GINEKOLOGIA - opracowanie giełdy (położnictwo - patologia,58

GINEKOLOGIA - opracowanie giełdy (położnictwo - patologia,5873.doc
(233 KB) Pobierz
58. Zaburzenia układu krzepnięcia związane z ciążą i porodem:
[Szymański]:
Zaburzenia hemostazy u ciężarnych przebiegają w następujących postaciach:


ostre nabyte zaburzenia hemostazy (DIC, koagulopatia)

przewlekłe nabyte zaburzenia hemostazy

wrodzone zaburzenia hemostazy (choroba von Willebranda)
indukowana przez przyjmowanie leków skaza krwotoczna w ciąży i w czasie porodu
(podanie heparyny, pochodne kumaryny, streptokinaza, leki hamujące agregację
trombocytów)
DIC (disseminated intravascular coagulation) – zespół rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego:
-
jest procesem patologicznym, towarzyszącym ściśle określonym schorzeniom
Choroby przebiegające z:
uszkodzeniem śródbłonka
powstawaniem krążących kompleksów a/gen-p/ciało
endoksemią
uszkodzeniem tkanek
uszkodzeniem płytek krwi / uwalnianiem ich ziarnistości
uszkodzeniem krwinek czerwonych
mogą predysponować do pojawienia się w krążeniu plazminy i trombiny, a przy obecności
tych enzymów w krążeniu zwykle pojawia się DIC
Patofizjologia:
pojawienie się krążącej trombiny i plazminy
↓
krążąca trombina odszczepia z cząsteczek fibrynogenu fibrynopeptydy A i B, przekształcając je w
monomery fibryny (=włóknika)
↓
monomery włóknika polimeryzują w mikrokrążeniu, tworząc fibrynę → w sieci włóknika
uwięzione
zostają płytki krwi → małopłtkowość
↓
zakrzepica w małych i dużych naczyniach krwionośnych
↓
upośledzenie przepływu krwi → niedokrwienie obwodowe → uszkodzenie narządów
krążąca plazmina → trawi wiązania krzyżowe w fibrynie → produkty degradacji – D-dimerów
↓
trawi karboksylowy koniec fibrynogenu
↓
powstanie produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (fibrynogen/fibrin degradation products – FDP)
↓
FDP upośledzają polimeryzację monomerów fibryny (→ zaburzenie hemostazy → krwawienia) oraz hamują
agregację płytek
-
Ponadto plazmina:
rozkłada czynniki krzepnięcia (V,VII,IX,XI)
poprzez aktywację składników dopełniacza doprowadza do lizy płytek (przyczynia się do
małopłytkowości) i erytrocytów (rozpad RBC i PLT → uwolnienie ADP i fosfolipidów błon
komórkowych, mających działanie prokoagulacyjne)
-
Poważne konsekwencje w DIC pociąga za sobą aktywacja układu kinin. Pojawienie się
aktywnego cz. XII → przekształcenie prekalikreiny w kalikreinę → przemiana kininogenu w
krążące kininy → ↑ przepuszczalności naczyń → ↓ RR → wstrząs
Wyróżnia się 2 rodzaje ostrych nabytych zaburzeń hemostazy:
1. Koagulopatia z utraty krwi:

jest najczęstszą przyczyną zaburzeń krzepnięcia podczas porodu

utrata krwi 1,2-1,5 l → podanie krystaloidów, w celu uniknięcia wstrząsu
hipowolemicznego i centralizacji krążenia; jednocześni powoduje to rozrzedzenie
czynników krzepnięcia, które ilościowo nie wystarczają do efektywnego zatrzymania
krwawienia:
poziom fibrynogenu < 1g/l
PLT < 50 000/mm3

2. Koagulopatia ze życia:
wniknięcie materiału działającego tromboplastycznie do krwiobiegu matki (np. z
krwiaka pozałożyskowego) →↑ skłonności do krzepnięcia → wewnątrznaczyniowe
wykrzepianie w nerkach, płucach, wątrobie, śledzionie, OUN → niedotlenienie narządu
→ wypadnięcie funkcji narządu oraz ↓ liczby PLT, stężenia fibrynogenu i innych
czynników krzepnięcia → skaza krwotoczna
Koagulopatie można rozróżnić na podstawie badania stężenia D-dimerów.
Objawy sugerujące DIC:
skaza krwotoczna (plamica, wybroczyny)
pęcherze krwotoczne, krwiaki podskórne
sinica kończyn
krwawienie z ran chirurgicznych pourazowych, miejsc wkłuć
uszkodzenie narządów: serce, nerki – np. obustronna martwica kory, płuca –
ostra niewydolność oddechowa, OUN – np. zawały przysadki, nadnercza, wątroba
– ostre niewydolności)
↓ RR i wstrząs
-
-

-
DIC w badaniach dodatkowych:
test obserwacji skrzepu krwi żylnej lub wypływającej z macicy:
prawidłowo krzepnięcie – ok. 10 min.
koagulopatie ze zużycia → brak krzepnięcia w ciągu 10-15 min
fibrynoliza → początkowo krzepnięcie, potem rozpuszczenie skrzepów w ciągu
10-15 min
-

PLT:
u większości chorych z DIC – PLT ok. 60 000/ mm3

czas trombinowy
zwykle wydłużony
ale może być w N / skrócony (zależy to od istnienia fibrynolizy)
-
-

APTT:
wydłużony u 50-60% chorych – prawidłowy wynik nie wyklucza DIC

czas protrombinowy:
wydłużony u 75%
może być skrócony

[fibrynogen]:
ostry DIC - ↓
przewlekły DIC -
-
-
N/↑

FDP:
↑ u 85-100% chorych z DIC (należy go traktować jako wskaźnik obecności
plazminy; mogą być produktami degradacji zarówno fibryny jak i fibrynogenu)

