Przemijające i trwałe uszkodzenia serca w przebiegu ostrych zatruć
advertisement
PRACE POGLĄDOWE Kamil Zaleski1 Małgorzata Kołodziej1 Magdalena Majewska2 Agnieszka Górska1 Piotr Danielewicz1 Anna Krajewska1 Jarosław Szponar1 Przemijające i trwałe uszkodzenia serca w przebiegu ostrych zatruć Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie Oddział Toksykologiczno-Kardiologiczny Kierownik: Dr n. med. Jarosław Szponar Trwałe i przemijające uszkodzenia serca są bardzo istotnym elementem praktyki toksykologicznej. Dotyczy to zarówno zatruć, w których należą do typowego obrazu klinicznego, jak również tych, w których są jedynie rzadkim powikłaniem. Potencjalnie śmiertelne konsekwencje zbyt późnego rozpoznania lub niewłaściwego postępowania w przypadku wystąpienia uszkodzenia serca stwarzają konieczność bardzo uważnego monitorowania czynności życiowych zatrutych, w szczególności pacjentów nieprzytomnych. W pracy omówiono mechanizmy, w jakich dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu ostrych zatruć. Przedstawiono także objawy kliniczne, postępowanie i rokowanie w przypadku uszkodzenia miokardium w wybranych zatruciach. Transient and permanent myocardial damage is a vital element of toxicological practice. This applies both to poisonings in which heart injury is typical and to those in which it is only a rare complication. Vital signs of poisoned patients, especially unconscious ones, must be carefully monitored, because the consequences of late diagnosis or improper treatment can be potentially fatal. The following paper discusses the mechanisms leading to heart damage in the course of acute poisoning. It also presents clinical symptoms, treatment options and prognosis for myocardial injury in selected poisonings. Wstęp Uszkodzenie mięśnia sercowego związane z ostrym zatruciem może być powodowane upośledzeniem krążenia wieńcowego (anoksja anoksemiczna), hamowaniem działania enzymów oddechowych w miocytach (anoksja histotoksyczna) lub bezpośrednim cytotoksycznym działaniem szkodliwej substancji na komórki [45]. Badania dotyczące przebiegu uszkodzenia miokardium dotyczą w większości mechanizmów niedokrwiennych. Pozostałe mechanizmy również prowadzą do upośledzenia funkcji komórek, a następnie do ich martwicy. Inne jest jednak rozmieszczenie zmian. O ile przy etiologii niedokrwiennej martwica koncentruje się w obszarze unaczynionym przez zamkniętą tętnicę, zmiany martwicze spowodowane przez anoksję histotoksyczną lub cytotoksyczne działanie ksenobiotyku są zwykle rozsiane. W badaniu Satrana i wsp. oceniającym zaburzenia kurczliwości miokardium po zatruciu tlenkiem węgla (CO) u chorych starszych i obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego częściej stwierdzano odcinkowe zaburzenia kurczliwości (związanymi z obszarem unaczynienia przez zwężoną tętnicę). Tymczasem u osób młodszych, mniej obciążonych, stwierdzano zaburzenia kurczliwości globalne [41]. Dzięki rozwojowi technik diagnostycznych, w szczególności markerów biochemicznych (troponiny sercowe, CKMB, mioglobina) oraz nowoczesnych technik obrazowania (SPECT) wyróżniono stany pośrednie pomiędzy pełną żywotnością mięśnia sercowego a jego martwicą. W sytuacji niedoboru tlenu dochodzi w miocytach do nasilenia procesów beztlenowych. To, jak długo może funkcjonować niedotleniony fragment mięśnia zależy od stopnia niedoboru tlenu, chorób towarzyszących, a także od tego, czy do niedotlenienia doszło po raz pierwszy. Od dawna znane jest zjawisko hartowania mięśnia przez niedokrwienie (ischemic preconditioning), w wyniku którego po krótkim epizodzie niedokrwienia zwiększa się tolerancja mięśnia na dalsze niedokrwienie. Wyróżnia się wczesne hartowanie, które trwa 2-3 godziny i jest zależne głównie od uwalnianych podczas niedokrwienia adenozyny i opioidów [19] oraz hartowanie opóźnione, które rozpoczyna swe ochronne działanie po 24 godzinach od pierwotnego niedokrwienia i działa do 72-96 godzin. Opóźnienie związane jest z koniecznością syntezy nowych białek, takich jak syntaza tlenku azotu, cyklooksygenaza 2, dysmutaza ponadtlenkowa oraz białka szoku cieplnego [13]. Dowiedziono, że do hartowania dochodzi na poziomie pojedynczego miocytu [37]. W przypadku istotnego niedotlenienia mięśnia, który nie został wcześniej poddany hartowaniu lub mechanizm ten nie jest wystarczający, dochodzi do zaburzeń funkcjonowania miokardium, objawiających się dysfunkcją skurczową. Przy ograniczeniu przepływu wieńcowego do około 50% dochodzi do hibernacji mięśnia sercowego (hibernating myocardium). Stan ten objawia się zaburzeniami 1 Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Jana Bożego w Lublinie Oddział Internistyczny Ordynator: Dr n. med. Hanna Lewandowska-Stanek 2 Dodatkowe słowa kluczowe: uszkodzenie serca zawał serca ostre zatrucie Additional key words: myocardial damage myocardial infarction acute poisoning Adres do korespondencji: Dr n. med. Jarosław Szponar W.S.S. im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego SPZOZ w Lublinie 20-718 Lublin, Al. Kraśnicka 100 tel.: 81 537 40 80 e-mail: [email protected] Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 Transient and permanent damage to the heart in the course of acute poisoning 617 kurczliwości niedokrwionego segmentu (od dyskinezy i hipokinezy po akinezę). Ograniczona podaż tlenu, choć nie wystarcza do utrzymania prawidłowej funkcji skurczowej, podtrzymuje żywotność komórek, wobec czego w odróżnieniu od martwicy, hibernacja jest odwracalna. Tlenowy metabolizm wolnych kwasów tłuszczowych zastępowany jest beztlenowymi przemianami glukozy [26]. Wpływa to na zmniejszenie