LEKI WPŁYWAJĄCE NA KRZEPNIĘCIE KRWI

WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
Farmakologia
1
LEKI WPŁYWAJĄCE NA KRZEPNIĘCIE KRWI
W procesie krzepnięcia uczestniczy ściana naczynia, osoczowe czynniki krzepnięcia oraz
płytki krwi. W wyniku aktywacji układu krzepnięcia dochodzi do powstania skrzepu, który
hamuje wynaczynienie krwi z naczynia lub skrzepliny (zakrzepu) wewnątrz naczynia, co
prowadzi do zablokowania przepływu krwi (np. pęknięta blaszka miażdżycowa w naczyniach
wieńcowych prowadzi do powstania w tym miejscu zakrzepu i zamknięcia naczynia, co w
konsekwencji prowadzi do zawału serca czyli martwicy fragmentu mięśnia serca). We krwi
istnieje także układ fibrynolityczny, który rozpuszcza skrzep, gdy spełni on już swoją funkcję
(zahamowanie krwawienia). Śródbłonek naczyń fizjologicznie produkuje substancje (np.
tlenek azotu, prostacyklinę…) które zapobiegają krzepnięciu krwi. W wyniku uszkodzenia
ściany naczynia lub działania czynników uszkadzających (blaszka miażdżycowa, toksyny
bakterii, toksyny dymu papierosowego) może dojść do aktywacji przeciwnego procesu i
wykrzepiania w naczyniu. Początkowo dochodzi do agregacji i aktywacji płytek krwi, w
wyniku czego naczynie kurczy się w miejscu uszkodzenia i napływają kolejne płytki
powiększając skrzep/skrzeplinę. Aktywacja układu osoczowego (pod wpływem uszkodzenia
naczynia) prowadzi ostatecznie do powstania fibryny z fibrynogenu (pod wpływem trombiny
powstającej z protrombiny). Zakrzepy mogą powstawać wewnątrz naczyń żylnych i
tętniczych oraz w sercu. Od zakrzepów mogą odrywać się fragmenty prowadząc do zatorów
(najniebezpieczniejsze są zatory w mózgu i płucach).
LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE
1. heparyny
2. doustne leki przeciwzakrzepowe (pochodne kumaryny) czyli antywitaminy K
HEPARYNA
Jest naturalnym czynnikiem przeciwzakrzepowym produkowanym w organizmie.
Stosujemy heparyny niefrakcjonowane (wielkocząsteczkowe) i frakcjonowane
(małocząsteczkowe).
Wskazania: zakrzepy żylne, zatorowość płucna, zawał serca bez załamka Q, niestabilna
choroba wieńcowa, profilaktyka zakrzepów (np. u osób z założonym opatrunkiem gipsowym,
długotrwale leżących…).
Heparyna niefrakcjonowana aktywuje antytrombinę III, która unieczynnia m.in.trombinę.
Heparyny frakcjonowane blokują powstawanie trombiny.
Heparyny frakcjonowane: Clexane (enoksaparinum), Fraxiparine, Fraxodi (nadroparine). Ich
zaletą jest dłuższy okres działania (podajemy je 1-2x dziennie) oraz brak potrzeby
monitorowania APTT (czasu kaolinowo-kefalinowego). Podajemy je podskórnie.
Heparynę niefrakcjonowaną podajemy dożylnie, działa krótko (okres półtrwania zależy od
dawki i wynosi 60-120 min, jest zmienny u różnych osób i w różnych sytuacjach
klinicznych), należy monitorować APTT. Amp a 1 i 5 ml (25 tys. j.m.).
Działania niepożądane to małopłytkowość, krwawienia, reakcje alergiczne – występują one
bardzo rzadko i zwykle po dłuższym stosowaniu.
Przeciwwskazania to skaza krwotoczna, czynna choroba wrzodowa, niewydolność wątroby i
nerek, krwotoczny udar mózgu, tętniak rozwarstwiający aorty, po urazie głowy, guz mózgu,
RR>200/100.
W razie przedawkowania istnieje antidotum – siarczan protaminy.
Fraxiparine 0,8ml/amp Dawka jednorazowa 0,8ml dla osoby ważącej 80-89kg. (40-49kg –
0,4ml, 50-59kg – 0,5ml, 60-69kg – 0,6ml, 70-79kg – 0,7ml, 90-99kg – 0,9ml, >100kg – 1ml).
Po podaniu podskórnym działa ok. 24 godz., po dożylnym ok.18 godz.
1
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
Farmakologia
2
DOUSTNE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE
Hamują w wątrobie aktywność witaminy K, co prowadzi do zablokowania powstawania
aktywnych osoczowych czynników krzepnięcia (m.in. protrombiny). Efekt pojawia się ok. 23 dni po rozpoczęciu podawania tych leków czyli wtedy gdy zanikną powstałe przed
podawaniem leków czynniki krzepnięcia. Dawkowanie jest doustne i indywidualne (pod
kontrolą wskaźnika protrombinowego INR początkowo codziennie, potem co 3-4 tyg).
Stopień rozrzedzenia krwi podczas stosowania tej samej dawki może się zmieniać w
szerokich granicach w zależności m.in. od diety, innych leków, wydolności wątroby…
Preparaty: acenokumarol (Sintrom, Syncumar), warfaryna (w USA).
Acenokumarol przyjmują pacjenci z migotaniem przedsionków, po zakrzepicy żylnej,
zatorowości płucnej, z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca.
Działania niepożądane: krwawienia, uczulenia.
