Krwawienie i krwotok.

Krwawienie i krwotok.
Krwawienie i krwotok

Ratownik powinien być świadomy ryzyka
infekcji, na jakie naraża go kontakt z krwią lub
innymi płynami ustrojowymi osoby
poszkodowanej.

Wiele chorób zakaźnych jest przenoszonych
przez krew, a czynnik infekcyjny może
przedostać się nawet przez niewielką ranę,
śluzówkę jamy ustnej lub spojówkę oka.
Krwawienie i krwotok
Po powstaniu rany krew ulega wynaczynieniu – zjawisko
to określane jest mianem krwawienia lub krwotoku.

Intensywność krwawienia zależy od wielkości rany i
zdolności organizmu do naturalnego ograniczenia lub
zatrzymania krwawienia.

W wypadku mniejszych ran stosunkowo szybko
dochodzi do wytworzenia skrzepu i zatrzymania
krwawienia – wystarcza zwolnienie przepływu krwi
wskutek naturalnego skurczu naczyń lub w wyniku
zastosowania opatrunku.

W przypadku większej rany z szybkim wypływem krwi,
zwłaszcza przy uszkodzeniu tętnicy, tworzenie skrzepu
jest utrudnione, a skurcz naczyń może okazać się
niewystarczający. Grozi to szybką utratą krwi krążącej i
powstaniem wstrząsu hipowolemicznego, co może, przy braku
odpowiedniego działania, doprowadzić do śmierci z
wykrwawienia.
Krwawienie może być zewnętrzne lub wewnętrzne.
Krwawienie zewnętrzne
Ze względu na źródło krwawienia można wyróżnić
trzy rodzaje krwawień zewnętrznych:



tętnicze,
żylne,
kapilarne ( włośniczkowe ).
Krwawienie zewnętrzne
Krwawienie tętnicze

Krew z powodu dużej zawartości tlenu ma kolor jasnoczerwony.

Wypływa pod znacznym ciśnieniem, zwykle w postaci
pulsującego strumienia.

Krwawienie takie jest trudniejsze do opanowania niż pozostałe
rodzaje krwawień ze względu na wysokie ciśnienie krwi tętniczej.

Szybciej może doprowadzić do utraty znacznej objętości krwi
krążącej, wstrząsu hipowolemicznego i ostatecznie zgonu.

Bardzo ważne jest zatem jak najszybsze zatamowanie takiego
krwotoku.
Krwawienie zewnętrzne
Krwawienie żylne

Krew żylna, w odróżnieniu od tętniczej, zawiera mało
tlenu, ma barwę ciemnoczerwoną, a jej wypływ z rany
jest wolniejszy i jednostajny.

Niskie ciśnienie w żyłach powoduje, że masywność
krwotoku zwykle jest mniejsza, co pozwala na jego
łatwiejsze opanowanie.

Niemniej jednak może również doprowadzić do
wykrwawienia, wstrząsu i zgonu.
Krwawienie zewnętrzne
Krwawienie włośniczkowe

Objawia się jako powolne sączenie krwi z
powierzchownych ran o charakterze otarcia
skóry.

Zwykle ustaje samoczynnie i jest najmniej
groźnym typem krwawienia.
Sposoby opanowania krwawienia
zewnętrznego
Ucisk palcem lub dłonią.

Zwykle główne krwawienie pochodzi z uszkodzonego
pojedynczego większego naczynia żylnego lub tętniczego.
Najszybszą metodą jest w takim wypadku uciśnięcie miejsca
krwawienia palcem ( w rękawiczce! ) z użyciem jałowego gazika.

W wypadku ran większych lub kilku pojedynczych na niewielkiej
przestrzeni należy ucisnąć dłonią przez jałową chustę z gazy i
jeśli to możliwe, utrzymanie tego ucisku przez kilka minut.
Następnie nakładamy kolejne warstwy jałowej gazy w ilości
wystarczającej do zastosowania odpowiedniego ucisku na ranę i
umocować opatrunek za pomocą opaski elastycznej ( bandaża ).
Sposoby opanowania krwawienia
zewnętrznego
Opatrunek uciskowy



