Uchyłek Meckela jako przyczyna niedrożności przewodu

PRACE KAZUISTYCZNE
CASUISTIC PAPERS
Przemysław Kulawczuk
Anna Jaworska-Kulawczuk
Norbert Czapla
Marek Łokaj
Piotr Prowans
Klinika Chirurgii Plastycznej Endokrynologicznej i Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego w Szczecinie.
Kierownik Kliniki:
dr hab. n. med. Piotr Prowans prof. PUM
ul.Siedlecka 2, 72-010 Police.
Sekretariat tel. 91 425 38 85
Słowa kluczowe:
niedrożność mechaniczna , uchyłek Meckela ,
choroby jelit.
Key words:
mechanical obstruction, Meckel's diverticulum,
intestinal diseases.
Adres do korespondencji:
Przemysław Kulawczuk
ul.Dunikowskiego 36/49
70-123 Szczecin
tel: 697 701 817
e-mail:[email protected]
157
Uchyłek Meckela jako przyczyna niedrożności
przewodu pokarmowego - opis przypadku
Meckel's diverticulum as a cause of bowel obstruction
– case report
Uchyłek Meckela stanowi najczęstszą wadę
rozwojową przewodu pokarmowego.
W większości przypadków występuje bezobjawowo. Jednym z powikłań do których
może prowadzić obecność uchyłka Meckela
jest skręt wokół pasma łączącego uchyłek z
okolicą pępka lub wgłobienie jelita na
uchyłku prowadzące do niedrożności jelita.
Przedstawiamy przypadek 45 letniego
mężczyzny z objawami niedrożności jelita
cienkiego u którego uchyłek Meckela
stanowił bezpośrednią przyczynę niedrożności przewodu pokarmowego.
Wstęp
Uchyłek Meckela jako pozostałość
niecałkowicie zamkniętego przewodu
żółtkowo-jelitowego (ductus omphaloentericus, ductus omphalomesentericus)
stanowi najczęstszą wadę przewodu
pokarmowego. Jest to uchyłek prawdziwy ponieważ zawiera wszystkie
warstwy ściany jelita cienkiego. Najczęstsza lokalizacja to przeciwkrezkowy brzeg końcowego odcinka
jelita cienkiego, około 60 cm od
zastawki krętniczo– kątniczej, w 90%
przypadków lokalizuje się w ostatnich
100 cm jelita cienkiego. Szacunkowo
uchyłek Meckela występuje u 2%
ogólnej populacji i 2 do 3 razy częściej
występuje u mężczyzn niż u kobiet.
Dolegliwości mogą występować u około
20 % chorych z obecnością uchyłka,
natomiast najczęstsze objawy to :
1) Krwawienie do światła jelita dotyczy uchyłków z obecnością
ektopowej tkanki trzustki lub błony
śluzowej żołądka lub jelita grubego.
2) Niedrożność przewodu pokarmowego - najczęściej skręt wokół pasma
łączącego uchyłek z okolicą pępka lub
wgłobienie jelita na uchyłku.
3) Stan zapalny uchyłka - szczególnie w
uchyłkach o większych rozmiarach i
zwężonej podstawie. [1,2,3,4]
Uchyłek Meckela jako izolowana
przyczyna objawów chorobowych
wymagających interwencji chirurgicznej występuje znacznie rzadziej u
osób dorosłych [5] niż u dzieci, dlatego
Meckel's diverticulum is the most common
malformation of gastrointestinal tract. In
most cases it is asymptomatic. Deflexion in
the connecting band with the navel area or
intussusception in the diverticulum leading
to bowel obstruction are one of the
complications which may occur due to the
presence of Meckel's diverticulum. The case
of a 45-year-old man with symptoms of small
bowel obstruction in which Meckel's
diverticulum was the direct cause of the
gastrointestinal tract obstruction is
presented in this article
przedstawienie takiego właśnie przypadku wydaje się interesujące.
