Załącznik nr 2

Załącznik nr 2
do SIWZ
Nr sprawy BZP.271.1.119.2016
.....................................................
Pieczęć/ Nazwa podmiotu oddającego
Wykonawcy swoje zasoby
OŚWIADCZENIE PODMIOTU
O ODDANIU NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW
1.
Oświadczam(y) , że na podstawie art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.
U z 2015 r. poz. 2164.) podmiot który reprezentuje tj ……………. zobowiązuje się, do oddania
do dyspozycji Wykonawcy ………………………………………… niezbędne zasoby t.j
□ wiedzę i doświadczenie*,
Jeśli dotyczy podać zakres potwierdzenia spełniania warunku ………………………
□ potencjał techniczny*,
Jeśli dotyczy podać rodzaj, nazwa, model …………………………………………….
□ osoby zdolne do wykonania zamówienia*
Jeśli dotyczy podać :
imię i nazwisko, funkcja lub zakres wykonywanych czynności
…………………………………………………………...……………………………………………….
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn :
„ Monitoring osiedla Adama”
2.
Oświadczam, że:
a) wraz ze zobowiązaniem się do udostępnienia zasobów (o którym mowa wyżej), podmiot który
reprezentuję odpowiada solidarnie z wykonawcą za szkodę zamawiającego powstałą wskutek
nieudostępnienia tych zasobów, chyba, że za nieudostępnienie zasobów podmiot który
reprezentuję nie ponosi winy.
b) charakter stosunku jaki będzie łączył Wykonawcę z podmiotem, który reprezentuję to
…………………………………… (np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy umowa
o podwykonawstwo lub inne ),
c) sposób wykorzystania zasobów podmiotu, który reprezentuję
przez Wykonawcę przy
wykonaniu zamówienia będzie polegał na ………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………..
(np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo).
3. W celu udowodnienia, że ww. Wykonawca będzie dysponował zasobami mu udostępnionymi w
stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny że stosunek łączący firmę
którą reprezentuję z wykonawcą gwarantuje rzeczywisty dostęp do zasobów mu udostępnionych
załączam dokumenty dotyczące :
□ zakresu udostępnionych zasobów*;
□ sposobu wykorzystania zasobów podmiotu, który reprezentuję przez Wykonawcę
przy wykonaniu zamówienia*
□ charakteru stosunku jaki będzie łączył Wykonawcę z podmiotem, który
reprezentuję *
□ zakresu i okresu udziału podmiotu, który reprezentuje przy wykonywaniu zamówienia.*
4. Oświadczam, że podmiot który reprezentuje:
□ nie będzie brał udziału w realizacji zamówienia*,
□ będzie brał udział w realizacji zamówienia w charakterze podwykonawcy i będę realizował część
zamówienia tj: ………………………... (wypełnić jeśli dotyczy).*
1
Uwaga1. Za dokumenty o których mowa w pkt 3 Zamawiający uzna odpowiednio np. poświadczenia,
oświadczenia, umowy.
2. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich
udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego
podmiotu w wykonanie zamówienia, w oświadczeniu należy wyraźnie nawiązać do uczestnictwa tego
podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia jest wiedza i doświadczenie a udostępnienie odbędzie się
wyłącznie poprzez konsultacje, doradztwo itp. to należy w punkcie 2 c wskazać osobę która tych
konsultacji będzie udzielała i wykazać, że posiada ona doświadczenie pozwalające na udzielaniu porad
w tym zakresie. Ponadto Podmiot użyczający wiedzę i doświadczenie winien oświadczyć, że osoba ta
w trakcie realizacji zamówienia obecna będzie na placu budowy .
* zaznaczyć właściwe , jeśli dotyczą
dnia .........................................
........................................................................
czytelny podpis lub podpisy i imienne pieczęcie osoby lub
osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu
2