Chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Dzieciątka Jezus PP_1 Leczenie p-krzepliwe główne zastosowania Prewencja udaru u chorych z migotaniem przedsionków Prewencja zatorów u chorych z protezami mechanicznymi Leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej PP_2 Leczenie p-płytkowe główne zastosowania Prewencja pierwotna powikłań miażdżycowych u chorych podwyższonego/ wysokiego ryzyka - wskazanie łagodne Leczenie chorych z migotaniem przedsionków Leczenie chorych z już rozpoznaną miażdżycą np. stabilną ch. wieńcową, Leczenie chorych „po niedawnych” ostrych zespołach wieńcowych (12 mcy) PP_3 Leki przeciwkrzepliwe Heparyny Antagoniści wit K „nowe” leki przeciwkrzepliwe tzw DAnonVKA (Pradaxa, Xarelto) PP_4 Leki p-płytkowe PP_5 Kwas acetylosalicylowy Klopidogrel Prasugrel Effient Ticaglerol Brilique Odstawić czy nie odstawić??? Bridge or not to bridge??? PP_6 Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych PP_7 Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem 7372 Ch WARFA , 2803 przerwań 30% ch w 2 lata. t. Pomostowa 24% (n=665), częściej u ch. z przebytymi powikłaniami SN CHA2DS2-VASc>2 podobnie „Bridging anticoagulation is used in one quarter of anticoagulation interruptions and is associated with higher risk for bleeding and adverse events. These data do not support the use of routine bridging, and additional data are needed to identify best practices concerning anticoagulation interruptions. PP_8 W przypadku grupy niskiego ryzyka większość pacjentów może pozostać czasowo bez leczenia antykoagulacyjnego, (bez konieczności stosowania „pomostowego”), a po wykonanym zabiegu/operacji powrócić do dotychczasowej terapii doustnymi antykoagulantami większy problem okołozabiegowe odstawienie antykoagulacji u pacjentów wysokiego i umiarkowanego ryzyka. Co to znaczy: Niskie? Umiarkowane? Wysokie? PP_9 Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Niskie ryzyko Migotanie przedsionków CHA2DS2Vasc 0–2 pkt, bez udaru lub TIA Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa • Mechaniczna zastawka serca Przebyty jeden epizod • ZCHZZ przed >12 mies., bez innych czynników ryzyka dwupłatkowa proteza aortalna bez MP i innych czynników ryzyka udaru mózgu Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2009 PP_10 Skala CHA2DS2Vasc ocena ryzyka udaru u chorego z MP Czynnik ryzyka Punktacja Niewydolność serca/ dysfunkcja LK 1 Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1 Udar/TIA, zator obwodowy 2 Wiek 65-74 1 Pleć żeńska 1 Maksymalny wynik + + + + 9 5 11 PP_11 Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Pośrednie ryzyko Migotanie przedsionków • CHA2DS2Vasc 3–5 pkt Żylna choroba zakrzepowozatorowa Mechaniczna zastawka serca • Epizod ŻChZZ w ostatnich • dwupłatkowa proteza 3-12 mcy aortalna + MP lub • Nawrotowa ŻChZZ TIA, NS, EF<35%, • Choroba nowotworowa (w wiek >75 lat ostatnich 6 m-cach lub w okresie terapii paliatywnej) UWAGA obecnie 4 pkt duże ryzyko Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012 PP_12 Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych Duże ryzyko Migotanie przedsionków • • CHA2DS2Vasc (>4)>6 Niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA, wada reumatyczna serca Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa • Niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty epizod ŻChZZ • Ciężkie trombolfilie Mechaniczna zastawka serca • Każda proteza zastawki dwudzielnej • Niedawno (ostatnie 6 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012 PP_13 Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie 1. Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem 2. PP_14 Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Ryzyko krwawienia w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Niskie Ryzyko krwawienia Rodzaj operacji • ekstrakcja zęba (ale nie wielu) Małe • • • • • operacja zaćmy zabiegi dermatologiczne punkcja stawu endoskopia diagnostyczna plastyka przepukliny • koronarografia Eur Heart J, 2007; 28: 880–913 PP_15 Ryzyko krwawienia w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Pośrednie Ryzyko krwawienia pośrednie (konieczne zachowanie ostrożności w trakcie ew. leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym) Rodzaj operacji • resekcja polipa jelita grubego (szczególnie o wymiarze > 2 cm) • biopsja nerki • biopsja prostaty • wszczepienie stymulatora serca • wszczepienie kardiowertera / defibrylatora Eur Heart J, 2007; 28: 880–913 PP_16 Ryzyko krwawienia w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego DUŻE Ryzyko krwawienia • • • • • • (konieczne zachowanie • szczególnej ostrożności w • trakcie ew. leczenia • przeciwkrzepliwego w okresie • • okołozabiegowym) • • duże Rodzaj operacji zabiegi neurochirurgiczne wymiana zastawki serca pomostowanie aortalno-wieńcowe duże operacje brzuszne operacja tętniaka aorty duże operacje naczyniowe duże operacje ortopedyczne (kolano, biodro) prostatektomia, chirurgia pęcherza moczowego torakochirurgia rekonstrukcyjne operacje plastyczne rozległe operacje onkologiczne biopsja tkanki bez możliwości ucisku nakłucie tętnicy bez możliwości ucisku Eur Heart J, 2007; 28: 880–913 PP_17 Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie 1. Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem Ryzyko krwawienia małe Nie ma konieczności przerywania leczenia DAK przed zabiegiem Ryzyko krwawienia pośrednie lub duże 2. Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych Ryzyko małe PP_18 Ryzyko pośrednie lub duże Tętnicze powikłania zatorowo zakrzepowe ryzyko wysokie incydenty zakrzepowozatorowe tj. udaru niedokrwiennego mózgu lub zatorowość obwodowa >10%/rok (mechaniczne zastawki, CHADSVasc>5(4)). ryzyko umiarkowane 5–10%/rok. PP_19 Żylna Choroba zakrzepowo zatorowa Ryzyko wysokie Powikłania zakrzepowe w ciągu miesiąca od odstawienia leczenia antykoagulacyjnego może przekraczać 10%, ryzyko umiarkowane 2–10%. UWAGA: Szczególnie niebezpieczne może się okazać odstawienie leków w pierwszym miesiącu leczenia zakrzepicy żył głębokich, kiedy ryzyko nawrotu choroby wzrośnie do około 40%!!!! PP_20 Chorzy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych w okresie okołooperacyjnym 1. MP w CHA2DS2-VASc min 4 2. 3. Proteza mechaniczna lub nowa biologiczna (3 mce) Plastyka mitralna 3 mce 4. ZCHZZ 3 mce 5. Trombofilia (duża) Postępowanie: Odstawienie leczenia p-zakrzepowego AWK u ch. wysokiego ryzyka ryzykowne u pozostałych niskie można Zalecana terapia pomostowa u chorych leczonych AWK! UFH lub LMWH terapeutyczne dawki LMWH podskórnie 1/d lub 2/d, Chory niskiego ryzyka LMWH profilaktyczna dawka 1/d, ch. wysokiego ryzyka dawka terapeutyczna 2x/d Ostatnia dawka 12 godz przed zabiegiem PP_21 Decyzja kliniczna „wysokie” ryzyko Warfarynę odstawiono 5 dni przed biopsją prostaty zalecono kontrolę INR dzień „-3”, Dzień „-3” INR 1.9 - zlecono enoksaparynę 1mg/kg mc/2xd Ostatnia dawka 1mg/kd mc 24 godz przed zabiegiem rano „dzień -1” „Dzień 0” zabieg – powrót do warfa wieczorem wraz z enoksa do czasu INR >2. 1. Healey JS i wsp. Circulation 2012;126:343–8 PP_22 Jak długa powinna byc przerwa między ostatnią dawką NDA a operacją? Przerwa zależy od: 1. 2. 