Opis przypadku
Pacjent lat 45 R.R. dotychczas
zdrowy został przyjęty w ramach
ostrego dyżuru do Oddziału Klinicznego Chirurgii Plastycznej, Endokrynologicznej i Ogólnej SPSK 1 w
Policach z powodu niedrożności
przewodu pokarmowego. Powodem
zgłoszenia się na Izbę Przyjęć szpitala
były dolegliwości bólowe brzucha od
około 24 godzin z zatrzymaniem gazów
i stolca oraz towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Chory nie gorączkował. W badaniu przedmiotowym przy
przyjęciu stwierdzono: wzdęty brzuch,
bolesność palpacyjną w śródbrzuszu
środkowym, dobrze słyszalną perystaltykę. Nie stwierdzono objawów otrzewnowych. W badaniu per rectum bańka
odbytnicy była pusta, bez oporów
patologicznych. W badaniach
laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono: podwyższony poziom leukocytów w morfologii krwi obwodowej 10,52 tys/ul, podwyższony poziom
amylazy w moczu -827 U/l, nieznacznie
podwyższony poziom CRP - 6,01 mg/l.
Wykonano diagnostykę obrazową. W
badaniu ultrasonograficznym jamy
brzusznej opisano dostępne badaniu
pętle jelita cienkiego granicznej
szerokości (około 3 cm) wypełnione
dość znaczną ilością płynnej treści z
upośledzoną perystaltyką, międzypętlowo niewielka ilość wolnego płynu;
Badanie utrudnione ze względu na dużą
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 4
ilość gazów; Wątroba o cechach
stłuszczenia. Układ żółciowy, nerki i
śledziona bez zmian. Trzustka przesłonięta przez gaz w jelitach.
W badaniu RTG przeglądowym jamy
brzusznej - obraz odpowiadający
niedrożności jelita cienkiego (najprawdopodobniej dystalnego odcinka).
Z uwagi na utrzymujące się nudności i
wymioty założono sondę żołądkową,
uzyskując 500 ml treści zastoinowej.
Do leczenia włączono kroplówki z
lekami przeciwbólowymi i rozkurczowymi, po zastosowaniu których uzyskano znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę samopoczucia chorego. Po 4 godzinach
obserwacji, wykonano kontrolne RTG
przeglądowe jamy brzusznej, w którym
stwierdzono rozdęte pętle jelitowe i
liczne poziomy płynów (progresja
zmian w stosunku do badania poprzedniego pomimo zmniejszenia dolegliwości bólowych). Podejrzewając
skręt jelit chory zakwalifikowany
został do leczenia operacyjnego, na
które wyraził pisemną zgodę.
Cięciem w linii pośrodkowej ciała
otworzono jamę brzuszną, stwierdzając
obecność surowiczego płynu oraz rozdętych pętli jelita cienkiego. Sprawdzono całe jelito cienkie i w odległości
około 40 cm od zastawki Bauchina
stwierdzono uchyłek Meckela dł. 3 - 4
cm na szerokiej podstawie zrośnięty
pasmem z krezką jelita cienkiego. Tuż
za uchyłkiem w miejscu przebiegającego pasma uwidoczniono skręcone
jelito cienkie, dalsza część jelita
cienkiego była spadnięta. Zrośnięte z
krezką jelita pasmo odcięto. (Ryc. 1 i 2)
Uchyłek Meckela odcięto szwem
mechanicznym, a kikut pogrążono w
ścianie jelita przywracając drożność
jelita cienkiego. Po skontrolowaniu
hemostazy, powłoki zszyto warstwowo, a w otrzewnej pozostawiono dren
wprowadzony z osobnego cięcia w
prawym dole biodrowym. Okres
pooperacyjny był niepowikłany. W
leczeniu stosowano antybiotykoterapię
parenteralną: Augmentin 3 x 1,2 g,
Metronidazol 3 x 500 mg. Chory został
wypisany do domu w 7 dobie po
operacji.
Omówienie
Diagnostyka ostrych chorób jamy
brzusznej, opiera się na badaniu
podmiotowym i przedmiotowym oraz
badaniach dodatkowych. Wstępną
diagnozę, którą można postawić po
wywiadzie i zbadaniu chorego należy
potwierdzić w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Kolejny krok to
ustalenie etiologii schorzenia, co ma
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 4
znaczący wpływ na dalsze postępowanie chirurgiczne - rodzaj i zakres
zabiegu operacyjnego[6]. Rozpoznanie
niedrożności przewodu pokarmowego
ustala się najczęściej po rozmowie z
pacjentem i badaniu chorego. Główne
objawy, które podają pacjenci to bóle
brzucha z zatrzymaniem gazów i stolca,
nudności i wymioty oraz wzdęcia
brzucha - obecne w/w przypadku.
