Krwotok śródmózgowy - Via Medica Journals
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Krwotok śródmózgowy Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty Michał Nyka Katedra Neurologii, Klinika Neurologii Dorosłych, Akademia Medyczna w Gdańsku STRESZCZENIE Krwotoki śródmózgowe stanowią 10–15% wszystkich udarów. Gwałtownie narastające deficyty neurologiczne, a przy dużych krwawieniach szybko rozwijająca się śpiączka to główne objawy krwawienia śródmózgowego. Charakter objawów neurologicznych zależy od wielkości i topografii krwawienia. Szczególnie narażeni są chorzy z wieloletnim, nieleczonym nadciśnieniem tętniczym. Do innych przyczyn należą: angiopatia amyloidowa, guzy, stosowanie leków przeciwkrzepliwych, zaburzenia krzepnięcia, malformacje tętniczo-żylne, naczyniaki jamiste, tętniaki, urazy, wtórne krwawienia do zawałów niedokrwiennych. Diagnostyka opiera się na badaniach neuroobrazujących (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Leczenie jest uzależnione od stanu klinicznego pacjenta oraz od przyczyny krwawienia. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55 słowa kluczowe: krwawienie śródmózgowe, nadciśnienie tętnicze WSTĘP gowego Terminem krwotok śródmózgowy określa tętniaki, choroby krwi, na przykład mało- się ostre lub podostre krwawienie do mózgu płytkowość, białaczka, hemofilia i krwawie- spowodowane pęknięciem naczynia wsku- nia pourazowe. U młodych dorosłych częsty- tek uszkodzenia śródbłonka naczyń kapilar- mi przyczynami są nadciśnienie tętnicze, al- nych, zaburzeń krzepnięcia lub w wyniku kohol i narkotyki. W średnim i starszym wie- wzrostu ciśnienia tętniczego. Częstość wy- ku krwawienie śródmózgowe zwykle ma stępowania krwotoków śródmózgowych związek z nadciśnieniem tętniczym, angio- ocenia się na 10–20 przypadków na 100 000 [1]. patią amyloidową, guzami mózgu, malfor- W Stanach Zjednoczonych występuje 70 000 macją naczyniową, tętniakami, a także zmia- przypadków udaru krwotocznego rocznie nami zapalnymi w naczyniach mózgowych. (10–15% wszystkich udarów) [2]. Chory Do czynników predysponujących należą tak- z udarem krwotocznym jest przeciętnie że otyłość oraz cukrzyca. są: malformacje naczyniowe, o 10 lat młodszy od chorego z udarem nie- W przypadku krwotoków spowodowa- dokrwiennym. Najbardziej zagrożeni są cho- nych nadciśnieniem tętniczym częstym źró- rzy z wieloletnim, nieleczonym nadciśnie- dłem krwawienia są naczynia przeszywające, niem tętniczym, choć przyczyny krwawienia zaopatrujące jądra podstawy, wzgórze i pień śródmózgowego zmieniają się w ciągu życia. mózgu (tętnice soczewkowo-prążkowiowe) U dzieci przyczynami krwawienia śródmóz- oraz przyśrodkowe odgałęzienia tętnicy Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55 Chory z udarem krwotocznym jest przeciętnie o 10 lat młodszy od chorego z udarem niedokrwiennym Adres do korespondencji: lek. Magdalena Karwacka Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Dębinki 7, 80–212 Gdańsk tel.: (058) 349–23–00, faks: (058) 349–23–20 e-mail: [email protected] Copyright © 2008 Via Medica ISSN 1897–3590 49 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Do typowych wczesnych objawów odczuwanych przez prawie połowę chorych należą silne bóle głowy podstawnej [3, 4]. Krwawienia te dotyczą mięci obrażenia w obrębie twarzoczaszki po- najczęściej jąder podstawy, wzgórza, mostu winny budzić podejrzenie istnienia krwoto- i móżdżku. W ostatnim czasie w wyniku sku- ku pourazowego i uzasadnić odpowiednie tecznego leczenia nadciśnienia zmniejszyła postępowanie