STANY NAGLĄCE W GASTROENTEROLOGII
advertisement
Rozdział 17 STANY NAGLĄCE W GASTROENTEROLOGII ■ Krwawienie z przewodu pokarmowego ■ Kaja Krawczyk, Piotr Albrecht Krwawienie zprzewodu pokarmowego jest jednym znajbardziej niepokojących objawów wpediatrii. Może pojawić się wwyniku choroby ogólnoustrojowej lub dotyczyć bezpośrednio przewodu pokarmowego. Najczęściej krwawienie zlokalizowane jest wdolnym odcinku przełyku, wżołądku, dwunastnicy lub okrężnicy, może mieć charakter ostry lub przewlekły. Rozróżnia się krwawienia zgórnego idolnego odcinka przewodu pokarmowego, granicę wyznacza więzadło Treitza. W przypadku wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) głównym objawem mogą być krwawe wymioty. Wmomencie dotarcia krwi do żołądka pod wpływem kwasu solnego zmienia ona kolor na ciemniejszy iprzypomina fusy od kawy. Objawy krwawienia, które poprzedzone były intensywnymi wymiotami treścią pokarmową, mogą świadczyć ouszkodzeniu śluzówki wpustu żołądka (zespół Mallory’ego-Weissa). Jasnoczerwona krew wstolcu świadczy okrwawieniu zdystalnej części przewodu pokarmowego albo o bardzo masywnym krwawieniu z wyższych jego części. Smoliste stolce natomiast pojawiają się wtedy, gdy krwawienie zlokalizowane jest powyżej końcowego odcinka jelita cienkiego, są typowe dla krwawienia wprzebiegu choroby wrzodowej, uchyłka Meckela, atakże mniej nasilonego krwawienia zżylaków przełyku. Biegunka zdomieszką śluzu ikrwi może wskazywać umałych dzieci na biegunkę infekcyjną, natomiast u starszych pacjentów zawsze należy wziąć pod uwagę nieswoiste choroby zapalne jelit. Stolce zdomieszką świeżej krwi mogą wystąpić przy obecności polipów jelita grubego, szczelinie odbytu iprzy zaparciu. Przewlekłe krwawienie zprzewodu pokarmowego może objawiać się jedynie niedokrwistością mikrocytarną. Wwieku dziecięcym krwawienie zprzewodu pokarmowego ma zazwyczaj charakter samoograniczający się. Wprzypadku niewielkiego krwawienia zdolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP) obecnego po raz pierwszy wżyciu zazwyczaj nie jest konieczna pilna diagnostyka. Wymioty świeżą krwią lub fusowate wymioty są zawsze objawem niepokojącym i wymagającym pilnej diagnostyki, aby nie przeoczyć przyczyn, które mogą stanowić zagrożenie życia. 264 Stany naglące wgastroenterologii Diagnostyka Fundamentalną częścią diagnostyki krwawienia z przewodu pokarmowego jest wywiad. Konieczne jest zadanie kilku konkretnych pytań, które wznaczący sposób mogą zasugerować lokalizację krwawienia: – stopień nasilenia krwawienia, – charakter wypróżnień – jasna krew, smolisty stolec, biegunka, zaparcie, – obecność wymiotów – świeża krew, wymioty fusowate, – obecność, lokalizacja inasilenie bólów brzucha, – urazy, ciała obce, – obciążony wywiad rodzinny – choroba wrzodowa, nieswoiste zapalenia jelit, – objawy niedrożności, – gorączka, – leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), salicylany, glikokortykoidy, – spożywane pokarmy, które mogą zmienić charakter iwygląd stolca (np. buraczki, przyjmowanie preparatów żelaza), – choroby hematologiczne, – cewnikowanie naczyń pępowinowych wokresie niemowlęcym. Kolejnym elementem diagnostyki jest badanie przedmiotowe pacjenta z oceną stanu ogólnego. Należy zbadać