Schizofrenia paranoidalna

Antoni Florkowski
SCHIZOFRENIA
cz. II
II Katedra Chorób Układu Nerwowego
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny
Tradycyjny podział schizofrenii
 Schizofrenia prosta
podstępnie narastająca utrata napędu, zainteresowań, ambicji i
inicjatywy, towarzyszące zblednięcie afektu.
 Hebefrenia
znaczna dezorganizacja myślenia, zachowania prymitywne,
błazeńskie, chaotyczne, infantylne.
 Schizofrenia katatoniczna
znaczne zaburzenia motoryczne, manieryzm, stereotypie,
osłupienie, podniecenie, zaburzenia mowy.
 Schizofrenia paranoidalna
urojenia prześladowcze lub wielkościowe, omamy słuchowe,
uczucie napięcia, podejrzliwość, często wrogość i agresja.
 Inne podtypy
stany paranoidalne, schizofrenia skąpoobjawowa, schizofrenia
rezydualna, zespoły podobne do schizofrenii (schizotypowe).
Podział schizofrenii wg ICD-10









F
F
F
F
F
F
F
F
F
20.0
20.1
20.2
20.3
20.4
20.5
20.6
20.8
20.9
Schizofrenia paranoidalna
Schizofrenia hebefreniczna
Schizofrenia katatoniczna
Schizofrenia niezróżnicowana
Depresja poschizofreniczna
Schizofrenia rezydualna
Schizofrenia prosta
Schizofrenia innego rodzaju
Schizofrenia nie określona
Schizofrenia
– kryteria diagnostyczne




Rozpoznanie schizofrenii opiera się na:
dokładnej ocenie objawów
kolejności ich występowania
rozwoju choroby i jej przebiegu
zejścia w sensie ujawnienia się objawów ubytkowych
W celu zwiększenia rzetelności i powtarzalności rozpoznania
stworzono kilka systemów diagnostycznych, m.in.: Present
Scale Exsamination – jest to szczegółowy kwestionariusz
pozwalający nie tylko na rozpoznanie schizofrenii, ale także na
podział na określone zespoły systemy klasyfikacyjne oraz DSMIV i ICD-10.
Pierwszy epizod psychotyczny
i jego przebieg
Mówimy wówczas, gdy dana osoba pierwszy raz w życiu
doświadcza objawów psychotycznych. osoby te mogą nie
rozumieć co się z nimi dzieje i z otaczającym je światem.

Objawy mogą być bardzo niepokojące i niezwykłe, krańcowo
różne od dotychczasowych doświadczeń.

Osoba taka czuje się zagubiona i zagrożona.
W psychiatrii mówimy o charakterystycznym przebiegu P.E.P.
Dzieli się on na 3 etapy: (różny czas trwania u różnych chorych)
I.
Są to niejasne i trudne do rozpoznania zmiany w
zachowaniu i funkcjonowaniu
II.
Ostre objawy psychotyczne
III.
Może nastąpić powrót do zdrowia, a może wystąpić depresja
popsychotyczna lub też objawy psychotyczne mogą
utrzymywać się przewlekle o różnym stopniu nasilenia.