diagnostyczne. się liczba krwawień o typowej lokalizacji, zaś Większość krwotoków śródmózgowych zwiększyła się liczba krwotoków płatowych, w przebiegu nadciśnienia rozwija się w cza- które są spowodowane skazami krwotoczny- sie 30–90 minut, podczas gdy krwotoki spo- mi, angiopatią amyloidową i guzami. wodowane antykoagulacyj- nym mogą narastać przez dłuższy czas (na- łane skazą krwotoczną, przerzutami, zapa- wet do 24–48 godzin). Jeśli krwawienie usta- leniem naczyń lub posocznicą. nie, to najczęściej się nie powtarza. Wyjątek Na uwagę zasługuje fakt, iż 5–10% guzów śródczaszkowych powoduje krwawie- Wielkość i umiejscowienie krwiaka śródczaszkowego decydują o rokowaniu leczeniem Krwawienia mnogie są najczęściej wywo- stanowią pacjenci z amyloidozą, u których mogą wystąpić kolejne krwawienia. nie śródczaszkowe, które często jest pierw- W ciągu 24 godzin makrofagi zaczynają szym objawem nowotworu mózgu [4, 5]. Do fagocytować krwiak. Po upływie 1–6 miesię- nowotworów, które najczęściej dają prze- cy krwiak zostaje wchłonięty z pozostawie- rzuty do ośrodkowego układu nerwowego niem szczelinowatej, pomarańczowej jamy i powodują krwawienie śródmiąższowe wyścielonej blizną glejową i zawierającymi należą: rak oskrzeli, czerniak, rak kosmów- hemosyderynę makrofagami. kowy, rak jasnokomórkowy nerek oraz rak tarczycy. Samoistny krwotok mózgowy powstaje przeważnie pod wpływem aktywności fizycz- Krwotoki pourazowe umiejscawiają się nej. Do typowych wczesnych objawów od- zwykle w biegunach czołowych bądź skro- czuwanych przez prawie połowę chorych niowych i towarzyszą im zwykle krwotoki należą silne bóle głowy. Należy pamiętać, że podtwardówkowe (ryc. 1). Wywiad dotyczą- w przebiegu udaru niedokrwiennego bóle cy okoliczności zachorowania (uraz twarzo- głowy występują tylko u 5–15% pacjentów. czaszki), a u pacjentów z zaburzeniami pa- W 20–30% przypadków krwawienia bóle głowy są umiarkowane. Ogniskowe objawy neurologiczne mogą wystąpić bez utraty przytomności i klinicznie mogą być nie do odróżnienia od udaru niedokrwiennego. U 9% pacjentów występują napady padaczkowe, a wymioty u 30% chorych. Do wymiotów dochodzi głównie podczas przebicia do układu komorowego lub w przypadku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego [6]. Wysoka, wczesna śmiertelność, w granicach 40–50% w masywnych krwotokach mózgowych, związana jest głównie z wgłobieniem (wskutek narastania ciśnienia śródczaszkowego oraz obrzęku okołoogniskowego) i ponownym krwawieniem [6, 7]. Gdy ognisko krwotoczne jest większe niż 60 ml niemal zawsze dochodzi do zgonu. Wielkość i umiejscowienie krwiaka śródczaszkowego Rycina 1. Krwiak śródmózgowy 50 decydują o rokowaniu [8]. Krwiaki nadnawww.fmr.viamedica.pl Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty Michał Nyka Krwotok śródmózgowy miotowe i większe niż 5 cm, a także podna- OBJAWY miotowe większe niż 3 cm mają złe rokowa- W przypadku krwiaków w okolicy skorupy nie. Rokowanie odległe u pacjentów z krwia- najbardziej charakterystyczny jest przeciw- kiem śródmózgowym jest lepsze niż w uda- stronny niedowład połowiczy. Objawy mogą rze niedokrwiennym, gdyż objawy uszkodze- narastać stopniowo, początkowo może to być nia układu nerwowego w krwotoku mózgo- tylko niedowład mięśni twarzy i zaburzenia wym najczęściej zmniejszają się w większym mowy. Następnie może dojść do osłabienia stopniu niż w przypadku udaru niedokrwien- kończyny górnej i dolnej oraz zwrotu gałek nego obejmującego podobny obszar mózgu ocznych w stronę ogniska. Niedowład może (tab. 1). stopniowo narastać, a