tętno, ciśnienie oraz powrót kapilarny w pozycji leżącej i, jeżeli to możliwe, wpozycji stojącej wcelu zaobserwowania objawów ortostatycznych. Oglądaniem należy wykluczyć potencjalne źródła krwawienia (nos, jama ustna, okolica okołoodbytowa) oraz dokładnie obejrzeć skórę całego ciała (wybroczyny, zmiany naczyniowe, rumień guzowaty). Wbadaniu jamy brzusznej należy ocenić charakter perystaltyki (bardzo żywa może świadczyć okrwawieniu) iwykluczyć objawy tzw. ostrego brzucha. Objawy marskości wątroby, takie jak zażółcenie, hepatosplenomegalia, wodobrzusze, pajączki skórne, rumień dłoniowy, tzw. głowa meduzy, mogą nasuwać podejrzenie krwawienia zżylaków przełyku. Badanie per rectum wskazane jest ukażdego pacjenta podejrzanego okrwawienie zprzewodu pokarmowego. Diagnostyka różnicowa krwawień zprzewodu pokarmowego udzieci zależy również od wieku. Wtabelach 17.1 i17.2 przedstawiono najczęstsze przyczyny krwawień zprzewodu pokarmowego zpodziałem na grupy wiekowe ilokalizację. W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy niezwłocznie wykonać badania pomocnicze, przede wszystkim grupę krwi, morfologię, układ krzepnięcia, próby czynnościowe wątroby i nerek oraz elektrolity, a następnie zabezpieczyć krew zgodną grupowo wprzypadku konieczności toczenia. Aby ocenić lokalizację źródła krwawienia, można wprowadzić do żołądka sondę nosowo-żołądkową wcelu aspiracji treści żołądkowej. Chorego, uktórego obserwujemy wymioty zkrwią, należy ułożyć na boku oraz zabezpieczyć drożność dróg oddechowych wcelu wykluczenia zachłyśnięcia. Wdalszej kolejności powinno się założyć dwa dojścia dożylne. Wprzypadku krwawienia zGOPP badanie endoskopowe powinno być wykonane wciągu 12-24 godzin od początku krwawienia. Endoskopia może mieć znaczenie diagnostyczne ilecznicze. Wkrwotokach zżylaków przełyku stosuje się sklerotyzację żylaków lub ich opaskowanie. Przy podejrzeniu krwawienia zżylaków przełyku, przy braku możliwości wykonania endoskopii ibraku efektu po zastosowaniu leczenia farmakologicznego, można zastosować sondę Sengstakena-Blakemore’a. 265 Rozdział 17 TABELA 17.1. Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od wieku i lokalizacji Noworodki Niemowlęta Dzieci Młodzież > 12. r.ż. • Ostry (stresowy) wrzód żołądka • Dysplazje naczyniowe • Połknięta krew matki (podczas porodu lub z uszkodzonych brodawek) • Niedobór witaminy K • Alergia na białka mleka krowiego • Leki (NLPZ, heparyna, indometacyna) • Wrzód trawienny • Żylaki przełyku • Zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy • Zespół Mallory’ego-Weissa • Malformacje naczyniowe • Przerostowe zwężenie odźwiernika • Ciało obce • GERD • Wrzód trawienny • Żylaki przełyku • Zespół Mallory’ego-Weissa • Zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy • Malformacje naczyniowe • Krwawienie z nosa • Niedrożność • Ciała obce • Leki • GERD • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy • Zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka • Zespół Mallory’ego-Weissa • NLPZ • Ciała obce • Gastropatia towarzysząca nadciśnieniu wrotnemu • GERD TABELA 17.2. Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od wieku i lokalizacji Noworodki • Biegunki infekcyjne (Shigella, Salmonella, E. coli O157, Campylobacter jejuni) • Martwicze zapalenie jelit • Urazy • Skręt jelit • Anomalie naczyniowe • Alergiczne zapalenie jelita grubego • Idiopatyczna małopłytkowość matczyna • Choroba Hirschsprunga z zapaleniem jelit 266 Niemowlęta 1. m.ż.-2. r.ż. Dzieci 2-5. r.ż. Dzieci > 5. r.ż. • • • • • Uchyłek Meckela • Biegunki infekcyjne • Zdwojenie jelita • Malformacja naczyń • Szczelina odbytu • Polipy • Nieswoiste zapalenia jelit • Wgłobienie • • • • • • • • • Biegunki infekcyjne Uchyłek Meckela Zdwojenie jelita Dysplazje naczyniowe Biegunka infekcyjna Wgłobienie Skręt jelit Szczelina odbytu Nietolerancja białek mleka krowiego • • • • • • Szczelina odbytu Biegunka infekcyjna Polipy młodzieńcze Plamica SchϬnleina-Henocha Zespół hemolityczno-mocznicowy Nieswoiste zapalenie jelit Wrzód samotny odbytnicy Niedokrwienne zapalenie jelita grubego Guzki krwawnicze Cytostatyki Stany naglące wgastroenterologii TABELA 17.3. Dawkowanie leków w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego Nazwa leku Dawkowanie Uwagi Agoniści receptora H2 Ranitydyna Noworodki: 5 mg/kg/d p.o./i.v. 3-4 x > 1. mies.: 1 mg/kg/d i.v. co 6-8 godz. lub 2-4 mg/kg/d p.o. co 12 godz. Nie przekraczać 300 mg/dobę p.o. oraz i.v. Ostrożnie w niewydolności wątroby i nerek Działania niepożądane: zaparcie, biegunka, wymioty, bóle brzucha, bradykardia, spadek ciśnienia Famotydyna 1-16. r.ż.: 0,5 mg/kg/d 2 x lub 0,25 mg/kg/d i.v. 2 x Nie przekraczać 40 mg/dobę p.o. oraz i.v. Ostrożnie w niewydolności nerek Działania niepożądane: zaparcie, biegunka, zawroty głowy Inhibitory pompy protonowej Omeprazol < 2. r.ż.: 1-3 mg/kg/d w jednej dawce jednorazowo < 20 kg: 10 mg jednorazowo Lansoprazol < 10 kg: 7,5 mg p.o. 2-4 x 10-30 kg: 15 mg/d 2-4 x ≥ 30 kg: 30 mg/d 2-4 x Działania niepożądane: bóle i zawroty głowy, wysypki, kaszel i zaburzenia żołądkowo-jelitowe Leki zobojętniające Wodorotlenek aluminium i magnezu (np. Maalox®) 0,5 ml/kg 4 x/d p.o. Aluminium: ostrożnie w masywnych krwawieniach Hormony i analogi hormonów Wazopresyna 0,002-0,005 U/kg/min i.v. początkowo z tendencją zwyżkową do maks. 0,01 U/kg/min; kontynuować jeszcze przez 12 godz. od ustania krwawienia Ostrożnie u chorych z padaczką, migreną, astmą, chorobami naczyń, nerek i serca Konieczne intensywne monitorowanie ciśnienia krwi, stężenia elektrolitów, osmolarności, wydalania nerkowego i przepływu kapilarnego Efektywnie zmniejsza ciśnienie w żyle wrotnej ciąg dalszy na następnej stronie 267 Rozdział 17 TABELA 17.3. (cd.) Nazwa leku Dawkowanie Uwagi Oktreotyd Bolus z 1 mcg/kg i.v.; potem 1 mcg/kg/godz., gdy krwawienie ustanie, po 24 godz. można zacząć zmniejszać dawki o 50%/12 godz. Dojście do 25% dawki początkowej pozwala na odstawienie leku Działania niepożądane: nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka, kamica pęcherzykowa, hipo- i hiperglikemia, bradykardia, czasem hipotyreoza Skróty: p.o. – doustnie; i.v. – dożylnie Badanie RTG jest przydatne przy podejrzeniu perforacji przewodu pokarmowego lub obecności ciała obcego. Kolejnymi badaniami, które mogą okazać się pomocne wlokalizacji źródła krwawienia, są scyntygrafia znadtechnecjanem-99m, USG jamy brzusznej zdopplerem, angiografia (pozwala wykryć źródło krwawienia jedynie wtedy, gdy krwawienie ma natężenie co najmniej 0,5ml/min). Niekiedy angiografia ma znaczenie terapeutyczne, gdyż umożliwia embolizację krwawiącego naczynia. Wprzypadku nieskuteczności powyższych zabiegów iobecności stałego krwawienia należy rozważyć laparotomię zwiadowczą. Leczenie farmakologiczne obejmuje zastosowanie leków alkalizujących, hamujących wydzielanie kwasu solnego oraz okreotydu lub wazopresyny. Dawkowanie leków przedstawiono wtabeli 17.3. Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego Ogólny algorytm postępowania wkrwawieniu zGOPP, potencjalnie groźniejszego niż krwawienie zDOPP, przedstawiono na rycinie 17.1. Wskazania do transfuzji krwi lub intensywnej podaży płynów dożylnie zestawiono wtabeli 17.4. Drogą aspiracji treści żołądkowej przez sondę należy ustalić, czy wżołądku znajduje się krew (ocena naoczna, testem peroksydazowym lub lepiej immunologicznym na krew utajoną; unoworodków należy ocenić, czy nie jest to krew matczyna – test Apta-Downeya). Wok. 16% przypadków pomimo krwawienia zGOPP nie stwierdza się krwi waspiracie. Endoskopowe techniki tamowania krwawienia obejmują ostrzykiwanie roztworem soli fizjologicznej iadrenaliny, zakładanie klipsów hemostatycznych, koagulację, zastosowanie bimera argonowego, obliterację lub opaskowanie żylaków przełyku. Najskuteczniejsze jest jednoczesne zastosowanie dwóch technik tamowania krwawienia. TABELA 17.4. Wskazania do transfuzji i resuscytacji płynowej Wskazania do transfuzji Resuscytacja płynowa Kliniczne objawy wstrząsu Spadek hematokrytu < 20% Niemożność zatamowania krwawienia Preparat krwinek czerwonych 20-40 ml/kg m.c. Świeżo mrożone osocze Płyny koloidowe 268 Stany naglące wgastroenterologii RYC. 17.1. Algorytm postępowania w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego Zahamowanie krwawienia technikami endoskopowymi wkrwawieniu zżylaków przełyku uzyskuje się w90% przypadków, aich przejściową eradykację w80% przypadków. Niestety do nawrotu krwawienia dochodzi wok. 80% przypadków. Jeśli chory jest niestabilny pomimo uzupełniania płynów oraz transfuzji krwi wdawce 85ml/kg lub większej, wskazane jest wykonanie laparotomii zwiadowczej. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego Częstość występowania krwawienia zdolnego odcinka przewodu pokarmowego jest większa wporównaniu ztymi zodcinka górnego. Należy pamiętać, że zdecydowanie częściej przebiegają one łagodniej. Najprzydatniejszymi badaniami wich diagnostyce jest sigmoido- ikolonoskopia. Najczęstszymi przyczynami krwawienia zDOPP jest w okresie niemowlęcym alergiczne zapalenie jelita grubego, natomiast u dzieci starszych – szczelina odbytu oraz polipy młodzieńcze. Gdy przyczyną obecności krwi wstolcu jest alergia, najlepszy efekt przynosi zastosowanie diety eliminacyjnej umatki lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka u dziecka karmionego sztucznie. Należy pamiętać jednocześnie, że dolegliwości mogą utrzymywać się nawet do 6 tygodni. Szczelina odbytu poddaje się zazwyczaj leczeniu zachowawczemu polegającemu na zwalczaniu przyczyny, czyli najczęściej zaparcia. Częstą przyczyną krwistej biegunki o ciężkim przebiegu bywają także bakterie z rodzaju Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E. coli oraz