produkcji ATP, a w konsekwencji możliwości energetycznych miokardium. Nie towarzyszą temu trwałe uszkodzenia, wobec czego zamrożony mięsień szybko powraca do wcześniejszej funkcji po ustąpieniu czynnika wywołującego [54]. Odróżnienie hibernacji od martwicy w obszarze dysfunkcji skurczowej ma kluczowe znaczenie podczas ustalania wskazań do rewaskularyzacji. Stan, kiedy po epizodzie niedokrwienia nie dochodzi do powrotu pełnej czynności skurczowej, mimo utrzymania żywotności niedokrwionego segmentu, nazywany jest ogłuszeniem mięśnia serca (stunned myocarium). Zjawisko to może trwać nawet kilka tygodni. Jego występowanie tłumaczy się dysfunkcją aparatu kurczliwego kardiomiocytów spowodowaną przeładowaniem komórek jonami wapnia oraz działaniem wolnych rodników tlenowych, które powstają w wyniku rozkładu ATP w warunkach niedotlenienia. Do części z tych procesów dochodzi nie tyle w wyniku niedokrwienia, co gwałtownej reperfuzji, więc do ogłuszenia może dojść także po szybkim przywróceniu prawidłowego przepływu. Zarówno w hibernacji, jak i ogłuszeniu mięśnia serca pomimo występowania zaburzeń kurczliwości, nadal można obserwować aktywność metaboliczną kardiomiocytów. W przypadku, kiedy takiej aktywności nie stwierdza się, można mówić o ich martwicy. Wg ogłoszonej w 2012 roku trzeciej uniwersalnej definicji zawału serca, termin ostry zawał serca (MI) powinno się stosować w sytuacji klinicznej wskazującej na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, przy dowodach na obecność martwicy mięśnia sercowego [48]. W praktyce konieczne jest stwierdzenie wzrostu i/lub spadku markera sercowego, przy co najmniej jednej wartości powyżej 99. centyla górnej granicy wartości referencyjnej oraz co najmniej jedno z poniższych: - objawy niedokrwienia, - nowe zmiany w EKG: znamienne zmiany odcinka ST-T, nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) i/lub powstanie patologicznych załamków Q, - nowe zaburzenia kurczliwości lub ubytek żywotnego mięśnia sercowego stwierdzone w badaniach obrazowych, - stwierdzenie obecności zakrzepu w tętnicy wieńcowej. Jednocześnie wyróżniono pięć typów zawałów mięśnia sercowego. Typ 1., czyli zawał serca samoistny, na tle dławicy piersiowej, nie zdarza się często w praktyce toksykologicznej. Typ 2., wtórny do braku równowagi powodującej niedokrwienie obejmuje te sytuacje kliniczne, kiedy, z innych przyczyn niż choroba wieńcowa, zaopatrzenie miokardium w tlen jest mniejsze niż zapotrzebowanie, na przykład w niedokrwistości, tachy- i bradyarytmiach, 618 skurczu naczyń wieńcowych, zatorowości wieńcowej. Wiele przykładów możemy odnaleźć w praktyce toksykologicznej, część z nich omówiono poniżej. Następne typy to kolejno nagły zgon sercowy oraz zawały w przebiegu zabiegu angioplastyki wieńcowej (w tym zakrzepica w stencie) i pomostowania aortalno-wieńcowego. W praktyce toksykologicznej spotykamy się zarówno z przypadkami zawałów mięśnia sercowego, jak i różnego stopnia trwałym bądź przejściowym uszkodzeniem serca o różnorodnej etiopatogenezie. Interesującym zespołem klinicznym, opisywanym dość często w kontekście zatruć, jest kardiomiopatia tako-tsubo, zwana również kardiomiopatią stresową. Choroba ta ujawnia się najczęściej u kobiet młodych i w średnim wieku, obciążonych stresem. Przebieg przypomina ostry zespół wieńcowy, pojawiają się dolegliwości stenokardialne, zmiany niedokrwienne w zapisie elektrokardiograficznym oraz charakterystyczny obraz echokardiograficzny (przemijająca hipokineza, akineza lub dyskineza środkowych segmentów lewej komory z lub bez zajęcia koniuszka). W przeciwieństwie do ostrych zespołów wieńcowych uwidocznione w badaniu koronarograficznym naczynia są prawidłowe [46]. Poniżej przedstawiono przegląd wybranych ostrych zatruć ze szczególnym uwzględnieniem wpływu trucizn na układ sercowo-naczyniowy. Uszkodzenie serca w zatruciu tlenkiem węgla Tlenek węgla (CO) jest bezbarwnym, bezwonnym toksycznym gazem powstającym w rezultacie spalania węgla przy ograniczonym dostępie do tlenu. Do zatruć dochodzi zazwyczaj przypadkowo, w niedostatecznie wentylowanych pomieszczeniach, w których działają wadliwe urządzenia grzewcze lub silniki wydzielające spaliny samochodowe. Zdarzają się także przypadki samobójstw [38] oraz zabójstw [1] przy użyciu tlenku węgla. Tlenek węgla jest najczęstszą przyczyną przypadkowych zatruć śmiertelnych [29]. W średnich i ciężkich zatruciach CO bardzo często pojawiają się objawy ze strony układu krążenia. Powikłania sercowo-naczyniowe dotyczą 30-40% zatrutych. Najbardziej narażone są osoby obciążone kardiologicznie, w szczególności z chorobą niedokrwienną serca. Do zawału mięśnia serca czy groźnych zaburzeń rytmu serca może jednak dochodzić także u osób młodych, bez wcześniej rozpoznanych obciążeń. Uszkodzenie serca, objawiające się zaburzeniami rytmu serca lub spadkiem ciśnienia tętniczego, prowadzące do wstrząsu kardiogennego, jest najczęstszą przyczyną wczesnych zgonów w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla. Dowiedziono, że uszkodzenie mięśnia sercowego jest czynnikiem zwiększającym zarówno krótko- jak i długoterminową śmiertelność po narażeniu na tlenek węgla [20]. Głównym mechanizmem toksyczności tlenku węgla jest tworzenie połączeń z miejscami hemowymi hemoglobiny, prowadzące do powstawania karboksyhemoglobiny (COHb). CO rywalizuje w tej reakcji z tlenem, wykazując 220-300 razy większe powinowactwo [35]. Przyłączenie tlenku węgla do jednej grupy hemowej powoduje zwiększenie trwałości pozostałych wiązań miejsc hemowych z tlenem, a także zmianę kształtu cząsteczki hemoglobiny z esowatego w hiperboliczny. Krzywa