napięcie mięśniowe Tabela 1 Przyczyny krwotoków mózgowych [4, 6, 9, 10] t Przewlekłe nadciśnienie tętnicze t Tętniak t Malformacje naczyniowe Malformacje tętniczo-żylne Naczyniaki jamiste Teleangiektazje włośniczkowe Naczyniaki żylne t Kruchość naczyń Angiopatia amyloidowa Choroby zapalne tętnic i żył t Skazy krwotoczne Leki przeciwkrzepliwe (antagoniści witaminy K, heparyna, leki hamujące agregację płytek) Leki fibrynolityczne Małopłytkowość Hemofilia Białaczka Anemia aplastyczna Plamica małopłytkowa Choroby wątroby Powikłania leczenia trombolitycznego Stan nadmiernej fibrynolizy Hipofibrynogemia t Narkotyki t Zakrzepy zatok i żył t Infekcyjne zapalenie wsierdzia, zakażone zatory, zatory w posocznicy, tętniaki mikotyczne t Uraz czaszkowo-mózgowy Pierwotne krwawienie do ognisk stłuczenia Urazy kleszczowe (aplastyczna) Oderwanie naczynia krwionośnego Krwawienia wtórne (krwotoki Dureta) Opóźniony udar pourazowy t Krwawienia do istniejących wcześniej zmian Guzy, przerzuty Ziarniniaki t Zawał krwotoczny, ukrwotocznienie zawału Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55 51 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE t Różne rzadsze przyczyny Migrena Ostre nadciśnienie tętnicze w rzucawce, pheochromocytoma Kłębuszkowe zapalenie nerek Leki wazopresyjne Po endarektomii tętnicy szyjnej Podczas arteriografii Podczas bolesnego badania urologicznego Jako późne powikłanie niedrożności tętnicy szyjnej W przebiegu niedotlenienia Wady o charakterze potworniaków Opryszczkowe zapalenie mózgu Krwotoczne zapalenie mózgu Tularemia Wąglik Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zatrucie jadem kiełbasianym Po nadmiernym wysiłku fizycznym Przy ostrych bólach Przy narażeniu na oziębienie Przy zatorach tłuszczowych Krwawienie nadnamiotowe po operacji w tylnej jamie czaszki Po zamknięciu przetoki tętniczo-żylnej U pacjentów z zaburzeniami postawy ciała i objawami dysmetrii, u których występują bóle głowy i wymioty należy szybko wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy początkowo może być obniżone lub gwałtow- ocznych do dołu i ku środkowi, co daje wra- nie wzrastać, występuje wówczas sztywność żenie patrzenia na czubek nosa, może wystą- i kończyny przyjmują ułożenie wyprostne [11]. pić nierówność źrenic ze zniesieniem reak- Przy masywnych krwotokach, w których ma cji na światło lub skośne ustawienie gałek miejsce kompresja górnej części pnia mózgu, ocznych (oko po stronie przeciwnej do nie- rozwija się śpiączka. Towarzyszą jej: głęboki, dowładu zwrócone ku dołowi i przyśrodko- nieregularny lub przerywany oddech, rozsze- wo), homolateralny zespół Hornera, zniesie- rzenie i sztywność homolateralnej źrenicy, nie konwergencji, porażenie spojrzenia ku obustronny objaw Babińskiego oraz sztyw- górze oraz oczopląs refrakcyjny. ność odmóżdżeniowa. Miejsce krwawienia pozwala na określenie prawdopodobnej etiologii 52 W przypadku krwotoku do mostu docho- Niedowład lub porażenie połowicze ze dzi do szybkiego pojawienia się śpiączki, po- znacznie nasilonymi połowiczymi zaburze- rażenia czterokończynowego oraz sztywności niami wszystkich rodzajów czucia są charak- odmóżdżeniowej. Źrenice są wąskie, szpilko- terystyczne dla krwotoku wzgórzowego. wate (1 mm), lecz reaktywne. Upośledzone są Afazja, często z zachowaną zdolnością po- odruchowe, poziome ruchy gałek ocznych, wtarzania słów, występuje w przebiegu krwo- wywołane skręceniem głowy (objaw lalki). toku do dominującego (lewego) wzgórza, Często występują hiperwentylacja, znaczne zaś mutyzm w niektórych przypadkach