Najczęstsze przyczyny niedrożności
przewodu pokarmowego u ludzi
młodych to zrosty pooperacyjne i
przepukliny, jednak nasz pacjent nigdy
wcześniej nie był operowany, a w
badaniu przedmiotowym nie stwierdzono przepuklin. Potwierdzenie rozpoznania niedrożności ustala się w badaniu RTG przeglądowym jamy
brzusznej. Z obrazu można także
określić poziom niedrożności, natomiast
przyczynę niedrożności zwykle ustala
się po otworzeniu jamy brzusznej.
U naszego chorego przyczyna niedrożności przed operacją była nieznana i
z uwagi na brak poprawy po leczeniu
zachowawczym, zakwalifikowano go
do zabiegu operacyjnego. W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o
zastosowaniu laparoskopii jako metody
diagnostycznej, a nawet terapeutycznej[7,8,9,10]. W przypadku
rozpoznania uchyłka Meckela możliwe
jest odprowadzenie niedrożności i
wycięcie uchyłka drogą laparoskopową.
Technika ta wyraźnie wpływa na skrócenie czasu rekonwalescencji chorych w
stosunku do pacjentów operowanych
klasycznie, jednak kwalifikacja do
zabiegu i przeprowadzenie laparoskopii
jest możliwe u około 60% pacjentów z
niedrożnością. Zabieg ten wymaga
dużego doświadczenia operatora i
obarczony jest podwyższonym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych związanych z ograniczoną przestrzenią jamy
Ryc. 1 –Przecięcie pasma i udrożnienie jelita
Ryc. 2 –Przecięcie pasma i udrożnienie jelita
158
otrzewnej na skutek rozdęcia pętli
jelitowych. Do najczęstszych należą:
uszkodzenie ściany jelit lub dużych
naczyń jamy brzusznej podczas wytwarzania odmy, wprowadzania trokaru lub
podczas manipulacji optyką laparoskopu i nadmierne ciśnienie w jamie
brzusznej , które może bezpośrednio
wpływać na krążenie obwodowe i
czynność serca do zatrzymania krążenia włącznie[11]. W przypadku naszego chorego narastające objawy brzuszne oraz niejasne przyczyny niedrożności jelit sprawiły, że zadecydowano o
klasycznej laparotomii.
W niedrożności przewodu pokarmowego, a w szczególności w przypadkach o nieustalonej przyczynie, należy
brać pod uwagę Uchyłek Meckela [3].
Brak charakterystycznych objawów
klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych sprawia, że rozpoznanie Uchyłka
Meckela jako bezpośredniej przyczyny
niedrożności stawiane jest śródoperacyjnie.
9. Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O,
Bettschart V. Laparoscopic management of
mechanical small bowel obstruction: are there
predictors of success or failure? Surg Endosc
2000;14:478–483.
10. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L,
Avinoach E, Mizrahi S. Laparoscopic
management of acute small bowel obstruction.
Surg Endosc 2005;19:464–467.
11. Hill DJ. Complications of the laparoscopic
approach. Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 865–879.
Piśmiennictwo
1. Szmidt J, J. Kużdżał J. – Podstawy chirurgii
tom 2; wydanie II, 767 - 769
2. Kusumoto H, Yoshida M, Takahashi I, Anai
H, Maehara Y, Sugimachi K. Complications
and diagnosis of Meckel's diverticulumin 776
patients. Am J Surg 1992;164:382-383.
3. Sharma RK, Jain VK. Emergency surgery
for Meckel's diverticulum. World J Emerg Surg
2008;3:27.
4. Levy AD, Hobbs CM. From the archives of
the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic
features with pathologic Correla tion.
Radiographics 2004;24:565-587.
5. Prall RT, Bannon MP, Bharucha AE.
Meckel's diverticulum causing intestinal
obstruction. Am J Gastroenterol 2001;96:34263427.
6. Avnesh S, Thakor, Siong S Liau, Dermot
C. Acute small bowel obstruction as a result of a
Meckel's diverticulum encircling the terminal
ileum: A case report. J Med Case Reports 2007;
1: 8.
7. Ishigami S, Baba K, Kato K, Nakame K,
Okumura H, Matsumoto M, Natsugoe S,
Aikou T. Small bowel obstruction secondary to
meckel diverticulum detected and treated
laparoscopically-case report. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 2006;16:344–346.
8. Tashjian DB, Moriarty KP. Laparoscopy for
treating a small bowel obstruction due to a
Meckel's diverticulum. JSLS 2003;7:253–255.
159
OSTRY DYŻUR 2013 . tom 6 . numer 4