dysocjacji hemoglobiny przesuwa się w lewo. W rezultacie zarówno zmniejsza się ilość tlenu przenoszonego przez hemoglobinę, jak również utrudnione jest oddawanie tlenu komórkom. Dochodzi do hipoksji. Zwiększa się wentylacja, co prowadzi do przyspieszonego wdychania CO oraz do zasadowicy oddechowej, która nasila przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny utlenowanej w lewo. Nasilająca się hipoksja powoduje uszkodzenie tkanek i narządów. W największym stopniu dotyczy to układów najbardziej wrażliwych na niedotlenienie, czyli ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego. Innym białkiem istotnym w patomechanizmie uszkodzenia serca w przebiegu zatrucia CO jest mioglobina. Ta hemoproteina zlokalizowana w mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych pełni rolę krótkotrwałego rezerwuaru tlenowego. Jej powinowactwo do CO jest 40 razy większe niż do tlenu, a mioglobina sercowa wiąże się z CO 3 razy silniej niż mioglobina mięśni szkieletowych. Powstawanie karboksymioglobiny (COMb) w obrębie mięśnia sercowego prowadzi do niedotlenienia komórek. Jest to szczególnie istotne u chorych, u których ilość mioglobiny jest bazowo zmniejszona. Dotyczy to najczęściej pacjentów z niewydolnością serca czy kardiomiopatią zastoinową. W warunkach komórkowej hipoksji spowodowanej wyżej wymienionymi mechanizmami CO przyłącza się także do oksydazy cytochromowej, która jest białkiem łańcucha oddechowego. Mimo stosunkowo niskiego powinowactwa CO do oksydazy cytochromowej (dziewięciokrotnie mniejsze niż jej powinowactwo do tlenu), jego dysocjacja z tego białka przebiega bardzo powoli. Dopóki znaczna część oksydazy jest związana z CO utrzymuje się upośledzenie oddychania komórkowego. Jest to jeden z mechanizmów tłumaczących, dlaczego w trakcie leczenia 100% tlenem nadal dochodzi do obumierania komórek [3]. Czynnikiem dodatkowo zwiększającym ryzyko sercowo-naczyniowe w zatruciu tlenkiem węgla jest jego działanie prozakrzepowe. Choć jego mechanizm nie został dobrze poznany, wiele doniesień świadczy o znacznie zwiększonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych po narażeniu na CO [40,55]. Szczególnie narażone są osoby z innymi czynnikami ryzyka zakrzepicy, np. kobiety ciężarne, stosujące doustne środki antykoncepcyjne czy hormonalną terapię zastępczą, a także osoby z zespołem nerczycowym lub antyfosfolipidowym, otyłe, starsze, unieruchomione. U osób z chorobą niedokrwienną serca może w takich warunkach dojść do powstania zakrzepicy w zwężonej tętnicy lub w stencie [14]. Osoby w chorobą tętnic wieńcowych są także bardziej narażone na uszkodzenie serca związane z pobudzeniem układu adrenergicznego [52]. W przebiegu zatrucia CO dochodzi niekiedy do zawału serca z całkowitym zamknięciem K. Zaleski i wsp. tętnicy wieńcowej, wymagającego angioplastyki przezskórnej [22]. W monitorowaniu pacjenta zatrutego CO warto wykonywać kolejne elektrokardiogramy oraz oznaczać markery sercowe. Należy rozważyć wykonanie badania echokardiograficznego w celu oceny kurczliwości miokardium. Jak wspomniano wyżej, zaburzenia kurczliwości u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca są często odcinkowe, co jest wyrazem nakładania się wpływu CO na istniejące już jawne bądź utajone upośledzenie ukrwienia uszkodzonego obszaru. U osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi do uszkodzenia serca dochodzi przy większym narażeniu na CO, lecz powstające zaburzenia kurczliwości zwykle są globalne [41]. Dysfunkcja skurczowa wywołana przez zatrucie CO może być odwracalna [23,46]. Może też prowadzić do rozwoju kardiomiopatii czy niewydolności serca. Opisano wykrycie przy pomocy rezonansu magnetycznego włóknienie mięśnia sercowego związane z przebytym zatruciem tlenkiem węgla [21]. Jedyną metodą leczenia zatrucia CO pozostaje podawanie 100% tlenu do momentu, kiedy karboksyhemoglobina we krwi spadnie poniżej 5%. W przypadkach, kiedy dochodzi do rozwoju powikłań kardiologicznych, postępowanie musi uwzględniać rozpoznawanie i leczenie tych stanów. Pacjenci, u których doszło do trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego wymagają dalszego nadzoru kardiologicznego. Uszkodzenia serca w zatruciu kokainą Szkodliwy wpływ kokainy na układ sercowo-naczyniowy jest szeroko znany wśród kardiologów i toksykologów. Szacuje się, że kokaina jest przyczyną co najmniej 20% zawałów serca w populacji pacjentów w wieku 18-45 lat. Głównym mechanizmem działania kokainy na poziomie molekularnym jest hamowanie wychwytu noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej; powoduje to nadmierną i przedłużoną stymulację adrenergiczną. Warto również wspomnieć, że w połączeniu z alkoholem dochodzi do tworzenia, w wyniku transestryfikacji, niebezpiecznego metabolitu - kokaetylenu. Posiada on farmakologiczne własności kokainy, w tym również kardiotoksyczne, naczynioskurczowe i proarytmiczne, a przy tym dłuższy okres półtrwania. Ból w klatce piersiowej związany ze stosowaniem kokainy (CACP - cocaine associated chest pain) może być objawem ostrego zespołu wieńcowego. Wiele czynników składa się na mechanizm niedokrwienia z zatruciu kokainą. Na pierwszy plan wysuwa się nieselektywne pobudzenie receptorów adrenergicznych, powoduje to zwiększenie częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego i kurczliwości mięśnia sercowego, tym samym zwiększając zapotrzebowanie na tlen. Pobudzenie receptorów alfa1 i alfa2 obecnych w naczyniach wieńcowych skutkuje ich skurczem. Działanie naczynioskurczowe jest również potęgowane przez zwiększone wydzielanie endoteliny 1 oraz hamowanie produkcji tlenku