
2015-06-08
Aberrant crypt focus
WEWNĄTRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE
(DYSPLAZJA) W NABŁONKU GRUCZOŁOWYM
HG intraepithelial neoplasia
Zmiany prekursorowe
• Aberrant cryt foci
• Adenomas (villous, >4cm, HG)
RAK GRUCZOŁOWY-ADENOCARCINOMA
6
2015-06-08
RAK GRUCZOŁOWY
ADENOCARCINOMA
•
•
•
•
Śluzowokomórkowy - signet ring
Śluzowy – mucinous (carcinoma gelatinosum)
Lity - carcinoma solidum
Twardy
Carcinoma papillare
Comedo carcinoma
Serous cystadenoma/cystadenocarcinoma
Carcinoma medullare
Carcinoma lobulare
Scirrhous carcinoma
Serous cystadenoma
Cystadenocarcinoma
7
2015-06-08
CECHY HISTOLOGICZNE NOWOTWORÓW
STOPNIEŃ RÓŻNICOWANIA (DOJRZAŁOŚĆ)
KIERUNEK RÓŻNICOWANIA
• Komórka może różnicować się w kierunku:
*Komórki nabłonkowej (lub ściślej nabłonka
płaskiego, gruczołowego, przejściowego itp.)
*Komórki mezenchymalnej (mięśni gładkich,
tkanki tłuszczowej)
• Stopień zróżnicowania (stopień dojrzałości)
określa stopień podobieństwa do tkanki
macierzystej (oznaczany na poziomie
mikroskopu świetlnego) – wysoko-, średnio-,
nisko-
Nowotwory zróżnicowane – mikroskop świetlny
Nowotwory nisko zróżnicowane – mikroskop elektronowy,
metody histochemiczne, immunohistochemiczne, biologia
molekularna
• Nowotwory łagodne są wysoko dojrzałe (dobrze
zróżnicowane)
• Nowotwory złośliwe z reguły są nisko
zróżnicowane (ale bywają także wysoko)
• Brak zróżnicowania - anaplazja
ANAPLAZJA
• Nowotwór anaplastyczny to taki, który jest tak nisko
zróżnicowany, że nie można określić jego kierunku
różnicowania w badaniu w mikroskopie świetlnym
• Kierunek różnicowania możemy czasem określić
metodami histochemicznymi (produkcja śluzu), lub
immunohistochemicznymi (CK, LCA)
ATYPIA CYTOLOGICZNA
CYTOLOGICZNE I HISTOLOGICZNE
CECHY ZŁOŚLIWOŚCI
Atypia komórkowa nie zawsze odnosi się
do nowotworu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zwiększenie stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego
Polimorfizm
Hiperchromazja jąder
Heterochromazja jąder
Nieregularny obrys i barwliwość jąder
Nieregularnie pogrubiała błona jądrowa
Ogromne jąderka
Patologiczne mitozy
Anarchia architektoniczna
Naciekanie nowotworowe podścieliska
NOWOTWÓR ANAPLASTYCZNY
8
2015-06-08
STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI HISTOLOGICZNEJ
GRADING G
• Stopień złośliwości histologicznej określa stopień
zróżnicowania nowotworu, jego zdolność do
tworzenia określonych struktur i liczbę mitoz
• Po raz pierwszy wprowadzony przez Brodersa w
1926r: skala czterostopniowa (I-0-25%, II-25-50%,
III-50-75%, IV->75% komórek niezróżnicowanych)
• Obecnie podział 3 lub 4-ro stopniowy, gdzie GI –
najmniej złośliwy histologicznie, a GIII –
najbardziej złośliwy
Grading nie zawsze koreluje z biologicznym
charakterem guza
DIAGNOSTYKA
HISTOPATOLOGICZNA
Ma fundamentalne znaczenie w klinicznej
medycynie
• W odniesieniu do nowotworów odpowiada na
pytania:
*Czy badania zmiana jest nowotworem?
*Czy jest to nowotwór złośliwy, czy łagodny?
*Czy jest to neoplasia śródnabłonkowa, czy postać inwazyjna?
*Czy jest to rak wczesny czy zaawansowany?
*Jaki jest typ histologiczny nowotworu?
*Jaki jest stopień histologicznej złośliwości guza – G?
*Jaki jest stopień zaawansowania klinicznego – S?
USTALENIE TYPU HISTOLOGICZNEGO NOWOTWORU
TECHNIKI SPECJALNE
• Barwienia chemiczne (histochemiczne)
OCENA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO
NOWOTWORU - STAGING
System TNM
• T – tumor. Tis (ca in situ) od T1 do T4. W zależności od
wielkości guza lub głębokości naciekania struktur
tkankowych
• N – nodes. Ocena zajęcia węzłów chłonnych. Liczby
dodawane do N określają zazwyczaj liczbę zajętych
regionalnych węzłów chłonnych
• M – metastases. M0 określa brak przerzutów odległych, a
M1 ich obecność
Kombinacja tych 3 cech określa stopień zaawansowania
klinicznego – staging w skali I-IV
Istnieją inne klasyfikacje do poszczególnych nowotworów
np. Clarka
Podstawowe elementy rozpoznania patomorfologicznego
w onkologii
1. Postać histologiczna nowotworu
2. Stopień złośliwości histologicznej (stopień zróżnicowania
histologicznego) – G - grading
nasilenie atypii cytologicznej, tworzenie struktur typowych dla danej
tkanki (np. struktur gruczołowych, aktywność mitotyczna)
G1- nowotwory wysoko dojrzałe, G3- nowotwory nisko dojrzałe
3. Stopień zaawansowania nowotworu (staging)
pTNM, głębokość naciekania
4. Inne czynniki rokowniczo-terapeutyczne, np.
Doszczętność wycięcia, obecność owrzodzenia, nacieku limfocytarnego,
zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach, naciekania nerwów
CYTOKERATYNY
• Komórki nabłonkowe i nowotwory nabłonkowe
• CK1 – CK20
• Różnią się wagą od 40kD do 67kD (LMW, HMW)
• Barwienia immunohistochemiczne
• Metody genetyczne i cytogenetyczne
Przeciwciała przeciwko cytokeratynom
• P-ciała swoiste dla poszczególnych CK
• Pancytokeratyny
AE1/AE3: Ck 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 14, 15, 16, 19
MNF 116: Ck 5, 6, 8, 17 (19)
CAM 5,2: Ck 8 i 18
9
2015-06-08
CK19
CK-MNF
CKAE1+E3
CK7
Nowotwór wątroby
Pierwotny? Przerzut?
Adenocarcinoma
CK19
TTF1
CK7
10
2015-06-08
RÓŻNICOWANIE NABŁONKOWE
HCC
Cytokeratyna – nowotwór anaplastyczny
ACC
PTC
DziękujęDZIĘKUJĘ
Państwu za
uwagę!
ZA
UWAGĘ
11