3. Stosowanego leku Klirensu kreatyniny Ryzyka krwawienia związanego z operacją 23 PP_23 Zalecana przerwa zależnie od stosowanego leku, zabiegu i funkcji nerek Postępowanie okołooperacyjne wymaga indywidualnych decyzji KONIECZNE OZNACZNIE eGFR PP_24 Europace 2013, 15, 615-651 24 Przygotowanie do zabiegu chorych leczonych lekami antyagregacyjnymi Aspiryna, klopidogrel ticaglerol PP_25 UWAGA NA CHORYCH Po ostrych zespołach wieńcowych Po implantacji stenów tt wieńcowych PP_26 Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej Klasa zaleceń Poziom DAPT co najmniej 1 m po BMS I A DAPT jest wskazane przez 6m po DES I B U chorych po OZW DAPT 12 mcy I A Krótszy okres DAPT (< 6M) po DES można rozważyć u pacjentów z grupy dużego ryzyka krwawienia Iib A DAPT może być stosowany > 6M u pacjentów z grupy dużego ryzyka niedokrwienia i małego ryzyka krwawienia IIb C Zaleca się dożywotnie stosowanie jednego leku p/płytkowego, zwykle ASA I A PP_27 4-8% chorych po implantacji stentów operacja w ciągu roku, i 23% ch. w ciągu 5 lat. Krwawienie 3.4 częstsze podczas podwójnej terapii p-płytkowej niż podczas stosowania samej aspiryny PP_28 Zakrzepica w stencie po PCI Do 2(3)% w ciągu 2 lat szczególnie po OZW i jeśli brak DAPT. 60% zakrzepic w ciągu pierwszego miesiąca PP_29 Wzrost ryzyka PCI w OZW , przebyta zakrzepica w stencie, LVEF <35%, Niewydolność nerek lub cukrzyca Steny DES nowej generacji redukcja ryzyka zakrzepicy CABG lub OZW leczono zachowawczo wysokie ryzyko 1 miesiąc pośrednie 1- 6 cy, niskie > 6 mcy. POBA PP_30 wysokie ryzyko 2 tyg, Pośrednie 2 -4 tyg niskie > 4 tyg OZW Ryzyko związane z przerwaniem terapii p-płytowej u chorego po plastyce tt wieńcowych PP_31 Chory przed operacją leczony p-płytkowo po implantacji stentów wieńcowych DAPT min 1 mc (BMS) 3 mce 3 (nowej generacji DES) niezależnie od „ostrości” ch. Wieńcowej. Zabiegi chirurgiczne w ośrodkach z 24/7 hemodynamiką Odstawienie jednego leku p-płytkowego na 5/7 dni przed zabiegiem. Powrót gdy jak tylko hemostaza pozwala. Uwaga cały czas należy kontynuować ASA PP_32 Ticaglerol Lekarz może zalecić przerwanie stosowania leku Brilique na 7 dni przed planowanym zabiegiem. PP_33 UWAGA U chorych po niedawnym OZW czy po implantacji stentów tt wieńcowych nie można zastąpić leczenia p-płytkowego leczeniem heparynami Heparyny do prewencji zakrzepicy żylnej a nie w stencie PP_34 Bezpieczne przeprowadzenie chorego w okresie zabiegu PP_35 ASA + CLO - ASA + CLO - ASA CLO - PP_36 ASA + CLO + ASA + CLO - ASA + CLO - ASA + CLO + ASA + CLO - ASA + CLO - NIE ODSTAWIAJMY LECZENIA p-krzepliwego lub p-płytkowego 12 mcy po ozw (DAPT) 3 (6) mce po implantacje stentu 3 mce po zatorowości Mechaniczna zastawka serca Chory z MP wysokiego ryzyka udaru np. juz po udarze Zawsze decyzje indywidualne PP_37 Jedyne randomizowne badanie oceniające ryzyko okołooperacyjnych krwawień podczas stosowania aspiryny 75mg/d Bez zwiększenia liczby krwawien!!! Br J Anaesth. 2010;104:305-12. PP_38 The increase of MACE might be due to the perioperative discontinuation of antiplatelet therapy. MACE rate was 2.6% in the overall population, which increased to 13.3% in patients undergoing early surgery Risk of perioperative MACE is higher within the first months after stent implantation PP_39 Planowe zabiegi Elective non-cardiac surgery could be performed reasonably safely in carefully selected patients when: at least six months have elapsed since DES implantation from 46 to 180 days after BMS implantation. PP_40 Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel during the week preceding a surgical intervention is an accepted contraindication to any form of regional anaesthesia. PP_41 Leczenie antyagregacyjne aspiryna/klopidogrel U poddawanych zabiegom o małym ryzyku krwawienia (zabiegi stomatologiczne, w obrębie skóry, operacja zaćmy) nie ma potrzeby odstawiania przewlekle stosowanej aspiryny. Leczenie antyagregacyjne powinno zostać przywrócone w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu. Uwaga aspiryna stosowana w prewencji pierwotnej może być odstawiona PP_42