azotu. Aktywacja płytek krwi poprzez zwiększenie Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 produkcji tromboksanu A2, zwiększenie aktywności inhibitora aktywatora plazminogenu, podwyższenie stężenie fibrynogenu i czynnika von Willebranda skutkuje efektem prozakrzepowym. Dochodzi do zakrzepicy wewnątrzwieńcowej na powierzchni blaszki włóknistej. W różnicowaniu przyczyny CACP należy brać pod uwagę również inne stany. W wyniku nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego może dojść do rozwarstwienia aorty. Długi czas uzależnienia, stosowanie iniekcji i ogólny brak higieny sugeruje infekcyjne zapalenie wsierdzia. U chorych uzależnionych od kokainy częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się również tętniaki tętnic wieńcowych [18]. Postępowanie z chorymi z CACP zasadniczo przypomina postępowanie z każdym innym pacjentem z bólem w klatce piersiowej. Istotne jest monitorowanie zapisu EKG oraz oznaczenie markerów martwicy mięśnia sercowego. Opisywano zawały serca bez zmian elektrokardiograficznych. U chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego należy dążyć do pilnego wykonania koronarografii, przy podejrzeniu rozwarstwienia aorty konieczna będzie tomografia klatki piersiowej z opcją naczyniową. W leczeniu stosuje się przede wszystkim benzodiazepiny, a przy braku spodziewanego efektu sedatywnego, przeciwbólowego, hipotensyjnego i zwalniającego akcję serca można rozważyć nitroglicerynę, werapamil czy fentolaminę. Betablokery nie są zalecane - przy dużej ilości krążących katecholamin, blokada receptorów beta może nasilić zależne od receptorów alfa działanie wazokonstrykcyjne. Przy stwierdzeniu zmian zakrzepowych w badaniu koronarograficznym należy wykonać trombektomię i stosować inhibitory glikoproteiny IIb/III, a następnie zastosować pełne leczenie przeciwpłytkowe [32]. Wykorzystanie stentów jest kontrowersyjne, z uwagi większą częstość zakrzepicy w stencie u chorych zażywających kokainę, niezależną od rodzaju terapii przeciwpłytkowej, obciążeń kardiologicznych oraz kontynuowania nałogu [31,43]. Weber i wsp. zaproponowali dwunastogodzinny okres obserwacji takiego chorego w Oddziale Ratunkowym, mając na uwadze, że większość powikłań pojawia się przed upływem 12 godzin [53]. Zaburzenia rytmu serca często pojawiają się w przebiegu zatrucia kokainą. Efekt proarytmiczny kokainy, podobnie jak leków antyarytmicznych z grupy I, związany jest z wpływem na kanały sodowe. Mogą wystąpić ponadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu, włączając częstoskurcz komorowy i migotanie komór. W większych dawkach kokaina, podobnie jak leki z klasy IC działa inotropowo ujemnie, co może prowadzić do objawów ostrej niewydolności serca. Poprzez wpływ na kanały sodowe i potasowe kokaina moduluje przewodzenie impulsów, powodując bloki przedsionkowo-komorowe i bloki odnóg. W zapisie elektrokardiograficznym charakterystyczne dla zatrucia jest wydłużenie odcinka PR i odstępu QT oraz poszerzenie zespołów QRS, które ustępuje dopiero do kilku dniach abstynencji. W uporczywych arytmiach komorowych lekiem z wyboru jest lidokaina, należy zachować ostrożność przy stosowaniu leków anty- arytmicznych z grupy III [18]. Następstwem przewlekłego używania kokainy, a co za tym idzie przewlekłej katecholaminemii jest kardiomiopatia pokokainowa. W wyniku zaburzeń wymiany jonów wapniowych oraz blokady kanałów sodowych dochodzi do przerostu mięśnia sercowego, a następnie jego dysfunkcji. Rozwojowi kardiomiopatii sprzyja równoczesne nadużywanie alkoholu. Uszkodzenie serca w zatruciu marihuaną Marihuana jest najczęściej stosowaną substancją narkotyczną na świecie. Znana jest od tysiącleci, a jej użycie ciągle wzrasta. Pomimo, że zawiera ok 60 różnych związków chemicznych za efekt biologiczny odpowiada tetrahydrokanabinol (THC). Wpływ THC na układ sercowo-naczyniowy jest dość dobrze poznany. Wśród objawów wywoływanych przez THC możemy wymienić przyspieszenie i niemiarowość akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, omdlenia. Liczne doniesienia porównują rekreacyjne, urlopowe palenie marihuany z nadużywaniem alkoholu przez kilka dni - w obu przypadkach może wystąpić tzw. ”holiday heart syndrome” objawiający się głównie ponadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza napadowym migotaniem przedsionków [11]. Jednakże opisywano również przypadki zawałów mięśnia sercowego, u młodych, dotychczas nieobciążonych osób, sugerując, że czynnikiem spustowym dla wywołania niedokrwienia miokardium może być THC. Mechanizm takiego wpływu nie jest do końca poznany. Bierze się pod uwagę pobudzenie układu współczulnego, co wywołuje tachykardię i zwiększone zapotrzebowanie na tlen. Sam sposób zażywania (palenie) powoduje inhalację również tlenku węgla i tworzenie karboksyhemoglobiny. Bardzo ciekawy jest wpływ THC na krążenie wieńcowe. Karabulut i Cakmak opisali przypadek 35-letniego mężczyzny, nadużywającego marihuany, z ostrym zespołem wieńcowym. W wykonanym badaniu koronarograficznym nie uwidoczniono istotnego zwężenia w obrębie naczyń wieńcowych, natomiast stwierdzono cechy zwolnionego przepływu wieńcowego w prawej tętnicy wieńcowej. O zwolnionym przepływie wieńcowym (slow coronary flow – SCF) możemy mówić, gdy w badaniu koronarograficznym obserwuje się zwolniony przepływ kontrastu i opóźnione jego wypłukiwanie, przy brak zmian stenotycznych. U podłoża tego zjawiska leży dysfunkcja śródbłonka oraz uszkodzenie naczyń włośniczkowych. Głównymi przyczynami SCF są cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe oraz palenie tytoniu. Autorzy uważają, że przyczyną zawału u tego chorego