Rozpoznawanie schizofrenii
Kryteria IDC-10 i DSM-IV różnią się przede wszystkim pod względem wymaganego czasu trwania
objawów psychopatologicznych. W DSM-IV od co najmniej 6-ciu m-c, natomiast w ICD-10 jednoznaczne
objawy muszą być obecne przez „większość czasu w ciągu miesiąca”.
Kryteria diagnostyczne schizofrenii wg ICD-10
A. Jeden z objawów A1 lub dwa z objawów A2
Muszą występować przez większą część czasu trwania epizodu utrzymującego się przez co najmniej m-c
A1a. Echo myśli, nasyłanie lub odciąganie myśli, nagłaśnianie (odsłanianie) myśli;
A1b. Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe;
A1c. Głosy omamowe na bieżąco komentujące, dyskutujące o chorym lub pochodzące z różnych
części jego ciała;
A1d. Utrwalone urojenia o treści kulturowo niedostosowanej;
A2e. Utrwalone omamy z połowicznie uformowanymi urojeniami, bez wyraźnej treści afektywnej
A2f. Przerwy w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia lub niespójności wypowiedzi,
neologizmy
A2g. Zachowania katatoniczne
A2h. Objawy negatywne: apatia, zubożenie wypowiedzi, spłycenie lub niespójność afektu nie
będące wynikiem depresji lub podawania leków.
B. W razie wystąpienia epizodu manii lub depresji kryterium A musi wystąpić zanim rozwiną się
zaburzenia nastroju
C. Nie można przypisać organicznemu uszkodzeniu mózgu (F0) czy niewłaściwym używaniu
substancji (F1). Uwaga: Muszą być spełnione trzy kryteria (A,B,C)
Schizofrenia
Charakteryzuje się występowaniem:
•
zaburzeń myślenia (rozpoznawanie rzeczywistości,
reakcje emocjonalne, procesy
myślenia, formułowanie sądów oraz
umiejętność porozumiewania się)
Ulegają tak dużemu pogorszeniu, że osoba chora
ma poważnie utrudnione funkcjonowanie rodzinne i
społeczne.
•
Często współwystępują: omamy i urojenia
Dane z badania psychiatrycznego:
„Zobaczyłem krzyż i wtedy przemówił do mnie Bóg.
Byłem tego pewny i wtedy moje myśli przejęły kontrolę.
Były to myśli o treści religijnej. Zacząłem co jakiś czas
słyszeć głosy. Miałem odczucie, że szatan przybrał postać
smoka i zamierza mnie zabić. Słyszałem głosy od kilku
miesięcy. Ostatnio głos powiedział, to jest ostatni przekaz:
koniec, bez odbioru. Od tej chwili nigdy juz nie słyszałem
tego głosu. Jednak moje myśli były kontrolowane.
W tym okresie doznawałem szalonych erotycznych
doznań, utrzymywał się brak snu, byłem zmuszony do
spacerów o 1-ej w nocy i byłem wtedy bardzo zmęczony.
Wtedy też często miałem odczucie nasyłania mi obcych
myśli. Miałem też przekazywane informacji za pomocą
numerów na tablicach rejestracyjnych samochodów, które
w ten sposób były zaszyfrowane”.
Urojenia
- to przekonania chorej osoby, które nie są podzielane
przez jej otoczenie (rodzina, rówieśnicy, znajomi).
I.
II.
III.
W schizofrenii występują 3 główne typy urojeń:
- chory wierzy i odczuwa, że jakieś siły zewnętrzne
wywierają wpływ na jego zachowanie i go kontrolują
(urojenia wpływu i owładnięcia).
- powodują, że osoba chora wierzy, że jest śledzona,
podglądana, czy też szykanowana (urojenia prześladowcze).
- prowadzą chorego do przekonania, że utracił on poczucie
tożsamości i celowości własnego życia, albo też wywołują u
niego poczucie niezwykłych mocy czy zdolności (urojenia
zmiany tożsamości).
Dane z badania psychiatrycznego:
„Opracowałem genialny plan, wg którego chciałem żyć.
Wykonałem notatki pełne nowych planów. Byłem
przekonany, że poszukuje mnie mafia, chroni mnie ABW.
Nie mogłem się uwolnić od myśli, że moi rodzice są w
kontakcie z diabłem. Czułem się osamotniony, a w TV cały
czas mówiono o mnie. W końcu zdecydowałem się
wyjechać nad morze. Do walizki włożyłem tylko biblię.
Na dworcu zatrzymała mnie Policja, której złożyłem
fałszywe zeznania – przyznałem się do zabójstwa, po to
żeby mnie aresztowali i chronili przed mafią. Z komisariatu
zostałem zawieziony do szpitala psychiatrycznego. Nie
sprzeciwiałem się, gdyż myślałem, że to wszystko jest
częścią planu”.
Główne objawy schizofrenii