Clostridium difficile. Ogólne zasady postępowania nie różnią się znacznie od przedstawionych wprzypadku krwawienia z GOPP, jednak rzadko muszą być stosowane, gdyż na szczęście krwawienie wniewielu przypadkach bywa tak masywne, aby zagrażało życiu. Szczególna rola diagnostyczno-terapeutyczna przypada sigmoido- i kolonoskopii. Obie techniki są przydatne wwykrywaniu takich przyczyn krwawienia, jak anomalie na- 269 Rozdział 17 czyniowe, polipy, nieswoiste zapalenia jelit, pod warunkiem że badanie przeprowadzane jest uchorego stabilnego krążeniowo idobrze przygotowanego. Podczas badania możliwa jest polipektomia izastosowanie wymienionych już wyżej technik tamowania krwawienia. Najczęstsze przyczyny krwawienia zDOPP świeżą, żywą krwią to: – wokresie niemowlęcym – alergiczne zapalenie jelita grubego (żyłki krwi, czasem nieco większe ilości, obraz zmienny z dnia na dzień, może towarzyszyć biegunka), – szczelina odbytu (szczeliny niezwiązane np. zchorobą Leśniowskiego-Crohna umiejscawiają się na godz. 12.00 lub 6.00, udzieci stosunkowo rzadko są bolesne, najczęściej towarzyszą zaparciu), – udzieci powyżej 2. r.ż. – polipy młodzieńcze (zwykle pojedyncze inaogół niewystępujące wyżej niż wodbytnicy lub esicy). Wkażdej sytuacji, już bez względu na wiek, należy brać pod uwagę infekcyjną biegunkę krwawą lub biegunkę poantybiotykową związaną zzakażeniem Clostridium difficile. Posiewy kału, badania serologiczne itesty ELISA dają zwykle odpowiedź etiologiczną, co nie zawsze musi za sobą pociągać następową antybiotykoterapię. Wprzypadku alergicznego zapalenia błony śluzowej odbytnicy gwałtowna diag-nostyka nie jest potrzebna, gdyż zapalenie takie rzadko prowadzi do wyraźniejszej niedokrwistości – lepsze efekty przynosi zastosowanie diety eliminacyjnej, najczęściej bezmlecznej umatki karmiącej lub hydrolizatu oznacznym stopniu hydrolizy udziecka karmionego sztucznie. Pamiętać trzeba o tym, że na pełny efekt trzeba niekiedy czekać do 6 tygodni. Dopiero brak efektów przy restrykcyjnym przestrzeganiu diety może być wskazaniem dodiagnostyki endoskopowej, histopatologicznej, niekiedy alergologicznej. Niezależnie od wieku pacjenta zwykła szczelina odbytu poddaje się przeważnie leczeniu zachowawczemu polegającemu na zwalczaniu zaparcia (przewlekłe, niekiedy wielomiesięczne podawanie laktulozy – 1-3ml/kg/dobę; maks. 50ml/dobę, makrogoli, stosowanie diety bogatoresztkowej) oraz leczeniu miejscowemu różnymi dostępnymi na rynku maściami lub czopkami. Krwawienie zpolipa także nie wymaga zwykle gwałtownej diagnostyki, gdyż rzadko prowadzi do znaczniejszych strat krwi iniedokrwistości. Wdiagnostyce konieczne jest przeprowadzenie rektoskopii/kolonoskopii ztowarzyszącą polipektomią za pomocą pętli elektrokoagulacyjnej. Szybkiej diagnostyki i niekiedy intensywnego leczenia (transfuzje krwi, zabieg operacyjny) wymaga krwawienie z uchyłka Meckela. Trzeba pamiętać, że badanie scyntygraficzne nie zawsze daje dodatni wynik pomimo krwawienia. Zapamiętaj ■ Krwawienia z GOPP są dużo bardziej niebezpieczne od tych z DOPP i wymagają pilnej diagnostyki oraz leczenia. ■ Zasadniczym celem leczenia krwawienia z GOPP jest opanowanie hipowolemii, możliwie szybkie ustalenie przyczyny i zastosowanie leczenia tamującego krwawienie (najczęściej endoskopowego). ■ Najczęstszą przyczyną krwawienia z DOPP w okresie niemowlęcym jest alergiczne zapalenie jelita grubego, a u dzieci starszych szczelina odbytu oraz polipy młodzieńcze. ■ Szczeliny odbytu niezwiązane z chorobą Leśniowskiego-Crohna umiejscawiają się z reguły na godz. 12.00 i 6.00, zazwyczaj są niebolesne i towarzyszą zaparciu. 