był SCF, związany z nadużyciem marihuany [24]. Basnet i wsp. opisali natomiast przypadek przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego u 17-latka. Przyczyną niedokrwienia był skurcz naczynia wieńcowego wywołany THC [5]. Yurtdaş i Aydın przedstawili przypadek 26-letniego mężczyzny, z zawałem mię619 śnia sercowego, którego objawy pojawiły się kilka godzin po paleniu marihuany. W koronarografii uwidoczniono skrzeplinę w świetle prawej tętnicy wieńcowej - pacjent otrzymywał leki przeciwpłytkowe, wykonano angioplastykę balonową oraz założono trzy stenty. Przyczyna powikłań zakrzepowych nie jest dostatecznie wyjaśniona. Wpływ THC na aktywację płytek krwi jest wątpliwy. Być może skurcz naczyniowy w połączeniu z dysfunkcją śródbłonka powoduje aktywację układu krzepnięcia [56]. Wydaje się, że szczególnie wrażliwi na kardiotoksyczne działanie THC są mężczyźni, szczególnie starsi, obciążeni czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to szczególnie istotne w świetle faktu, że marihuana jest najpopularniejszym narkotykiem w populacji między 40 a 60 rokiem życia. Uszkodzenie serca w zatruciach lekami przeciwdepresyjnymi Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) stosowane są w leczeniu depresji od lat 50. XX wieku. Od dawna także znany jest ich wąski indeks terapeutyczny oraz wpływ kardiotoksyczny. W 1968 r. Barnes, Kong i Wu na podstawie przypadków ze swojej praktyki i doniesień innych lekarzy na temat zatruć imipraminą i amitryptyliną wyodrębnili charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne towarzyszące przedawkowaniu leków z tej grupy (poszerzenie zespołu QRS, zmiany odcinka ST, w tym opisywany w wielu przypadkach w odprowadzeniach V1-V2 zespół qR z uniesieniem odcinka ST - obraz imitujący zawał serca), a także opisali występujące w części przypadków zaburzenia rytmu serca [4]. Obecnie za najczęstsze zmiany w EKG obecne w zatruciu TLPD uważa się tachykardię zatokową, wydłużenie zespołu QRS oraz odstępów PQ i QT, bloki odnóg pęczka Hisa, tachyarytmie. Z uwagi na to, że zmiany te mogą imitować zawał serca, ustalenie takiego rozpoznania jest utrudnione. W literaturze istnieją dość liczne doniesienia dotyczące zarówno zmian w EKG jedynie sugerujących zawał, jak i towarzyszących znamiennemu wzrostowi markerów sercowych oraz zaburzeniom kurczliwości [7,8,25,57]. Ze względu na znaczną kardiotoksyczność, TLPD nie są zalecane u pacjentów z obciążeniami sercowo-naczyniowymi. Doniesienia o zawałach serca związanych z przyjmowaniem terapeutycznych dawek TLPD u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego pojawiały się już od wczesnych lat 60. XX w. [44]. W 1988 r. opisano zawał serca u 22-letniej kobiety bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, przyjętej z powodu przedawkowania amitryptyliny [10]. Dwie godziny po przyjęciu do szpitala u pacjentki, która była w tym czasie nieprzytomna, stwierdzono spadek ciśnienia tętniczego z 110/70 do 90/60 mm Hg, uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V4, znamienny wzrost stężenia markerów sercowych oraz hipokinezę przegrody międzykomorowej w badaniu echokardiograficznym. Jako prawdopodobną przyczynę zawału serca w tym przypadku autorzy wskazywali hipotonię tętniczą, objaw występujący w 53% przypadków przedawkowania 620 amitryptyliny [39]. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny toksyczność TLPD ujawnia się już przy niewielkim przekroczeniu dawki terapeutycznej. Przedawkowanie wiąże się najczęściej z objawami dotyczącymi ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego, wśród których najczęstsze są tachykardia i hipotonia tętnicza. W przebiegu zatrucia może dojść do groźnych zaburzeń rytmu serca, w tym do migotania komór oraz do zawału mięśnia sercowego. Obserwowanie elektrokardiograficznych zmian sugerujących zawał mięśnia sercowego obliguje do potwierdzenia bądź wykluczenia takiego rozpoznania za pomocą seryjnych oznaczeń markerów sercowych i ewentualnie badań obrazowych. Wprowadzona w drugiej połowie lat 90. wenlafaksyna jest dwupierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym, hamującym wychwyt zwrotny serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. Preparat ten miał być wolny od działań niepożądanych leków trójpierścieniowych, jednak już w 1999 r. opisano pierwszy przypadek zawału serca, do którego doszło prawdopodobnie w związku ze stosowaniem wenlafaksyny [36]. Do zawału doszło w pierwszym tygodniu leczenia, a pacjentka była obciążona chorobą niedokrwienną serca. W kolejnych latach opisano także przypadki zawałów serca u osób stosujących wenlafaksynę bez czynników ryzyka choroby wieńcowej i z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi w koronarografii, a także zawał serca u osoby z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi w przebiegu zatrucia wenlafaksyną [9,16]. Mechanizm, w jakim wenlafaksyna doprowadza u niektórych chorych do zawału mięśnia sercowego nie został w pełni wyjaśniony. Wśród możliwych przyczyn wymienia się komorowe tachyarytmie związane z zaburzeniami działania kanałów jonowych, prowadzących do wydłużenia odstępu QT oraz niedokrwienie miokardium związane ze zwiększeniem ciśnienia tętniczego i akcji serca, które lek może powodować. Pomimo występowania przypadków zawału serca zarówno u pacjentów zatrutych wenlafaksyną, jak i u stosujących dawkę terapeutyczną, w dużym badaniu brytyjskim nie wykazano, by stosowanie tego leku wiązało się z większym ryzykiem groźnych tachyarytmii pochodzenia komorowego lub nagłej śmierci sercowej niż stosowanie leków z grupy SSRI lub TLPD [30]. Uszkodzenia serca w zatruciu