Schizofrenia – jest najbardziej rozpowszechnionym i prawdopodobnie
najlepiej poznanym zab. psychicz. Zaburzenia jej pokrewne (zaburzenia
schizotypowe, zab. schizoafektywne, zab. urojeniowe, czy też krótkotrwały
epizod psychotyczny – różnicuje się ze schizofrenią na podstawie rodzaju
obserwowanych objawów psychotycznych i czasu ich trwania.
Omamy słuchowe: nieprawdziwe spostrzeżenia, zazwyczaj pod postacią
głosów, które rozmawiają ze sobą na temat chorego lub komentują w
trzeciej osobie jego myśli czy działania.
Uczucie owładnięcia: chory ma poczucie, że jest kontrolowany obcą siłę
lub moc. Może też mieć poczucie, że ta obca siła przeniknęła jego umysł i
ciało. Często jest to interpretowane jako wpływ fal radiowych, duchów czy
promieniowania kosmicznego.
Urojenia: nieprawdzie przekonania chorego na temat rzeczywistości, które
mogą przybierać wiele różnych form np.: urojenia prześladowcze,
wielkościowe, odnoszące.
Zaburzenia myślenia: poczucie, że myśli są nasyłane, albo też odciągane
z umysłu. Niekiedy występuje tzw. nagłośnienie myśli, że inne osoby je
mogą słyszeć, często z dużej odległości.
Zmiany emocjonalne i wolicjonalne: emocje i uczucia stają się mgliste
lub mniej jasne i często są opisywane jako „spłycone”. Może też wystąpić
spadek inicjatywy czy energii. Takie zmiany określa się jako objawy
„negatywne”.
Objawy pozytywne i negatywne
 Objawy pozytywne:
są niejako dodatkiem do całej gamy zachowań
danej osoby (np. omamy, urojenia, zaburzenia
mowy).
 Objawy negatywne:
ujawniają się pod postacią: spłycenia napędu i
emocji, (np.: wycofanie społeczne, brak napędu,
zubożenie wypowiedzi).
 Objawy deficytowe:
to te objawy negatywne, które stają się trwałymi
cechami.
Postacie schizofrenii
Opierając się na dychotomii (dwudzielności) objawów
pozytywnych i negatywnych, Andersen (1982) i Crow (1980)
uważają, że w schi. występują dwa procesy psychopatologiczne,
które u konkretnego pacjenta mogą występować razem lub
oddzielnie. Wysunęli hipotezę, że psychozę schizofreniczną
można podzielić na dwa zespoły: typ I i typ II.
Typ I – najczęściej wiąże się, ze względnie korzystnym
przystosowaniem p/chorobowym, łagodniejszym przebiegiem
choroby i pozytywną odpowiedzią na terapię. (Prawdopodob.
objawy pozytywne są następstwem zmian neurochemicznych
zachodzących w mózgu, a nie wynikiem zmian strukturalnych
mózgu).
Typ II – wiąże się najczęściej z niekorzystnym
przystosowaniem p/chorob. większymi zab. funkcji poznawczych,
słabszą odpowiedzią na leczenie i gorszym rokowaniem. Być
może przyczyną obj. negatyw. są nieprawidłowości strukturalne
mózgu, szczególnie wynikające z poszerzenia komór.
Ogólnie rzecz biorąc podział na objawy pozytywne i
negatywne schizofrenii okazał się pomocny. Ma on
również krytyków, twierdzących, że zbytnio upraszcza i nie
wykazuje związku z bad. statystycznymi.
Liddle (1987) zbadał wzorzec zgodności między objawami gr. pacjentów będących w podobnym stadium choroby i
uznał, że możliwy jest podział wg 3 a nie 2 cech a mianowicie.
 ubóstwa psychoruchowego (zubożenia wypowiedzi,
zblednięcie afektu, aspontaniczność ruchów),
 dezorganizacji (formalne zaburzenia myślenia, niedostosowanie afektywne)
 zniekształcenia rzeczywistości (urojenia i omamy).
Diagnostyka różnicowa
Z uwagi na różnorodność objawów schizofrenii
diagnostyka różnicowa musi obejmować inne zaburzenia
psychiczne i neurologiczne.
o
o
o
o
o
inne psychozy (depresja, mania, zaburzenia schizotypowe,
psychozy polekowe)
zaburzenia nerwicowe (zaburzenia lękowe, dysocjacyjne,
obsesyjno – kompulsywne)
organiczne choroby mózgu (padaczka, schorzenia
zwyrodnieniowe mózgu, stwardnienie rozsiane)
ostre zaburzenia świadomości
zaburzenia osobowości
Przedchorobowe cechy osobowości
Pacjenci w ok. p/chorobowym często wykazują
zaburzenia zachowania i specyficzne cechy osobowości.
 Osobowość schizoidalna
izolowanie się od otoczenia, słabe przeżywanie emocji i
uczuć, wyobcowanie społeczne)
 Osobowość paranoidalna
(silna wrażliwość, podejrzliwość i nieufność)
Rokowanie
Jednakże nie jest niepomyślne dla każdej chorej osoby na schizofrenię.
Rokowanie jest zmienne i zawsze należy zachować ostrożność. Rokowanie
zależne jest od kilku czynników demograficznych i klinicznych.
20% -
60% -
20% -
doświadcza w ciągu całego życia tylko jednego epizodu
objawów psychotycznych i po jego ustąpieniu powraca do
stosunkowo normalnego życia.
doświadcza więcej niż jednego nawrotu psychozy, jednak
pomiędzy epizodami choroby funkcjonuje na takim poziomie
jak przed zachorowaniem
doświadcza przewlekłego utrzymywania się objawów chorobowych i raczej już nigdy nie powraca do poziomu funkcjonowania z okresu przed zachorowaniem. W tej grupie jest ok.
10% osób chorych zaliczane do tzw. postaci lekoopornej
schizofrenii.
Czynniki rokownicze w
schozofrenii
Czynnik
Dobre rokowanie
Złe rokowanie
nie
tak
osobowość
prawidłowa
schizoidalna lub paranoidalna
inteligencja
wysoka lub średnia
poniżej średniej
dostosowane lub dobre
niedostosowane i pon. średniej
ostry
podstępny
żeńska
męska
wiek dojrzały i średni
wiek młodzieńczy, wczesny
dojrzały
objawy afektywne, pozytywne,
dobry wgląd, słabo wyrażane
emocje
objawy negatywne, dezorganizacja
myślenia
zgoda w rodzinie
silnie wyrażane emocje, awantury
stymulujące
instytucjonalizacja
obciążający wywiad rodzinny
funkcjonowanie przed
zachorowaniem
początek
płeć
wiek zachorowania
objawy kliniczne
atmosfera domowa
środowisko
SCHIZOFRENIA - jest przyczyną poważnych zmian w funkcjonowaniu
psychicznym i społecznym chorujących na nią osób.
U części osób zmiany chorobowe mają charakter przemijający, jednak w
większości przypadków powracają okresowo lub pozostają na stałe.
Zróżnicowanie wczesnego przebiegu schizofrenii wg Shepharda i wsp.
Częstość
Grupa 1
ok. 16%
Tylko jeden epizod w życiu bez trwałych
następstw
Grupa 2
ok. 32%
Kilka epizodów bez następstw lub z
niewielkimi następstwami
Grupa 3
ok. 9%
Trwałe następstwa po pierwszym z
epizodów, postępujące pogorszenie, bez
powrotu do normy
Grupa 4
ok. 43%
Następstwa narastające wraz z każdym
kolejnym epizodem, bez powrotu do
normy.
Podsumowanie






