Chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie w okresie

Chory leczony przeciwpłytkowo lub
przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym
Piotr Pruszczyk,
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Centrum Diagnostyki i Leczenia
Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej
Szpital Dzieciątka Jezus
PP_1
Leczenie p-krzepliwe główne
zastosowania
Prewencja udaru u chorych z migotaniem
przedsionków
Prewencja zatorów u chorych z protezami
mechanicznymi
Leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości
płucnej
PP_2
Leczenie p-płytkowe główne
zastosowania
Prewencja pierwotna powikłań
miażdżycowych u chorych podwyższonego/
wysokiego ryzyka - wskazanie łagodne
Leczenie chorych z migotaniem przedsionków
Leczenie chorych z już rozpoznaną miażdżycą
np. stabilną ch. wieńcową,
Leczenie chorych „po niedawnych” ostrych
zespołach wieńcowych (12 mcy)
PP_3
Leki przeciwkrzepliwe
Heparyny
Antagoniści wit K
„nowe” leki przeciwkrzepliwe tzw
DAnonVKA (Pradaxa, Xarelto)
PP_4
Leki p-płytkowe
PP_5
Kwas acetylosalicylowy
Klopidogrel
Prasugrel Effient
Ticaglerol Brilique
Odstawić czy nie odstawić???
Bridge or not to bridge???
PP_6
Ocena ryzyka
powikłań
zakrzepowozatorowych
PP_7
Ocena ryzyka
krwawienia
związanego z
zabiegiem
7372 Ch WARFA , 2803 przerwań 30%
ch w 2 lata.
t. Pomostowa 24% (n=665), częściej u
ch. z przebytymi powikłaniami SN
CHA2DS2-VASc>2 podobnie
„Bridging anticoagulation is used in one quarter of anticoagulation
interruptions and is associated with higher risk for bleeding and adverse events.
These data do not support the use of routine bridging, and additional data are
needed to identify best practices concerning anticoagulation interruptions.
PP_8
W przypadku grupy niskiego ryzyka większość
pacjentów może pozostać czasowo bez leczenia
antykoagulacyjnego, (bez konieczności
stosowania „pomostowego”), a po wykonanym
zabiegu/operacji powrócić do dotychczasowej
terapii doustnymi antykoagulantami
większy problem okołozabiegowe odstawienie
antykoagulacji u pacjentów
wysokiego i umiarkowanego ryzyka.
Co to znaczy:
Niskie? Umiarkowane? Wysokie?
PP_9
Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych
Niskie ryzyko
Migotanie przedsionków
CHA2DS2Vasc 0–2 pkt,
bez udaru lub TIA
Żylna choroba
zakrzepowo-zatorowa
•
Mechaniczna zastawka
serca
Przebyty jeden epizod •
ZCHZZ przed >12 mies.,
bez innych czynników
ryzyka
dwupłatkowa
proteza aortalna
bez MP i innych
czynników ryzyka
udaru mózgu
Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2009
PP_10
Skala CHA2DS2Vasc ocena
ryzyka udaru u chorego z MP
Czynnik ryzyka
Punktacja
Niewydolność serca/ dysfunkcja LK
1
Nadciśnienie tętnicze
1
Wiek 75 lat
2
Cukrzyca
1
Udar/TIA, zator obwodowy
2
Wiek 65-74
1
Pleć żeńska
1
Maksymalny wynik
+
+
+
+
9
5
11
PP_11
Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych
Pośrednie ryzyko
Migotanie
przedsionków
•
CHA2DS2Vasc 3–5
pkt
Żylna choroba zakrzepowozatorowa
Mechaniczna zastawka
serca
• Epizod ŻChZZ w ostatnich • dwupłatkowa proteza
3-12 mcy
aortalna + MP lub
• Nawrotowa ŻChZZ
TIA, NS, EF<35%,
• Choroba nowotworowa (w
wiek >75 lat
ostatnich 6 m-cach lub w
okresie terapii paliatywnej)
UWAGA
obecnie 4 pkt
duże ryzyko
Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012
PP_12
Stratyfikacja ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych
Duże ryzyko
Migotanie przedsionków
•
•
CHA2DS2Vasc (>4)>6
Niedawno (ostatnie 3
mies.) przebyty udar
mózgu lub TIA, wada
reumatyczna serca
Żylna choroba
zakrzepowo-zatorowa
• Niedawno (ostatnie 3
mies.) przebyty epizod
ŻChZZ
• Ciężkie trombolfilie
Mechaniczna zastawka
serca
• Każda proteza zastawki
dwudzielnej
• Niedawno (ostatnie 6
mies.) przebyty udar
mózgu lub TIA
Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012
PP_13
Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u
chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie
1.
Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem
2.