neuroleptykami i w złośliwym zespole neuroleptycznym Neuroleptyki, zarówno klasyczne jak i atypowe, wykazują silne działanie α-adrenolityczne. W przypadku ich przedawkowania może dojść do trudnej do opanowania hipotonii tętniczej, która wywołuje tachykardię, nasilaną dodatkowo w części przypadków przez cholinolityczne działanie neuroleptyków. W tych warunkach u osób predysponowanych może dojść do uszkodzenia miokardium na tle niedokrwiennym. Osobnym zagadnieniem związanym z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych jest złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN), czyli zespół objawów klinicznych wynikający ze znacznego obniżenia aktywności neuronów dopaminergicznych. Powikłanie to występuje u mniej niż 1% leczonych. Zwykle pojawia się na początku leczenia, jednak może do niego dochodzić w dowolnym momencie terapii, a nawet po odstawieniu leku. Klinicznie objawia się hipertermią (u blisko połowy pacjentów powyżej 40˚C), sztywnością mięśniową o charakterze parkinsonoidalnym, zaburzeniami świadomości oraz zaburzeniami układu autonomicznego, w tym tachykardią, tachypnoe, hiper- lub hipotonią tętniczą, zaburzeniami rytmu serca. W obrębie mięśnia sercowego może dochodzić do zaburzeń mikrokrążenia, obrzęku śródmiąższowego oraz zmian zwyrodnieniowych kardiomiocytów [51]. Znane są przypadki zawałów mięśnia sercowego w przebiegu ZZN [6,49]. U osób przewlekle przyjmujących leki przeciwpsychotyczne rokowanie może pogarszać ich powolne działanie kardiotoksyczne. W mięśniach sercowych pacjentów przewlekle leczonych neuroleptykami opisano zmiany strukturalne związane z upośledzeniem mikrokrążenia i kolagenogenezy [50]. Zmiany te mogą prowadzić do zapalenia mięśnia sercowego oraz do kardiomiopatii [12]. Zaburzenia, do jakich dochodzi w złośliwym zespole neuroleptycznym, nasilają te wynikające z przewlekłego stosowania neuroleptyków, a stopień uszkodzenia, do jakiego dochodzi w ZZN zależy od obecności bądź braku kardiomiopatii neuroleptycznej [51]. Uszkodzenia serca w zatruciu lotnymi środkami odurzającymi Lotne środki odurzające, głównie butan, składnik gazu wypełniającego zapalniczki, i toluen zawarty w oparach klejów, są głównie stosowane przez dzieci i młodzież. Ich działanie toksyczne w świadomości społecznej jest niedoceniane, brak danych z Polski, natomiast według danych statystycznych z 1986 r. w Wielkiej Brytanii rocznie umiera z tego powodu ok. 80-100 osób, głównie w wieku 14-18 lat [33]. Mechanizmy kardiotoksyczności są złożone. Sam sposób inhalacji (wdychanie gazów w plastikowej torebce, często w obiegu zamkniętym) może powodować hipoksję i depresję ośrodka oddechowego. Stymulacja nerwu błędnego może prowadzić do zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii. Jednak najbardziej charakterystyczna dla gazów jest sensytyzacja kardiomiocytów na działanie katecholamin, co wraz z obecnością niedokrwienia obniża próg arytmii powodując nawracające migotanie komór. W badaniach na zwierzętach wykazano, że nadwrażliwość miokardium utrzymuje się nawet kilka godzin po ekspozycji na butan. Ten fakt jest szczególnie istotny w kontekście prowadzenia akcji reanimacyjnej u pacjentów zatrutych lotnymi środkami odurzającymi - Edwards i Wenstone zwracają uwagę, że podaż adrenaliny w dużych dawkach może być szkodliwa i powodować nawracające migotanie komór, priorytetem jest jak najszybsze wykonanie defibrylacji i K. Zaleski i wsp. podanie amiodaronu [15]. Liczne doniesienia z piśmiennictwa mówią o zawale mięśnia sercowego w przebiegu zatrucia u młodych osób w wieku 14-17 lat. Do martwicy miokardium dochodzi w wyniku hipoksji, złośliwych zaburzeń rytmu serca, jak również skurczu naczyń wieńcowych, spowodowanego toksycznym wpływem butanu na śródbłonek naczyniowy. W przeprowadzanych badaniach koronarograficznych nie uwidoczniono patologii wieńcowej, natomiast w dalszej obserwacji na podstawie wykonywanych badań stwierdzano utrzymujące się zaburzenia kurczliwości i zaburzenia rytmu serca [17]. Uszkodzenie serca w zatruciach przebiegających z kwasicą metaboliczną Spośród zaburzeń metabolicznych największy wpływ na układ krążenia ma kwasica metaboliczna [28]. Fakt, że niskie pH istotnie obniża kurczliwość mięśnia sercowego, znany jest nauce od ponad 100 lat. Mechanizmy, od jakich to zależy były badane zarówno na modelach zwierzęcych, jak i na próbkach tkanki pobranych od ludzi [2,34,42]. Ustalono, że obniżenie pH wpływa zarówno na hamowanie transportu jonów wapnia do miofilamentów, jak i zmniejsza ich wrażliwość na Ca2+. Kwasica zmniejsza także odpowiedź miokardium na stymulację beta-adrenergiczną. Dowiedziono, że przy pH 7,0 rzut serca u kota zmniejsza się o 25%. W toksykologii często mamy do czynienia z kwasicą metaboliczną addycyjną, czyli spowodowaną podażą prekursorów kwasów. Dochodzi do tego w zatruciach etanolem, metanolem, glikolem etylenowym czy salicylanami. U chorych z cukrzycą w wyniku zaniedbania właściwej kontroli, np. w trakcie ciągu alkoholowego, może rozwijać się kwasica ketonowa. Zmniejszenie rzutu serca powoduje hipotensję, co prowadzi do zmniejszenia perfuzji narządowej, a w skrajnych przypadkach do niewydolności wielonarządowej. Jednym z narządów najbardziej narażonych na niedokrwienie jest sam mięsień sercowy. Opisano mechanizmy, które w warunkach hipoksji prowadzą do martwicy kardiomiocytów jedynie w obecności kwasicy, wobec czego wyjściowo niskie pH przyspiesza ich obumieranie spowodowane niedokrwieniem [27]. Szczególnie narażone są osoby z wyjściowo upośledzonym przepływem wieńcowym, czego przykładem jest opisany w naszym ośrodku przypadek zawału serca