Zakłada się go bezpośrednio na krwawiącą ranę lub po
wstępnym zatamowaniu krwawienia środkami
doraźnymi.
Opatrunek uciskowy złożony jest z kilku warstw
złożonych gazików lub chust gazowych umocowanych
opaską elastyczną. Korzystne jest dodatkowe
utrzymanie ucisku palcem lub dłonią przez kilka minut
do czasu wytworzenia skrzepu.
Jeśli poszkodowany jest wystarczająco sprawny, może
to niekiedy zrobić sam.
POSTEPOWNIE PRZY
KRWOTOKU
ZEWNETRZNYM
Sposoby opanowania krwawienia
zewnętrznego


Tamponada rany.
W wypadku dużej, obficie krwawiącej rany należy
wypełnić ( wytamponować )ranę jałową gazą i dopiero
wtedy zastosować typowy opatrunek uciskowy.
Ucisk tętnicy powyżej rany.
Gdy nie jest możliwe założenie opatrunku uciskowego
na krwawiącą ranę kończyny lub opatrunek nie jest
skuteczny, należy ucisnąć główną tętnicę zaopatrującą
daną kończynę. Dochodzi wtedy do wyraźnego
zmniejszenia krwawienia, lecz rzadko do jego
zatrzymania, gdyż zwykle istnieje jeszcze inna mniejsza
tętnica zaopatrująca, jak również utrzymuje się
krwawienie z naczyń żylnych.
Sposoby opanowania krwawienia
zewnętrznego
Uniesienie kończyny.

Dodatkowa metoda zwiększająca zwiększająca
skuteczność tamowania krwotoku.

Ograniczenie zastosowania – obecność
widocznych zniekształceń, obrzęków lub
wyraźnej bolesności kończyny, co wskazuje na
możliwość złamania lub innego poważnego
uszkodzenia.
Sposoby opanowania krwawienia
zewnętrznego

Często możliwe i wskazane jest zastosowanie
wszystkich wymienionych metod razem. W ten sposób
można zatrzymać praktycznie każdy krwotok.

Po opanowaniu krwawienia należy ponownie
przeprowadzić ocenę stanu chorego, zwracając uwagę
na oddychanie i krążenie oraz ponownie oszacować
stopień utraty krwi. Ocenę stanu pacjenta
przeprowadzać co kilka minut, aż do czasu przybycia
ambulansu ratunkowego.
Krwawienie wewnętrzne

W każdym przypadku stwierdzenia symptomów
wstrząsu hipowolemicznego, przy braku objawów
krwawienia zewnętrznego ( lub nawet przy niewielkim
krwawieniu zewnętrznym ) należy rozważyć możliwość
uszkodzeń wewnętrznych i wynikającego z nich
krwawienia.

Krew może ulec wynaczynieniu do jamy brzusznej,
miednicy, klatki piersiowej, przestrzeni śródtkankowych
w obrębie kończyn ( zwłaszcza uda ).
Możliwe objawy krwawienia
wewnętrznego




deformacja tkanek; przebarwienie, tkliwość i wzmożona
spoistość ( twardość ), np. przypominająca duży siniec;
uczucie duszności;
ból w obrębie jamy brzusznej;
dodatkowe objawy, jak w przypadku krwawienia
zewnętrznego – przyśpieszony oddech, tachykardia,
zasinienie warg, blada i zimna skóra, nudności,
wymioty, uczucie pragnienia, zaburzenia świadomości
( spowolnienie reakcji, senność lub pobudzenie, a nawet
agresja ).
Opanowanie krwawienia wewnętrznego jest dużo
trudniejsze niż krwawienia zewnętrznego. Należy
pamiętać o podstawowych zasadach postępowania:







zastosować podstawowe środki ostrożności – ocena
bezpieczeństwa własnego i poszkodowanego;
ocenić wydolność oddechu, w razie konieczności
udrożnić drogi oddechowe;
opanować ewentualnie większe krwawienia, w razie
potrzeby rozpocząć akcję resuscytacyjną;
zaopatrzyć pozostałe miejsca krwawienia;
pacjenta ułożyć wygodnie, zwracając uwagę na możliwe
uszkodzenia kręgosłupa;
chronić go przed utratą ciepła;
uspokajać i zapewniać o nadchodzącej pomocy.
Rany tkanek miękkich
Rany ( obrażenia ) tkanek mogą być:

otwarte – przerwanie ciągłości skóry, zwykle
wtedy obserwuje się krwawienie,

zamknięte – skóra jest nienaruszona.
Rodzaje ran




Rany tłuczone powstają w wyniku uszkodzenia skóry przez
uderzenie tępym narzędziem. Krwawienie jest niewielkie, brzegi
rany są nierówne.
Rany szarpane powstają przez rozdarcie skóry w wyniku
kontaktu z ostrzejszym przedmiotem. Dochodzi do rozległego
uszkodzenia naczyń. Krwawienie jest zwykle obfite, a rana często
brudna.
Rany cięte powstają w wyniku działania ostrej krawędzi – brzegi
rany sa równe i czyste. Istnieje znaczne ryzyko uszkodzenia
głębiej leżących tkanek – naczyń i ścięgien. Krwawienie jest
obfite.
Rany kłute są spowodowane cienkim i ostrym przedmiotem.
Istnieje duże ryzyko uszkodzeń głęboko położonych tkanek i
narządów oraz ryzyko zakażenia ( tym większe, im głębsza rana ).
RODZAJE RAN
Rana
miażdżona
Rana
szarpana
Rana kłuta
Odrębności postępowania w różnego rodzaju ranach
Rany penetrujące do klatki piersiowej



Zwykle dochodzi do powstania odmy ( powietrze przez ranę
dostaje się do jamy opłucnowej ), co objawia się dusznością.
Należy zastosować na ranie zastawkę uniemożliwiającą dostęp
powietrza do wnętrza klatki piersiowej przy jednoczesnej
możliwości jego wydostania się na zewnątrz – foliowy opatrunek
uszczelniający / trzy brzegi przymocowane, czwarty wolny /,
rękawiczka lateksowa przymocowana szczelnie z naciętym
jednym palcem.
Podejrzenie uszkodzenie kręgosłupa – chorego ułożyć wygodnie,
uszkodzoną stronę klatki piersiowej umieścić niżej niż zdrową,
by był możliwy odpływ płynów na zewnątrz. Konieczna jest
stała obserwacja wydolności oddychania pacjenta.
Rany z wbitym przedmiotem




Zwykle są to rany głębokie, kłute lub cięte. Widoczny jest
wystający z rany przedmiot.
Zasadą jest pozostawienie przedmiotu w ranie.
W szczególności nie wolno usuwać wbitych w oko
/zasłonić oko zdrowe w celu zminimalizowania ruchów
oka uszkodzonego, gdyż gałki oczne poruszają się razem/,
ucho lub nos.
Wyjątek stanowi sytuacja, w której przedmiot przebijający
policzek utrudnia oddychanie.
Możliwe jest usunięcie przedmiotów utrudniających
prowadzenie resuscytacji lub uniemożliwiających transport.
Wytrzewienie

Obrażenie polegające na wynicowaniu na
zewnątrz ciała narządów wewnętrznych, np. jelit
lub żołądka, zwykle przez rozległą ranę.

Nie wolno przemieszczać wytrzewionych
narządów ani wpychać ich z powrotem do jam
ciała.
Wytrzewienie – sposób postępowania:





Ocenić podstawowe funkcje życiowe;
Wziąć pod uwagę, że pacjent może wymiotować;
Opanować wszelkie większe krwawienia
zewnętrzne;
Jeśli możliwe, ułożyć pacjenta na plecach z
podkurczonymi kolanami;
Podać tlen do oddychania;
Wytrzewienie – sposób postępowania:





Odsłonięte narządy okryć wilgotnym, najlepiej ciepłym
opatrunkiem bezgazowym lub przylegającą folią (np.
spżywczą ), a dopiero potem chustami gazowymi – dla
ochrony przed wysychaniem i utrata ciepła;
Nie próbować przemieszczać wynicowanych narządów,
a zwłaszcza nie wpychać do jam ciała;
Nie usuwać żadnych wbitych przedmiotów –
umocować je i zabezpieczyć na czas transportu;
Nie podawać żadnych płynów do picia;
W razie kaszlu lub wymiotów wspomóc te odruchy
poprzez umiarkowany ucisk na opatrunek pokrywający
ranę i wynicowane narządy.
Amputacja to utrata części lub całej kończyny
( części ciała ). Często przebiega z masywnym
krwotokiem. Należy pamiętać, że zawsze istnieje
szansa na replantację ( operacyjne doszycie ) kończyny.