PP_14
Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych
Ryzyko krwawienia w zależności od
rodzaju zabiegu operacyjnego
Niskie
Ryzyko
krwawienia
Rodzaj operacji
• ekstrakcja zęba (ale nie wielu)
Małe
•
•
•
•
•
operacja zaćmy
zabiegi dermatologiczne
punkcja stawu
endoskopia diagnostyczna
plastyka przepukliny
• koronarografia
Eur Heart J, 2007; 28: 880–913
PP_15
Ryzyko krwawienia w zależności od
rodzaju zabiegu operacyjnego
Pośrednie
Ryzyko krwawienia
pośrednie
(konieczne zachowanie
ostrożności w trakcie ew.
leczenia przeciwkrzepliwego w
okresie okołozabiegowym)
Rodzaj operacji
• resekcja polipa jelita grubego
(szczególnie o wymiarze > 2 cm)
• biopsja nerki
• biopsja prostaty
• wszczepienie stymulatora serca
• wszczepienie kardiowertera /
defibrylatora
Eur Heart J, 2007; 28: 880–913
PP_16
Ryzyko krwawienia w zależności od
rodzaju zabiegu operacyjnego
DUŻE
Ryzyko krwawienia
•
•
•
•
•
•
(konieczne zachowanie
•
szczególnej ostrożności w
•
trakcie ew. leczenia
•
przeciwkrzepliwego w okresie •
•
okołozabiegowym)
•
•
duże
Rodzaj operacji
zabiegi neurochirurgiczne
wymiana zastawki serca
pomostowanie aortalno-wieńcowe
duże operacje brzuszne
operacja tętniaka aorty
duże operacje naczyniowe
duże operacje ortopedyczne (kolano, biodro)
prostatektomia, chirurgia pęcherza moczowego
torakochirurgia
rekonstrukcyjne operacje plastyczne
rozległe operacje onkologiczne
biopsja tkanki bez możliwości ucisku
nakłucie tętnicy bez możliwości ucisku
Eur Heart J, 2007; 28: 880–913
PP_17
Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u
chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie
1.
Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem
Ryzyko krwawienia małe
Nie ma konieczności przerywania
leczenia DAK przed zabiegiem
Ryzyko krwawienia pośrednie lub duże
2.
Ocena ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych
Ryzyko małe
PP_18
Ryzyko pośrednie lub duże
Tętnicze powikłania zatorowo
zakrzepowe
ryzyko wysokie incydenty zakrzepowozatorowe tj. udaru niedokrwiennego mózgu
lub zatorowość obwodowa >10%/rok
(mechaniczne zastawki, CHADSVasc>5(4)).
ryzyko umiarkowane 5–10%/rok.
PP_19
Żylna Choroba zakrzepowo zatorowa
Ryzyko wysokie Powikłania zakrzepowe w
ciągu miesiąca od odstawienia leczenia
antykoagulacyjnego może przekraczać 10%,
ryzyko umiarkowane 2–10%.
UWAGA: Szczególnie niebezpieczne może się
okazać odstawienie leków w pierwszym
miesiącu leczenia zakrzepicy żył głębokich,
kiedy ryzyko nawrotu choroby wzrośnie do
około 40%!!!!
PP_20
Chorzy wysokiego ryzyka
powikłań zakrzepowo zatorowych w okresie
okołooperacyjnym
1. MP w CHA2DS2-VASc min 4
2.
3.
Proteza mechaniczna lub nowa biologiczna (3 mce)
Plastyka mitralna 3 mce
4. ZCHZZ 3 mce
5.
Trombofilia (duża)
Postępowanie:
Odstawienie leczenia p-zakrzepowego AWK u ch. wysokiego ryzyka
ryzykowne u pozostałych niskie można
Zalecana terapia pomostowa u chorych leczonych AWK!
UFH lub LMWH terapeutyczne dawki
LMWH podskórnie 1/d lub 2/d,
Chory niskiego ryzyka LMWH profilaktyczna dawka 1/d,
ch. wysokiego ryzyka dawka terapeutyczna 2x/d
Ostatnia dawka 12 godz przed zabiegiem
PP_21
Decyzja kliniczna „wysokie” ryzyko
Warfarynę odstawiono 5 dni przed biopsją
prostaty
zalecono kontrolę INR dzień „-3”,
Dzień „-3” INR 1.9 - zlecono enoksaparynę
1mg/kg mc/2xd
Ostatnia dawka 1mg/kd mc 24 godz przed
zabiegiem rano „dzień -1”
„Dzień 0” zabieg – powrót do warfa
wieczorem wraz z enoksa do czasu INR >2.
1. Healey JS i wsp. Circulation 2012;126:343–8
PP_22
Jak długa powinna byc przerwa między
ostatnią dawką NDA a operacją?
Przerwa zależy od:
1.
2.
3.