w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym [47]. Podsumowanie Uszkodzenia mięśnia sercowego spotykane w ostrych zatruciach są zróżnicowane pod względem patogenezy, przebiegu i rokowania. Są opisywane zarówno jako element typowego obrazu zatrucia, np. w zatruciu tlenkiem węgla czy kokainą, jak też jako rzadkie powikłanie, np. w zatruciu glikolem etylenowym. Mogą się objawiać jako przemijające zaburzenia kurczliwości lub prowadzić do kardiomiopatii, niewydolności serca czy nagłej śmierci sercowej. Występują najczęściej u osób ze zwiększonym ryzykiem Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 sercowo-naczyniowym, w szczególności z chorobą niedokrwienną serca, lecz mogą się pojawić także u pacjentów całkowicie pozbawionych czynników ryzyka. Wiąże się to z koniecznością uważnego monitorowania czynności życiowych pacjenta zatrutego. Szczególny nadzór, w tym monitorowanie EKG i częste pomiary ciśnienia tętniczego, konieczny jest u chorych nieprzytomnych. W przypadku stwierdzenia świeżych zmian w EKG, nagłych zmian ciśnienia tętniczego, bądź pojawienia się dolegliwości wskazujących na możliwość uszkodzenia mięśnia serca, należy dążyć do niezwłocznego oznaczenia markerów sercowych i ewentualnego wykonania badań obrazowych, np. echokardiografii. Stwierdzenie uszkodzenia mięśnia sercowego może powodować konieczność poszerzenia diagnostyki o cewnikowanie naczyń wieńcowych i w razie potrzeby wykonania przezskórnej interwencji wieńcowej lub pomostowania aortalnowieńcowego. Rozpoznanie kardiologicznych powikłań zatrucia obliguje do zastosowania adekwatnego postępowania, zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i po jej zakończeniu. W przypadku trwałego uszkodzenia miokardium leczenie może być konieczne do końca życia, także u osób dotychczas zdrowych. Do zadań związanych z zakończeniem leczenia toksykologicznego należy przekazanie takiemu pacjentowi wstępnych zaleceń oraz skierowanie go do poradni kardiologicznej lub oddziału kardiologicznego. Piśmiennictwo 1. Akaishi S., Oshida S., Hiraiwa K. et al.: Homicidal and camouflaged carbon monoxide poisoning in Japan. Z. Rechtsmed. 1982, 88, 297. 2. Allen D.G., Orchard C.H.: The effects of changes of pH on intracellular calcium transients in mammalian cardiac muscle. J. Physiol. 1983, 335, 555. 3. Alonso J.R., Cardellach F., López S. et al.: Carbon monoxide specifically inhibits cytochrome c oxidase of human mitochondrial respiratory chain. Pharmacol. Toxicol. 2003, 93, 142. 4. Barnes R.J., Kong S.M., Wu R.W.: Electrocardiographic changes in amitriptyline poisoning. Br. Med. J. 1968, 5612, 222. 5. Basnet S., Mander G., Nicolas R.: Coronary vasospasm in an adolescent resulting from marijuana use. Pediatr. Cardiol. 2009, 30, 543. 6. Benatar Haserfaty J., García Pérez del Río J., Román Tabernero M. et al.: Malignant neuroleptic syndrome associated with myocardial infarction, acute renal insufficiency and rhabdomyolysis. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1991, 38, 261. 7. Berlot G., Vergolini A., Calderan C.: Early and prolonged ECG alterations resembling a myocardial injury after severe amitriptyline poisoning. HSR Proc. Intensive Care Cardiovasc. Anesth. 2010, 3, 221. 8. Bolognesi R., Tsialtas D., Vasini P. et al.: Abnormal ventricular repolarization mimicking myocardial infarction after heterocyclic antidepressant overdose. Am. J. Cardiol. 1997, 79, 242. 9. Caroselli C., Ricci G.: The venlafaxine “heart revenge:” a short report. Clin. Cardiol. 2010, 33, E46. 10. Chamsi-Pasha H., Barnes P.C.: Myocardial infarction: a complication of amitriptyline overdose. Postgrad. Med. J. 1988, 758, 968. 11. Charbonney E., Sztajzel J.M., Poletti P.A., Rutschmann O.: Paroxysmal atrial fibrillation after recreational marijuana smoking: another “holiday heart”? Swiss Med. Wkly 2005, 135, 412. 12. Coulter D.M., Bate A., Meyboom R.H. et al.: Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study. BMJ 2001, 7296, 1207. 13. Das M, Das DK.: Molecular mechanism of preconditioning. IUBMB Life 2008, 60, 199. 14. Dileo P.A., Tucciarone M., Castro E.R. et al.: Late stent thrombosis secondary to carbon monoxide poisoning. Cardiovasc. Revasc. Med. 2011, 12, 56. 15. Edwards K.E., Wenstone R.: Successful resuscitation from recurrent ventricular fibrillation secondary to butane inhalation. Br. J. Anaesth. 2000, 84, 803. 16. Godkar D., Stensby J., Sinnapunayagam S., Niranjan S.: Venlafaxine induced acute myocardial infarction with normal coronary arteries. Am. J. Ther. 2009, 16, 365. 17. Godlewski K., Werner B.,Sterliński M. i wsp.: Zawał serca u 14-letniego chłopca po inhalacji butanu. Kardiol. Pol. 2006, 64, 305. 18. Goleń D., Kuśmierczyk-Droszcz B., Demkow M., Bilińska Z.T.: Wpływ kokainy na układ sercowonaczyniowy. Kardiol. Pol. 2012, 70, 517. 19. Gross G.J.: Role of opioids in acute and delayed preconditioning. J. Mol. Cell Cardiol. 2003, 35, 709. 20. Henry C.R., Satran D., Lindgren B. et al.: Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006, 295, 398. 21. Henry T.D., Lesser J.R., Satran D.: Myocardial fibrosis from severe carbon monoxide poisoning detected by cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 2008, 118, 792. 22. Hsu P.C., Lin T.H., Su H.M. et al.: Acute carbon monoxide poisoning resulting in ST elevation myocardial infarction: a rare case report. Kaohsiung J. Med. Sci. 2010, 26, 271. 23. Jang W.I., Park J.H.: Transient left ventricular systolic dysfunction associated with carbon monoxide toxicity. J. Cardiovasc. Ultrasound 2010, 18, 12. 