Patofizjologia hemostazy naczyniowej, osoczowej, płytkowej 1.skaza krwotoczna naczyniowa, płytkowa, osoczowa 2.nadpłytkowość 3.trombopatie i trombastenie 4.zaburzenia układu krzepnięcia: hemofilia A i B, choroba von Willebranda, zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC) 5.Ćwiczenie praktyczne pomiar czasu trombinowego i protrombinowego w diagnozowaniu DIC OBJAWY KLINICZNE SKAZ KRWOTOCZNYCH Skazy osoczowe Najczęstrze objawy Wylewy krwi do mięśni i stawów, późne krwawienie pourazowe Skazy płytkowe i osoczowe Plamica, skłonności do siniaczenia, krwawienie z błon śluzowych Krwawienia pooperacyjne Często późne krwawienie, Krwawienie podczas bardzo niebezpieczne zabiegu, mało niebezpieczne Wybroczyny i sińce Wybroczyny występują rzadko, sińce pojedyńcze Często liczne wybroczyny i sińce Wynik ucisku miejsca krwawienia Po zwolnieniu ucisku nawrót krwawień Krwawienie zatrzymuje się często na stałe PATOFIZJOLOGICZNA KLASYFIKACJA MAŁOPŁYTKOWOŚCI Upośledzone wytwarzanie krwinek płytkowych wpływ czynników chemicznych i fizycznych wrodzone małopłytkowości amegakariocytowe procesy rozrostowe aplazja szpiku nieefektywna czynność płytkotwórcza w niedoborze wit.B12 i kwasu foliowego Zwiększone niszczenie, zużycie lub utrata krwinek płytkowych przez czynniki immunologiczne: ,,samoistna” plamica małopłytkowa - ostra i przewlekła immunotrombocytopenia polekowa małopłytkowość poprzetoczeniowa małopłytkowości rzekome małopłytkowości w przebiegu chłoniaków, przewlekłej białaczce limfatycznej, AIDS przez czynniki nieimmunologiczne: po masywnym lub wymiennym przetoczeniu krwi po rozsianym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym po założeniu sztucznych zastawek serca przez nieprawidłowe rozmieszczenie lub gromadzenia płytek: nowotwory śledziony (zwłaszcza chłoniaki orza przewlekła białaczka limfatyczna) splenomegalie zastoinowe niektóre zakażenia PRZYCZYNY MAŁOPŁYTKOWOŚCI Małopłytkowości ,,pierwotne” tzw. samoistna (autoimmunologiczna) : ostra i przewlekła wrodzona (rzadko, tylko u noworodków) Małopłytkowości objawowe: immunotrombocytopenia polekowa wywołana toksycznymi środkami chemicznymi, promieniowaniem jonizującym, w przebiegu zakażeń wirusowych ( odra, krztusiec, mononukleoza zakaźna, wirusowe zapalenie wątroby, AIDS), bakteryjnych ( podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, gruźlica, dur brzuszny), grzybiczych i pasożytniczych (zimnica) spowodowane chorobami krwi (białaczki, chłoniaki złośliwe, szpiczak plazmocytowy, zespoły mielodysplastyczne, mieloosteoskleroza, aplazja szpiku, niedokrwistości hemolityczne, niedobory wit. B 12 i kwasu foliowego) w przebiegu rozsianego tocznia rumieniowatego w zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) w różnego pochodzenia splenomegaliach (chłoniaki złośliwe i inne nowotwory śledziony, nadciśnienie wrotne NADPŁYTKOWOŚCI OBJAWOWE Fizjologiczne : znaczny wysiłek, ciąża, połóg, wpływ adrenaliny Choroby krwi : przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, mieloosteoskleroza, białaczka megakariocytowa, szpiczak plazmocytowy, niedokrwistości z niedoboru żelaza Zakażenia ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne, zwłaszcza zapalenie kości, gruźlica, wrzodziejące zapalenie i stany zapalne: jelit , choroba Cronna, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidoza, marskość wątroby Nowotwory : różne postaci raków, zwłaszcza sutka i płuc, chłoniaki złośliwe, zwłaszcza ziarnica złośliwa Inne przyczyny: urazy i operacje chirurgiczne, splenektomia, przewlekłe choroby nerek, zwłaszcza zespół nerczycowy ZABURZENIA CZYNNOŚCI KRWINEK PŁYTKOWYCH Wrodzone Zaburzenia agregacji płytek: Trombasteina Glanzmanna (anomalia kompleksu glikoprotein II b / III a) Zaburzenia adhezji płytek Upośledzone uwalnianie substancji wewnątrzpłytkowych: - choroba puli magazynowe - niedobór cyklooksygenazy i syntetazy - tromboksanu - zespół szarych płytek Nabyte Zespoły mieloproliferacyjne i mieloblastyczne ostre białaczki mocznica dysproteinemie nabyte upośledzenie puli magazynowej płytek: DIC, zespoły autoimmunologiczne -zespół hemolityczno-mocznicowy, - zakrzepowa plamica małopłytkowa - nabyta choroba von Willebranda - wpływ leków : kwas acetylosalicylowy prostacyklina, niesterydowe środki przeciwzapalne, dipirydamol, karbenicylina i inne NABYTE ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA 1. Niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K Choroba krwotoczna noworodków Niedrożność dróg żółciowych (kamica, przetoki, przewężenia) Upośledzone wchłanianie witaminy K ( biegunki tłuszczowe, celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, odcinkowe zapalenie jelit, przetoki żołądkowo-jelitowe, glistnica) Niedobory pokarmowe Leki: działające antagonistycznie do witaminy K (pocoodne dikumarolu i indandionu),zmieniające florę bakteryjną jelit (antybiotyki, sulfonamidy) i inne (np.cholestyramina) 2. Choroby wątroby 3. Zwiększone zużycie czynników krzepnięcia Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC) Fibrynogenoliza (nowotwory, choroby wątroby, zabiegi operacyjne, środki trombolityczne) 4. Inhibitory krzepnięcia Swoiste inhibitory (przeciwciała) Inhibitory typu toczniowego Różne (antytrombiny, paraproteinemie) 5. Inne Po masywnych przetoczeniach krwi Krążenie pozaustrojowe Leki (antybiotyki, cytostatyki) Różne choroby (czerwienica, wrodzone wady serca, amyloidoza, zespół nerczycowy, białaczki i inne Niektóre stany kliniczne i czynniki wyzwalające w ich przebiegu rozsiane wewnątrznaczyniowe krzepnięcie CHOROBY Powikłania położnicze przedwczesne odklejanie się łożyska zator płynem owodniowym martwica płodu Posocznice Gram-ujemne Gram-dodatnie Zakażenia wirusowe Hemoliza wewnątrznaczyniowa przetoczenie niezgodnej grupowo krwi przetoczenie przeterminowanej krwi konserwowej Krążenie pozaustrojowe Choroby naczyń Choroby nowotworowe układu krwiotwórczego Innych komórek Rozległe urazy Choroby trzustki Kwasica - zasadowica CZYNNIKI WYZWALAJĄCE Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe Lipopolisacharydy Glikozaminoglikany Tromboplastyna tkankowa ADP, C3a, C5a, tromboplastyna tkankowa Powierzchnia aktywująca Proteinazy leukocytowe, tromboplastyna tkankowa Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe Tromboplastyna tkankowa, kwasica, powierzchnia aktywująca Trypsyna i inne proteinazy Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe, powierzchnia aktywująca PATOMECHANIZM DIC Układowa aktywacja krzepnięcia Wewnątrznaczyniowe odkładanie włóknika Powstawanie zakrzepów w małych i średnich naczyniach. Niewydolność narządowa Zmniejszenie liczby płytek i czynników krzepnięcia Skaza krwotoczna Zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego DIC ( disseminated intravascular coagulation) – tzw. koagulopatia ze zużycia, występuje w wielu stanach chorobowych u ludzi i zwierząt domowych, szczególnie często występuje u psów, kotów i koni. U 82% ludzi z posocznicą DIC występuje jako powikłanie, u ponad 90% koni chorobami przewodu pokarmowego na tle endotoksemii, obserwuje się zwiększoną skłonność do krzepnięcia krwi. Istotą DIC jest wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia z tworzeniem rozsianych mikrozakrzepów w końcowych odcinkach łożyska naczyniowego, wywołana różnymi chorobami podstawowymi. DIC jest więc potencjalnym defektem zaburzającymi hemostazę wikłającym kliniczny przebieg takich chorób jak: nowotwory, sepsa, zapalenie trzustki, udar cieplny, powikłania położnicze, urazy. DIC rozpoczyna się zwykle wtedy, gdy go krwi krążącej przedostanie się lub powstanie w niej substancja o aktywności tromboplastyny tkankowej (subst. lipoproteinowa powodująca przejście protrombiny w trombinę w obecności jonów Ca oraz czynnika V,VII, i IX).W powikłaniach położniczych tromboplastyna pochodzi z tkanek macicy i przedostaje się do krążenia matki (odklejanie łożyska), w urazach mózgu, wskutek uszkodzenia bariery krewmózg tromboplastyna przedostaje się z tkanek mózgowia, przedostawanie się tromboplastyny sterczowej w powikłaniach operacji gruczołu krokowego. Z powodu zużycia czynników krzepnięcia szczególnie fibrynogenu i czynnika V i VIII oraz płytek krwi w przebiegu DIC (koagulopatia ze zużycia) dochodzi do powstawania skazy krwotocznej. POMIAR CZASU PROTROMBINOWEGO I TROMBINOWEGO JAKO PARAMETRÓW OCENY DIC Czas protrombinowy, w którym bada się krzepnięcie osocza po dodaniu tromboplastyny i chlorku wapniowego służy do oceny sprawności płytek krwi w hemostazie. Umożliwia wykrycie zaburzeń zewnątrzpochodnego mechanizmu aktywacji protrombiny. Czas trombinowy obejmuje swoim zasięgiem ostatnią fazę krzepnięcia krwi tj. zamianę fibrynogenu w fibrynę z wyłączeniem etapu stabilizacji skrzepu przez czynnik XIII. W przebiegu DIC zarówno czas protrombinowy jak i trombinowy są przedłużone.