docx file, 20

Załącznik nr 4
Oświadczam, że:
1)
zapoznałem się z treścią ogłoszenia;
2)
dane zawarte w ofercie są prawdziwe;
3)
podmiot, który reprezentuję nie posiada przychodów / posiada przychody z innych źródeł na realizację zadań
będących przedmiotem konkursu ofert (uwzględniając również działalność spółek względem oferenta
dominujących lub zależnych w rozumieniu art. 4 pkt 14 i 15 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej
i warunkach wprowadzenia instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach
publicznych; (Dz. U. z 2016 r. poz. 1639, z późn. zm.) (należy wskazać źródło i wysokość przychodów,
w przypadku braku miejsca odpowiednio wydłużyć listę)*:
a)
………………………………………………………………………………………………………… ;
b)
………………………………………………………………………………………………………… .
4)
oferta zawiera ……………. ponumerowane/ych stron/y;
5)
podmiot, który reprezentuję posiada aktualną umowę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej
(w przypadku podmiotów wykonujących działalność leczniczą) zawartą w dniu …, obowiązującą do dnia … .
Składka została opłacona w dniu … / opłacana jest w ratach (jeżeli składka opłacana jest w ratach, należy dołączyć
oświadczenie o opłaceniu rat).
6)
podmiot, który reprezentuję nie posiada kontraktu/posiada kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na
następujące rodzaje świadczeń (wskazać numer i datę zawarcia umowy)*:
7)
a)
………………………………………………………………………………………………………… ;
b)
………………………………………………………………………………………………………… .
podmiot, który reprezentuję posiada pozwolenie Ministra Zdrowia, o którym mowa w art. 26 ust. 1 / art. 36 ust. 1a
/ art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2015 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek
i narządów (Dz. U. z 2015 r. poz. 793, z późn. zm.).*
8)
personel zaangażowany w realizację zadania zna obowiązujące przepisy w zakresie pobierania, przechowywania
i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów, w szczególności ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu,
przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2015 r. poz. 793, z późn. zm.) oraz aktów
wykonawczych wydanych na podstawie tej ustawy.
9)
w przypadku wyboru podmiotu, który reprezentuję na realizatora zadania, zakup sprzętu zostanie dokonany
w trybie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn.
zm.), a koszt zorganizowania zakupu nie zostanie wliczony do kosztów zakupu sprzętu.
10) podmiot, który reprezentuję, nie realizował/realizował zadanie dotyczące zakupu sprzętu w ramach programu
wieloletniego na lata 2011-2020 pn. „Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej” w roku/latach
…………………… i otrzymał kwotę środków publicznych równą łącznie …………………… zł *.
……………………………………………..
……………………………………………..
data
pieczęć i podpis osoby/osób
upoważnionej/upoważnionych do reprezentacji Oferenta
*niewłaściwe skreślić
Strona 1 z 1