D-dimery:
obecne (swoiste produkty degradacji fibryny)
-
-

AT III
znaczny ↓ (powstają trwałe kompleksy trombiny i innych czynników
krzepnięcia z AT III)

fibrynopeptyd A (FPA):
zwykle ↑ (jego wykrycie świadczy o zadziałaniu trombiny na fibrynogen)
-

-
czynnik płytkowy 4 (PF4):
↑ (marker aktywności płytek)

inne badania:
ocena czynności nerek
ocena czynności wątroby
gazometria
HGB
izoenzym dehydrogenazy mleczanowej krwinek (razem z HGB dostarcza
infromacji o stopniu hemolizy w następstwie odkładania się włóknika w
mikrokrążeniu)
-

-
Postępowanie kliniczne:

kontrola diurezy (co 1 h)

tętno, RR, temp. ciała, OCŻ, gazometria
badania oceniające układ krzepnięcia i fibrynolizy
Leczenie DIC:

zwalczanie przyczyny:
opróżnienie jamy macicy (wyjątkowo histerktomia)
zastosowanie a/biotyków o szerokim spektrum
opanowanie wstrząsu poprzez podanie płynów, w niektórych sytuacjach
glikokortykoidów, leków inotropowych



-
uzupełnianie elementów krzepnięcia:
FFP
KKCz
koncentrat AT III
PLT
albuminy
płyny uzupełniające objętość krwi krążacej
heparyna – wymaga dużego doświadczenia:
nie podawać dopóki stwierdza się krwawienie
bardzo rzadko istnieją wskazania do stosowania leków a/fibrynolitycznych
nie powinno się stosować rutynowo u chorych z toczącym się DIC, ponieważ
układ fibrynolizy spełnia u nich ważną rolę w oczyszczaniu mikrokrążenia z
powstałych tam zakrzepów
Zespół DIC w okresie okołoporodowym może przybierać różne formy:
ostre/przelekłe
o piorunującym/ łagodnym przebiegu
dotyczyć wszystkich organów / mieć charakter ograniczony
Najczęściej pojawia się w:

przedwczesnym oddzieleniu łożyska prawidłowo usadowionego






obumarciu płodu

zatorze płynem owodniowym
stanie przedrzucawkowym i rzucawce

wstrząsie septycznym:
poronienie septyczne
wewnątrzmaciczne zakażenie
infekcje układu moczowego
zakażenia w przebiegu połogu
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIA ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO;
krwawienie z dróg rodnych pojawia się u 80% ciężarnych, a utrata krwi może być znaczna lub w
wyniku tworzenia się krwiaka pozałożyskowego może być brak zewnętrznego krwawienia
skaza krwotoczna jest efektem zużycia płytek i fibrynogenu w tworzącym się krwiaku, a także
jednoczesnej aktywacji fibrynolizy

badania dodatkowe:
↓ HGB i HTC
↓ [fibrynogenu]
↓ PLT
↑ APTT i czasu krwawienia
↑ FDP
obecne D-dimery – czuły test potwierdzający DIC

postępowanie:
ukończenie ciąży (poród drogami natury / cięcie cesarskie – zależy czy płód żyje,
jaki jest stopień krwawienia i stopień zaburzeń w układzie krzepnięcia)
↓ PLT < 50 000/mm3 → podać koncentrat PLT
↓ [fibrynogenu] → FFP / krioprecypitat
ZESPÓŁ OBUMARŁEGO PŁODU:

koagulopatia najczęściej po 5 tyg. od wewnątrzmacicznego obumarcia

zaburzenia krzepnięcia mają charakter przewlekły, powikłania krwotoczne są rzadkie
przyczyną koagulopatii jest przechodzenie materiału tromboplastycznego do krążenia ciężarnej
→ wykrzepianie naczyniowe o niewielkim stopniu nasilenia, nie wymagające podawania
koncentratów PLT czy czynników krzepnięcia

czynnikiem hamującym uwalnianie tromboplastyn jest ukończenie ciąży (indukowane
poronienie/poród)

w rzadkich przypadkach ciąży mnogiej powikłanej obumarciem jednego z płodów, przewlekły
zespół wykrzepiania może być zagrożeniem, stąd zaleca się profilaktyczne podanie w tych
przypadkach heparyny; terapia heparynowa powinna być przerwana przed spodziewanym ukończeniem
ciąży
ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM:
przedostanie się elementów płynu owodniowego do krążenia matki → zdeponowanie ich w krążeniu
płucnym → ostra niewydolność oddechowa i krążeniowa

bardzo rzadkie powikłanie, ...
Plik z chomika:
que-hiciste
Inne pliki z tego folderu:

GINEKOLOGIA - opracowanie gieldy (poloznictwo-patologia 43-57cz[1].2.).doc (334 KB)
 GINEKOLOGIA - opracowanie giełdy (położnictwo-patologia, 74-92.doc (224 KB)
 GINEKOLOGIA - opracowanie giełdy (fizjologia, cz.3)21-27.doc (318 KB)
 GINEKOLOGIA - opracowanie giełdy (fizjologia,cz.2) 14-20.doc (133 KB)
 GINEKOLOGIA - opracowanie giełdy (ginekologia, 93-114.doc (200 KB)
Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin







Strona główna
Aktualności
Kontakt
Dla Mediów
Dział Pomocy
Opinie
Program partnerski




Regulamin serwisu
Polityka prywatności
Ochrona praw autorskich
Platforma wydawców
Copyright © 2012 Chomikuj.pl
opracowanie gieldy (skany kartek)