24. Karabulut A., Cakmak M.: ST segment elevation myocardial infarction due to slow coronary flow occurring after cannabis consumption. Kardiol. Pol. 2010; 68, 1266. 25. Kiyan S., Aksay E., Yanturali S. et al.: Acute myocardial infarction associated with amitriptyline overdose. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2006, 98, 462. 26. Kośmicki M.: Choroba niedokrwienna serca w Polsce i na świecie - nierozwiązany w pełni problem. Kardiol. Op. Fakt. 2010, 1, 35. 27. Kubasiak L.A., Hernandez O.M., Bishopric N.H., Webster K.A.: Hypoxia and acidosis activate cardiac myocyte death through the Bcl-2 family protein BNIP3. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A 2002, 99, 12825. 28. Lewandowska-Stanek H.: Wybrane problemy kardiotoksycznego działania ksenobiotyków. [w]: Pach J. (red.): Zarys toksykologii klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009. 29. Lippi G., Rastelli G., Meschi T. et al.: Pathophysiology, clinics, diagnosis and treatment of heart involvement in carbon monoxide poisoning. Clin. Biochem. 2012, 45, 1278. 30. Martinez C., Assimes T.L., Mines D. et al.: Use of venlafaxine compared with other antidepressants and the risk of sudden cardiac death or near death: a nested case-control study. BMJ 2010, 340, c249. 31. McCord J., Jneid H., Hollander J.E. et al.: Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2008, 117, 1897. 32. McKee S.A., Applegate R.J, Hoyle J.R. et al.: Cocaine use is associated with an increased risk of stent thrombosis after percutaneous coronary intervention. Am. Heart J. 2007, 154, 159. 33. Menyar A.A.: Drug-induced myocardial infarction secondary to coronary artery spasm in teenagers and young adults. J. Postgrad. Med. 2006, 52, 51. 34. Orchard C.H., Kentish J.C.: Effects of changes of pH on the contractile function of cardiac muscle. Am. J. Physiol. 1990, 258, C967. 35. Pach D., Pach J., Targosz D.: Gazy toksyczne. [w]: Pach J. (red.): Zarys toksykologii klinicznej Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, 2009. 36. Reznik I, Rosen Y, Rosen B.: An acute ischaemic event associated with the use of venlafaxine: a case report and proposed pathophysiological mechanisms. J. Psychopharmacol. 1999, 13, 193. 37. Rodrigo G.C., Samani N.J.: Ischemic preconditioning of the whole heart confers protection on subsequently isolated ventricular myocytes. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008, 294, H524. 38. Rossi R., Suadoni F., Cittadini F. et al.: An unusual case of suicidal carbon monoxide poisoning. Med. 621 Sci. Law 2011, 51, 24. 39. Rudorfer M.V.: Cardiovascular changes and plasma drug levels after amitriptyline overdose. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1982, 19, 67. 40. Ryoo S., Sohn C., Kim H. et al.: Intracardiac thrombus formation induced by carbon monoxide poisoning. Hum. Exp. Toxicol. 2013 Jan 28. [Epub ahead of print]. 41. Satran D., Henry C.R., Adkinson C. et al.: Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 45, 1513. 42. Schotola H., Toischer K., Popov A.F. et al.: Mild metabolic acidosis impairs the β-adrenergic response in isolated human failing myocardium. Crit. Care 2012, 16, R153. 43. Singh S., Arora R., Khraisat A .et al.: Increased incidence of in stent thrombosis related to cocaine use: case series and review of literature. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2007, 12, 298. 44. Sloman L.: Myocardial infarction during imipramine treatment of depression. Can. Med. Assoc. J. 1960, 82, 20. 45. Starek A.: Ksenobiotyki kardiotoksyczne. [w]: Starek 622 A.: Toksykologia narządowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007. 46. Szponar J., Krajewska A., Majewska M. i wsp.: Kardiomiopatia tako-tsubo w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla. Przegl. Lek. 2012, 69, 611. 47. Szponar J., Kwiecień-Obara E., Krajewska A. i wsp.: Zawał serca w przebiegu zatrucia glikolem etylenowym - opis przypadku. Przegl. Lek. 2012, 69, 603. 48. Thygesen K., Alpert J., Jaffe A. et al.: Third Universal Definition of Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 60, 1581. 49. Varoglu A.O., Ates O., Gundogdu O.L. et al.: Zuclopenthixol-induced neuroleptic malignant syndrome presenting as fever of unknown origin, hyperglycaemia and acute myocardial infarction in a 60-year-old man. World J. Biol. Psychiatry 2009, 10, 644. 50. Volkov V.P.: Myocardial signs of cardiotoxicity. Arkh. Patol. 2012, 74, 37. 51. Volkov V.P.: Pathomorphology of myocardium in the neuroleptic malignant syndrome. Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im S.S. Korsakova 2012, 112, 60. 52. Wang C.H., Kuo L.T., Hung M.J., Cherng W.J.: Coronary vasospasm as a possible cause of elevated cardiac troponin I in patients with acute coronary syndrome and insignificant coronary artery disease. Am. Heart J. 2002, 144, 275. 53. Weber J.E., Shofer F.S., Larkin G.L. et al.: Validation of a brief observation period for patients with cocaine-associated chest pain. N. Engl. J. Med. 2003, 348, 510. 54. Wijns W., Vatner S.F., Camici PG. et al.: Hibernating Myocardium. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 173. 55. Yildirim C., Günay N., Büyükaslan H. et al.: A case of carbon monoxide poisoning with thrombus in the heart: a case report. Inhal. Toxicol. 2005, 17, 797. 56. Yurtdaş M., Aydın K.M.: Acute myocardial infarction in a young man; fatal blow of the marijuana: a case report. Korean Circ. J. 2012, 42, 641. 57. Zakynthinos E., Vassilakopoulos T., Roussos C., Zakynthinos S.: Abnormal atrial and ventricular repolarisation resembling myocardial injury after tricyclic antidepressant drug intoxication. Heart 2000, 83, 353. K. Zaleski i wsp.