krwo- nadciśnienie i nadmierna potliwość. Zwykle toku do wzgórza niedominującego [11]. w ciągu kilku godzin dochodzi do zgonu. Mogą się również pojawić jednoimienne Do typowych objawów krwotoków ubytki pola widzenia. Często krwiaki rozsze- móżdżkowych należą: nudności, wymioty, rzające się w kierunku środkowego śródmóz- bóle głowy w okolicy potylicznej i zawroty gowia mogą być przyczyną zbaczania gałek głowy. W obrazie klinicznym dominują zawww.fmr.viamedica.pl Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty Michał Nyka Krwotok śródmózgowy burzenia postawy ciała i chodu. Zwykle to- — krwotok do płata ciemieniowego powo- warzyszy im ataksja kończyn i oczopląs. duje bóle głowy w przedniej okolicy skro- Krwotoki móżdżkowe nie wywołują zwykle niowej oraz przeciwstronne, połowicze zaburzeń przytomności, niedowładów lub osłabienie czucia. zaburzeń czucia. Mimo narastania objętości U ponad połowy pacjentów z krwoto- krwiaków móżdżkowych objawy kliniczne kiem płatowym występują wymioty i sen- mogą nie ulegać ewolucji aż do momentu ność, drgawki pojawiają się rzadko. ucisku na pień mózgu, kiedy gwałtownie Dla lokalizacji ogniska krwotocznego narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej. istotne znaczenie mają objawy oczne. Należy wobec tego pamiętać, że u pacjentów W krwotoku do skorupy gałki oczne zbaczają z zaburzeniami postawy ciała i objawami w stronę przeciwną do porażenia, w krwoto- dysmetrii, u których występują bóle głowy ku wzgórzowym gałki zbaczają ku dołowi, i wymioty należy szybko wykonać tomografię źrenice są wąskie (2–3 mm) ze śladową re- komputerową (CT, computed tomography) akcją na światło. W krwotokach do mostu lub rezonans magnetyczny głowy (MRI, upośledzone są odruchowe ruchy gałek magnetic resonance imaging)! ocznych do boków, źrenice są bardzo wąskie Często występuje porażenie skojarzone- (< 1 mm), reaktywne. W krwotokach go spojrzenia w bok, w stronę ogniska krwo- móżdżkowych gałki oczne mogą zbaczać do tocznego, przymusowe zbaczanie gałek boku, w stronę przeciwną niż ognisko, przy ocznych w stronę przeciwną lub porażenie braku porażenia kończyn. Badanie CT wykrywa krwiaki powyżej 1 cm homolateralne nerwu odwodzącego. Rzadziej pojawiają się: przymusowe przymyka- DIAGNOSTYKA nie jednego oka, szybkie ruchy gałek ocznych W rozpoznaniu różnicowym krwotoków nie- w dół z powolnym powrotem do góry oraz zwykle istotne są dane z wywiadu i badań skośne ustawienie gałek ocznych. U niektó- neuroobrazujących. Ważny jest pomiar ciś- rych pacjentów występuje niewielki, homola- nienia tętniczego i oznaczenie parametrów teralny niedowład twarzy z osłabieniem od- układu krzepnięcia. W badaniu CT mózgu ruchu rogówkowego. Dysfagia i dyzartria nie szczególnej uwagi wymaga ocena układu są objawami częstymi. Może wystąpić śpiącz- warstw i odmienności wysycenia miąższu. ka (w przypadku ucisku na pień mózgu). Miejsce krwawienia pozwala na określenie Objawy krwotoku płatowego narastają prawdopodobnej etiologii. Badanie CT wy- w ciągu kilku minut i zależą od jego umiej- krywa krwiaki powyżej 1 cm. Często niewi- scowienia: doczne są w tym badaniu naczyniaki jamiste, — przy lokalizacji w płacie potylicznym malformacje naczyniowe, rozsiane zmiany pojawiają się ból wokół oka po tej samej pourazowe. Po 2–4 tygodniach gęstość stronie oraz niedowidzenie połowicze skrzepniętej krwi zaczyna się zmniejszać jednoimienne; i krwiak staje się izodensyjny. Utrzymuje się — krwotok okolicy skroniowej objawia się bó- jednak nadal efekt masy i obrzęk mózgu. lem w okolicy ucha lub