Stosowanego leku
Klirensu kreatyniny
Ryzyka krwawienia związanego z operacją
23
PP_23
Zalecana przerwa zależnie od stosowanego
leku, zabiegu i funkcji nerek
Postępowanie okołooperacyjne wymaga
indywidualnych decyzji
KONIECZNE OZNACZNIE eGFR
PP_24 Europace 2013, 15, 615-651
24
Przygotowanie do zabiegu chorych
leczonych lekami antyagregacyjnymi
Aspiryna,
klopidogrel
ticaglerol
PP_25
UWAGA NA CHORYCH
Po ostrych zespołach wieńcowych
Po implantacji stenów tt wieńcowych
PP_26
Czas trwania podwójnej terapii
przeciwpłytkowej
Klasa zaleceń
Poziom
DAPT co najmniej 1 m po BMS
I
A
DAPT jest wskazane przez 6m po DES
I
B
U chorych po OZW DAPT 12 mcy
I
A
Krótszy okres DAPT (< 6M) po DES można
rozważyć u pacjentów z grupy dużego
ryzyka krwawienia
Iib
A
DAPT może być stosowany > 6M u
pacjentów z grupy dużego ryzyka
niedokrwienia i małego ryzyka krwawienia
IIb
C
Zaleca się dożywotnie stosowanie jednego
leku p/płytkowego, zwykle ASA
I
A
PP_27
4-8% chorych po implantacji stentów
operacja w ciągu roku, i 23% ch. w ciągu 5
lat.
Krwawienie 3.4 częstsze podczas podwójnej
terapii p-płytkowej niż podczas stosowania
samej aspiryny
PP_28
Zakrzepica w stencie po PCI
Do 2(3)% w ciągu 2 lat szczególnie po OZW i
jeśli brak DAPT.
60% zakrzepic w ciągu pierwszego miesiąca
PP_29
Wzrost ryzyka PCI w OZW , przebyta zakrzepica w
stencie, LVEF <35%, Niewydolność nerek lub cukrzyca
Steny DES nowej generacji redukcja ryzyka
zakrzepicy
CABG lub OZW leczono zachowawczo
wysokie ryzyko 1 miesiąc
pośrednie 1- 6 cy,
niskie > 6 mcy.
POBA
PP_30
wysokie ryzyko 2 tyg,
Pośrednie 2 -4 tyg
niskie > 4 tyg
OZW
Ryzyko związane z przerwaniem terapii
p-płytowej u chorego po plastyce tt
wieńcowych
PP_31
Chory przed operacją leczony p-płytkowo
po implantacji stentów wieńcowych
DAPT min 1 mc (BMS) 3 mce 3 (nowej
generacji DES) niezależnie od „ostrości” ch.
Wieńcowej.
Zabiegi chirurgiczne w ośrodkach z 24/7
hemodynamiką
Odstawienie jednego leku p-płytkowego na
5/7 dni przed zabiegiem. Powrót gdy jak tylko
hemostaza pozwala.
Uwaga cały czas należy kontynuować ASA
PP_32
Ticaglerol
Lekarz może zalecić przerwanie stosowania
leku Brilique na 7 dni przed planowanym
zabiegiem.
PP_33
UWAGA
U chorych po niedawnym OZW czy po
implantacji stentów tt wieńcowych nie
można zastąpić leczenia p-płytkowego
leczeniem heparynami
Heparyny do prewencji zakrzepicy żylnej a
nie w stencie
PP_34
Bezpieczne przeprowadzenie
chorego w okresie zabiegu
PP_35
ASA +
CLO -
ASA +
CLO -
ASA CLO -
PP_36
ASA +
CLO +
ASA +
CLO -
ASA +
CLO -
ASA +
CLO +
ASA +
CLO -
ASA +
CLO -
NIE ODSTAWIAJMY LECZENIA
p-krzepliwego lub p-płytkowego
12 mcy po ozw (DAPT)
3 (6) mce po implantacje stentu
3 mce po zatorowości
Mechaniczna zastawka serca
Chory z MP wysokiego ryzyka udaru np. juz
po udarze
Zawsze decyzje indywidualne
PP_37
Jedyne randomizowne badanie oceniające
ryzyko okołooperacyjnych krwawień podczas
stosowania aspiryny 75mg/d
Bez zwiększenia liczby krwawien!!!
Br J Anaesth. 2010;104:305-12.
PP_38
The increase of MACE might be due to the
perioperative discontinuation of antiplatelet
therapy.
MACE rate was 2.6% in the overall
population, which increased to 13.3% in
patients undergoing early surgery
Risk of perioperative MACE is higher within
the first months after stent implantation
PP_39
Planowe zabiegi
Elective non-cardiac surgery could be performed
reasonably safely in carefully selected patients
when:
at least six months have elapsed since DES
implantation
from 46 to 180 days after BMS implantation.
PP_40
Dual antiplatelet therapy with aspirin and
clopidogrel during the week preceding a surgical
intervention is an accepted contraindication to
any form of regional anaesthesia.
PP_41
Leczenie antyagregacyjne
aspiryna/klopidogrel
U poddawanych zabiegom o małym ryzyku krwawienia
(zabiegi stomatologiczne, w obrębie skóry, operacja
zaćmy) nie ma potrzeby odstawiania przewlekle
stosowanej aspiryny.
Leczenie antyagregacyjne powinno zostać przywrócone
w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu.
Uwaga aspiryna stosowana w prewencji pierwotnej
może być odstawiona
PP_42