Osobom przyjmującym acenokumarol nie powinno się podawać innych leków
rozrzedzających krew (np. NLPZ, heparyny; czasem jest potrzeba łącznego stosowania
acenokumarolu np. z kwasem acetylosalicylowym Aspiryną ale musi odbywać się to pod
kontrolą kardiologa!), robić iniekcji domięśniowych (może to spowodować krwawienia do
mięśnia w miejscu wkłucia).
LEKI PRZECIWPŁYTKOWE
Wskazania: choroba wieńcowa, zawał serca, zakrzepy tętnicze tętnic szyjnych i kończyn
dolnych, udar mózgu.
Działania niepożądane: nudności, wymioty, wrzody (Aspiryna), uszkodzenie szpiku
(tiklopidyna), krwawienia (oba).
KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASA)
Blokuje aktywność COX1 i powstawanie w płytkach prostaglandyn na stałe, do końca życia
płytki (czas przeżycia płytki to ok. 10 dni). Przewlekle przyjmowany w dawce 75-150 (325)
mg. W zawale podawany w dawce 150-300mg(-500mg) (USA 160-325mg) jak
najszybciej! Pacjent powinien rozgryźć tabletkę i połknąć. Jeśli w ciągu ostatnich 24 godzin
pacjent nie zażył ASA to podać 150-325 mg ASA, a jeśli zażył to 75-100 mg żeby można
było podać bezpiecznie klopidogrel. Przeciwwskazanie: uczulenie na kwas acetylosalicylowy,
astma aspirynowa, skaza krwotoczna, ostra choroba wrzodowa.
TIKLOPIDYNA, KLOPIDOGREL
Hamują aktywację płytek w innym mechanizmie niż kwas ASA.
Tiklopidynę (Ticlo, Ifapidin, Aclotin…) i klopidogrel (Plavix) stosuje się przy
przeciwwskazaniach do Aspiryny. Klopidogrel 75 mg (Plavix) stosuje się także razem z
Aspiryną 75-100 mg po zawale serca.
Tiklopidyna rozwija swoje działanie po kilku dniach stosowania (48-72h) (nie ma sensu
podawać w fazie ostrej zawału!). Klopidogrel można podać w ostrej fazie zawału (300mg
przynajmniej 6 godzin przed PTCA lub 600 mg 2 godziny przed PTCA) jeśli pacjent jest
uczulony na Aspirynę lub łącznie z Aspiryną (dawka Aspiryny nie większa niż 100 mg gdyż
przy dawce > 100 mg rośnie ryzyko krwawienia).
2
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
Farmakologia
3
LEKI FIBRYNOLITYCZNE/TROMBOLITYCZNE
Fibrynoliza to proces przeciwstawny do krzepnięcia. Prowadzi do rozpuszczania skrzepu
przez plazminę powstałą z plazminogenu.
STREPTOKINAZA
Powoduje ogólnoustrojową aktywację fibrynolizy. Jest to białko wytwarzane przez
paciorkowce. Wiąże się z plazminogenem przyspieszając jego przekształcanie w plazminę.
Może wywoływać reakcje alergiczne (zaczerwienienie skóry, gorączka, pokrzywka,
dreszcze, wstrząs). Do głównych działań niepożądanych należą też krwawienia. Streptokinazę
podaje się w zawale serca z uniesieniem ST jeśli nie jest możliwe szybkie wykonanie PTCA
oraz w zatorowości płucnej. Podaje się 1.5mln jednostek streptokinazy/100ml przez 60 min.
Trombolizę przedszpitalną (w karetce; na razie w polskich warunkach nierealne…) stosuje się
jeśli czas do rozpoczęcia leczenia szpitalnego wyniesie ponad 90 minut. Przeciwwskazania
bezwzględne do podania streptokinazy: czynne krwawienie (poza miesięcznym), udar
krwotoczny w wywiadzie (kiedykolwiek), inny udar w ciągu ostatniego roku, nowotwór
wewnątrzczaszkowy, podejrzenie rozwarstwienia aorty.
REKOMBINOWANY TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU
(ALTEPLAZA, t-PA)
Identyczny z ludzkim ale otrzymywany syntetycznie. Aktywuje plazminę związaną ze
skrzepliną czyli działa w miejscu zakrzepu, a nie w całym organizmie. Stosowany w zawale
serca i zatorowości płucnej. Ma mniej działań niepożądanych niż streptokinaza.
W zawale serca można i często trzeba podawać łącznie: lek fibrynolityczny, heparynę i kwas
acetylosalicylowy.
LEKI HAMUJĄCE KRWAWIENIE
Epinefryna, adrenalina, noradrenalina – obkurczają naczynia. Kilka kropli na wacik.
Trombina – gazik nasączony trombiną aktywuje krzepnięcie krwi.
Gąbki fibrynowe (Spongostan).
LEKI USZCZELNIAJĄCE NACZYNIA PODAWANE OGÓLNIE
Rutyna (Rutinoscorbin), Wit. C, etamsylat (Cyklonamina amp. a 250mg/2ml podawana w
dawce 500 mg i.m., i.v.; max. działanie po 1-2 godz., działa 4-6 godzin).
LEKI STOSOWANE W SKAZACH OSOCZOWYCH
Osocze świeżo mrożone, preparaty poszczególnych czynników krzepnięcia krwi
LEKI HAMUJĄCE FIBRYNOLIZĘ
EACA (kwas E-aminokapronowy) i kwas traneksamowy.
3