Schizofrenia jest zaburzeniem myślenia, którego charakterystycznymi
cechami są: zniekształcenie rzeczywistości, zaburzenia reakcji emocjonalnych, procesów myślenia i reakcji interpersonalnych.
Omamy i urojenia są uważane za podstawowe objawy schizofrenii.
Trudności diagnostyczne schizofrenii, należy pamiętać o rozróżnianiu
zaburzeń podstawowych (takich jak objawy utrwalone, np. omamy) od
wtórnych (do których zalicza się np. brak zatrudnienia lub utrata zaufania).
Rozpoznawanie schizofrenii było zawsze wyjątkowo trudne, ale ostatnio
dzięki wprowadzeniu częściowo ustrukturalizowanych
wywiadów
i
diagnostycznych systemów klasyfikacyjnych (tzn. DSM-IV i ICD-10) stało
się łatwiejsze i b. rzetelne.
Poprawa rzetelności diagnostycznej schizofrenii ciągle nie zadawala tych,
którzy w ogóle podają w wątpliwość sens istnienia pojęcia schizofrenii.
Uważają, że rozpoznanie pozostaje pewnego rodzaju umową, a nie faktem.
Chociaż początkowo uznano, że występują dwa typy objawów schizofrenii
(tzn. pozytywne i negatywne), to ostatnie badania wskazują, że tak
naprawdę można mówić o trzech typach objawów (zubożenie psychoruchowe, dezorganizacja, zniekształcenie rzeczywistości).