do przodu od ucha. U niektórych pacjentów widoczny jest pier- Może również wystąpić częściowe niedo- ścień wzmocnienia kontrastowego. W przy- widzenie jednoimienne. Krwotok zlokali- padkach obrazów CT budzących wątpliwość zowany w lewym płacie skroniowym mani- co do przyczyny krwawienia, należy wykonać festuje się objawami afazji „płynnej”; badanie MRI. Nietypowa lokalizacja, niere- — krwotok do płata czołowego wywołuje gularny kształt oraz nieproporcjonalnie przeciwstronny niedowład połowiczy duży obrzęk wokół krwiaka nasuwają podej- i bóle głowy w okolicy czołowej; rzenie krwawienia do guza. Cytokiny wy- Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55 U pacjentów z krwotokiem śródmózgowym często występuje zespół wzmożonego ciśnienia czaszkowego, dlatego należy unikać wykonywania nakłucia lędźwiowego 53 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Celem leczenia oraz poprawy krążenia mózgowego jest zapobieganie ponownemu krwawieniu oraz obniżenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego dzielane przez komórki nowotworowe zabu- stępczego bądź wspomaganego. Leczenie rzają funkcjonowanie bariery krew–mózg diuretykami osmotycznymi powinno być i powodują powstanie obrzęku wazogenne- wdrożone w wypadku wyraźnych objawów go [12]. U młodych osób należy podejrzewać wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego anomalię naczyniową i wykonać angio-CT z zaburzeniami świadomości. Skuteczność te- lub angio-MRI, a w dalszej kolejności angio- rapeutyczna leków przeciwobrzękowych grafię naczyń mózgowych. w leczeniu krwiaków śródmózgowych jest na- W diagnostyce różnicowej krwiaków śródmózgowych z guzami mózgu można dal niepotwierdzona. Stosowanie profilaktyki przeciwpadaczkowej jest sprawą dyskusyjną. wykorzystać SPECT (single photon emission- Krwotoki podnamiotowe poprzez bezpo- 99mTc- średni ucisk na pień mózgu prowadzą zwykle -MIBI . Badanie to uwidacznia zwiększony do zaburzeń świadomości, natomiast w wyni- wychwyt znacznika przez tkankę nowotwo- ku ucisku wodociągu oraz przebicia krwi do rową [5]. Etiologię krwawienia nie zawsze komory czwartej mogą wywołać wodogłowie udaje się ustalić. Chorzy powinni być wów- ostre. Po usunięciu krwiaka lub po wykona- czas poddani ocenie neuroradiologicznej po niu drenażu można dzięki odbarczeniu uzy- kilka miesiącach od krwawienia, aby unik- skać szybką poprawę stanu chorego. Wskaza- nąć przeoczenia istniejącej patologii. U pa- niem do leczenia operacyjnego są krwiaki cjentów z krwotokiem śródmózgowym czę- o średnicy ponad 3–4 cm. Leczenie operacyjne sto występuje zespół wzmożonego ciśnienia powinno być brane pod uwagę, jeśli pojawią czaszkowego, dlatego należy unikać wyko- się objawy móżdżkowe i śpiączka. -computed tomography) z użyciem nywania nakłucia lędźwiowego. Nie udowodniono, aby leczenie operacyjne krwiaków nadnamiotowych było bar- Wskazaniem do leczenia operacyjnego są krwiaki o średnicy ponad 3–4 cm 54 LECZENIE dziej efektywne niż leczenie zachowawcze. Leczenie krwotoków śródmiąższowych jest U niektórych pacjentów wykonuje się kra- wciąż sprawą kontrowersyjną [4, 9, 12, 13]. niotomię celem obniżenia ciśnienia śród- Nadal nie została udowodniona wyższość le- czaszkowego. Metoda ta bywa stosowana czenia neurochirurgicznego nad zachowaw- w przypadku krwawienia do półkuli niedo- czym. Celem leczenia jest, obok poprawy krą- minującej w celu ratowania życia. Leczenie żenia mózgowego, przede wszystkim zapo- neurochirurgiczne powinno być także zasto- bieganie ponownemu krwawieniu oraz obni- sowane u pacjentem