270 Stany naglące wgastroenterologii PIŚMIENNICTWO 1. Aljebreen A.M., Fallone C.A., Barkun A.N.: Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004, 59, 172-178. 2. Arvola T., Ruuska T., Keränen J. i wsp.: Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006, 117(4), e760 -e768. 3. Celińska-Cedro D.: Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka 2006, 8(3), 151-154. 4. Cotton P.B., Rosenberg M.T., Waldram R.P. i wsp.: Early endoscopy of oesophagus, stomach, and duodenal bulb in patients with haematemesis and melaena. Br Med J 1973, 2, 505-509. 5. Gershman G., Ament M.: Endoscopic hemostasis. [W:] G. Gershman, M. Ament: Practical pediatric gastrointestinal endoscopy. Blackwell Publishing Ltd., Oxford 2007, 109 -117. 6. Friedlander J., Mamula P.: Gastrointestinal hemorrhage. [W:] R. Wyllie, J.S. Hyams (red.): Pediatric gastrointestinal and liver disease. 4th ed. Elsevier, Saunders 2011, 146 -153. 7. Gasson D., Williams H.J.: Radionuclide diagnosis. [W:] A. Walker, O. Goulet, R.E. Kleinmann i wsp.: Pediatric Gastrointestinal Disease. Hamilton, BC Decker, Ontario 2004, 1906 -1922. 8. Heikenen J.B., Pohl J.F., Werlin S.L. i wsp.: Octreotide in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002, 35, 600 -609. 9. Latt T.T., Nicholl R., Domizio P. i wsp.: Rectal bleeding and polyps. Arch Dis Child 1993, 69, 144 -147. 10. Loh D.L., Munro F.D.: The role of laparoscopy in the management of lower gastrointestinal bleeding. Pediatr Surg Int 2003, 19, 266 -267. 11. Mandhan P.: Sigmoidoscopy in children with chronic lower gastrointestinal bleeding. J Paediatr Child Health 2004, 40, 365-368. 12. Molleston J.P.: Variceal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003, 37, 538-545. 13. Savides T.J., Jensen D.M.: Gastrointestinal Bleeding. [W:] M. Feldman, L.S. Friedman, L.J. Brandt (red.): Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease – pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed. WB Saunders, Philadelphia 2010, 285 -322. 14. Shamir R., Eliakim R.: Capsule endoscopy in pediatric patients. World J Gastroenterol 2008, 14, 4152-4155. 15. Siafakas C., Fox V.L., Nurko S.: Use of octreotide for the treatment of severe gastrointestinal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998, 26, 356 -359. 16. Tatro D.S., Borgsdorf L.R., Lopez J.R. i wsp.: A to Z Drug Facts. 5th ed. Facts and Comparisons, St Louis 2005. 17. Tuggle D.W., Bennett K.G., Scott J. i wsp.: Intravenous vasopressin and gastrointestinal hemorrhage in children. J Pediatr Surg 1988, 23, 627-629. 18. Yamamoto H., Kita H., Sunada K. i wsp.: Clinical outcomes of double -balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004, 2, 1010 -1016. 19. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. i wsp.: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology 2002, 36, 666 -672. 271