Postępowanie:
opanować krwawienie odpowiednią techniką;
zastosować typowe postępowanie przeciwwstrząsowe;
odnaleźć amputowaną część ciała i zabezpieczyć w
foliowym worku umieszczonym w naczyniu lub drugim
worku zawierającym wodę z lodem ( nie wolno stosować
samego lodu ani tzw. suchego lodu – amputowany organ
ma być schłodzony, a nie zamrożony!);
upewnić się, że amputowana część ciała jest
transportowana do szpitala razem z pacjentem.
Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia



Uszkodzenia zmiażdżeniowe powstają zwykle przez
zgniecenie w maszynie lub samochodzie, przygniecenie
przez ścianę budynku czy też np. zapadający się wykop
ziemny.
Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie poprzez
zahamowanie dopływu krwi do narządów i tkanek oraz
utrudnienie, a nawet uniemożliwienie oddychania.
Bezpośrednio może prowadzić do śmierci.
Niebezpieczny jest moment uwolnienia
poszkodowanego. Krew dotychczas krążąca w
zmniejszonym obiegu nagle dostaje się do
odbarczonych naczyń i jej ciśnienie nagle spada.
Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia




Może to doprowadzić do wstrząsu, zwlaszcza jeśli
wcześniej doszło do utraty krwi w wyniku krwotoku.
Po powrocie krążenia w całym ustroju, zostają
uwolnione i rozprowadzone po organizmie toksyczne
substancje powstałe w zgniecionych i niedotlenionych
mięśniach.
Są one zagrożeniem dla nerek – powodują ich ostrą
niewydolność, nierzadko prowadzą do śmierci.
Określane jest to mianem zespołu zmiażdżeniowego
(crush syndrome ).
Postępowanie w przypadku zmiażdżenia

Zależne jest od czasu jaki upłynął od momentu
wypadku.

Poza sytuacją, w której dalsze pozostawienie
poszkodowanego w uwięzieniu grozi
dodatkowymi obrażeniami, po przekroczeniu
granicy 10 minut nie wolno uwalniać chorego
bez możliwości podjęcia działań
wspomagających oddychanie i krążenie.
Postępowanie przed upływem 10 minut:





stała ocena podstawowych funkcji życiowych w czasie
uwalniania ofiary;
postępowanie przeciwwstrząsowe – uniesienie nóg (
jeśli inne obrażenia na to pozwalają ), podawanie tlenu,
ochrona przed utrata ciepła;
opanowanie zewnętrznych krwawień i odpowiednie
unieruchomienie przy podejrzeniu złamań;
dalsza stała obserwacja chorego;
zanotowanie i przekazanie personelowi medycznemu
ambulansu danych o okresie uwięzienia i momencie
uwolnienia.
Postępowanie po upływie 10 minut:





ocena podstawowych funkcji życiowych;
jeśli w istotny sposób upośledzone jest oddychanie –
częściowe uwolnienie ciała poszkodowanego w celu
ułatwienia oddychania;
opanowanie krwawień zewnętrznych;
jeśli to możliwe, sprawdzenie tętna poniżej poziomu
ucisku w celu oceny ciężkości obrażeń;
pomoc przybyłemu na miejsce zdarzenia personelowi
medycznemu w uwalnianiu poszkodowanego.
Obrażenia powstałe w wyniku wybuchu
Mechanizmy powstawania obrażeń:

pierwotny, w wyniku działania ognia i fali uderzeniowej
– powoduje oparzenia skóry i płuc, uszkodzenia
narządów wewnętrznych i uszu; często takie obrażenia
wewnętrzne są śmiertelne i nie pozostawiają
widocznych śladów zewnętrznych;

wtórny, w wyniku zranienia przez leżące przedmioty
oraz wskutek rzucenia ofiary na inne przedmioty.
Zakres obrażeń jest szeroki: od niewielkich skaleczeń
do bardzo ciężkich urazów, ze śmiercią włącznie.
Postępowanie w przypadku obrażeń
powstałych w wyniku wybuchu:







przede wszystkim ocenić miejsce wypadku pod kątem
bezpieczeństwa ofiar wybuchu oraz zespołu ratunkowego;
ocenić podstawowe funkcje życiowe poszkodowanego;
zabezpieczyć drożność oddechowych ( pamiętając o możliwości
uszkodzenia kręgosłupa szyjnego );
ze względu na możliwość uszkodzenia płuc zastosować
tlenoterapię lub oddech wspomagany – do rozważenia, gdy
częstość oddechu spadnie < 10/min;
opanować krwawienia zewnętrzne i odpowiednio unieruchomić
kończyny w razie podejrzenia złamania;
stosować ogólne zasady postępowania we wstrząsie;
kontrolować stan pacjenta co kilka minut do czasu przybycia
ambulansu ratunkowego.