z wtórnym pogorsze- żenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowe- niem stanu świadomości i nasileniem obja- go. Ważne są: obserwacja pacjenta, kontrola wów ogniskowych. stanu neurologicznego, ciśnienia tętniczego, Alternatywą dla kraniotomii, która jest EKG, gospodarki wodno-elektrolitowej leczeniem obciążającym, jest endoskopowa i kwasowo-zasadowej. Leczenie zachowaw- ewakuacja krwiaka. Metoda ta w porówna- cze powinno zabezpieczyć podstawowe funk- niu z tradycyjną doprowadziła do redukcji cje życiowe i korygować wszelkiego rodzaju śmiertelności oraz zmniejszenia objawów zaburzenia. W przypadku pogorszenia się sta- uszkodzenia układu nerwowego. Jeszcze nu pacjenta, kiedy może wystąpić niebezpie- mniej inwazyjną metodą jest stereotaktycz- czeństwo zachłyśnięcia oraz przy wzroście na ewakuacja krwiaka (przeprowadzana ciśnienia śródczaszkowego istnieją wskazania pod kontrolą CT głowy) z drenażem, po do przejściowego stosowania oddechu za- miejscowej fibrynolizie [13, 14]. www.fmr.viamedica.pl Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński, Walenty Michał Nyka Krwotok śródmózgowy PIŚMIENNICTWO 1. Broderick J.P., Brott T., Tomisck T., Auster G., Mil- 8. Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage. hemorrhages in blacks as compared with whites. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day N. Engl. Med. 1992; 326: 733–736. 2. Shaya M., Dubey A., Berk C. i wsp. Factors influencing outcome in intracerebral: a simple, reliable, and accurate method to grade intracerebral hemorrhage. Surg. Neurol. 2005; 63: 343– –348. 3. 4. 2004; 21–23: 473–478. 10. Victor M., Ropper A. Neurologia Adamsa i Victora. Wydawnictwo Czelaj, Lublin 2003; 236–238. morrhage growth in patients with intracerebral Tomonaga M. Cerebral blood flow and clinical hemorrhage. Stroke 1997; 28: 1–5. outcome in patients with thalamic hemorrhages: Mumenthaler M., Mattle H. Neurologia. Urban a comparison with nutaminal hemorrhages. Minutoli F., Angileri F.F., Cosentiono S. i wsp. 99m Tc-MIBI SPECT in gistuinguishing neoplastic J. Nucl. Med. 2003; 44: 1566–1573. J. Neurol. Sci. 1996; 144: 191–197. 12. Tung G.A., Julius B.D., Rogg J.M. MRI of intracerebral hematoma: value of vasogenic edema ratio for predicting the cause. Neuroradiology 2003; 45: 357–362. 13. Zuccarello M., Brott T., Derex L. i wsp. Early sur- Qureshi A.I., Tuhrim S., Broderick J.P., Batjer H.H., gical treatment for supratentorial intracerebral Hondo H., Hanley D.F. Spontaneous intracerbral hemorrhage: a randomized feasibility study. hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1450– –1460. 7. Lehmann-Horn F., Ludolph A. Neurologia. Diagnostyka i leczenie. Urban and Partner, Wrocław 11. Tanaka A., Yoshinaga S., Nakayama Y., Kimura M., from nonneoplastic intracerebral hematoma. 6. mortality. Stroke 1993; 24: 987–993. 9. Brott T., Broderick J., Kothari R. i wsp. Early he- and Partner, Wrocław 2003; 270–276. 5. Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E., Tornisck T., ler R. The risk of subarachnoid and intracerebral Stroke 1999; 30: 1833–1839. 14. Teernstra O.P.M, Evers S.M.A.A., Lodder J. i wsp. Davis S.M., Broderick J., Hennerici M. i wsp. He- Stereotactic treatment of intracerebral hemato- matoma growth is a determinant of mortality and ma by means of a plasminogen activator. A mul- poor outcome after intracerebral hemorrhage. ticenter randomized controlled trial (SICHPA). Neurology 2006; 66: 1175–1181. Stroke 2003; 34: 968–974. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55 55
