Spodziewamy się cech hipoplazji płuc

Stabilizacja dziecka z PPROM
Janusz Świetliński
Uproszczona klasyfikacja
Klasyfikacja
Charakterystyka
ROM
Odejście wód płodowych
PROM
Odejście wód płodowych wcześniej niż
na godzinę przed porodem
Przedłużony PROM
Powyżej 18 (24) h od porodu
PPROM
Odejście wód płodowych przed 37
tygodniem ciąży
PPROM
• 2 – 3 % ciąż
• 30 - 40 % urodzeń przedwczesnych
• Znaczny wzrost ryzyka niepowodzeń leczniczych
(zgony, powikłania)
• Najczęstsze problemy
• Wcześniactwo
• Posocznica
• Hipoplazja płuc
• Deformacje kończyn (> 3 tyg.)
PROM - czynniki ryzyka
• zakażenie u matki (chorioamninitis)
• zakażenie dróg rodnych
• niewydolność cieśniowo-szyjkowa
• wady wrodzone macicy
• wielowodzie
• ciąża wielopłodowa
• wady płodu
• czynniki genetyczne matki
• niedobory żywieniowe
PPROM
• Około 50% kobiet urodzi do tygodnia od
pęknięcia błon płodowych
• Około 70 % kobiet urodzi do 5 tygodni od
PPROM
• Kobiety z zakażeniem wewnątrzmacicznym
rodzą wcześniej
• Noworodki urodzone z sepsą mają śmiertelność
4 x wyższą
Konsekwencje PPROM dla
neonatologa
Statystyki
• Średni wiek płodowy odejścia wód – 22.1 tyg.
• Średni wiek urodzenia – 23.8 tyg.
• Czas pomiędzy PPROM a urodzeniem 8.6
(0-83) dni
• 30.1 % martwe urodzenia
• 17.8 % zgony noworodków
• 8 noworodków miało hipoplazję płuc
Hipoplazja płuc
• Obwód klatki piersiowej poniżej 5-go percentyla dla
danego wieku płodowego
• Poniżej 0.32
• Długość kości udowej vs obwód brzuszka poniżej
0.16
• Pierwotna - brak identyfikowalnej przyczyny
• Wtórna – ograniczenie przestrzeni dla rozwoju płuc
Przyczyny hipoplazji płuc
• Nieprawidłowości dotyczące jamy klatki piersiowej
(CDH, wady rozwojowe)
• Nieprawidłowe ruchy oddechowe płodu (anomalie
OUN, schorzenia nerwowo-mięśniowe)
• Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego
(agenezja nerek, PPROM)
• Nieprawidłowe ciśnienie płynu w płucach
Model of lung growth.
Sailesh Kotecha Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2000;82:F69-F74
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.
Warunki prawidłowego rozwoju płuc
• Prawidłowa klatka piersiowa
• Prawidłowe ruchy oddechowe
• Prawidłowa objętość płynu owodniowego
• Prawidłowe ciśnienie płynu w drogach
oddechowych
Zespół suchych płuc. Dry lung syndrome
• Ucisk dróg oddechowych ?
• Sztywna klatka piersiowa ?
• Przejściowa „funkcjonalna”
hipoplazja ?
• Przejściowość problemów
1-2 dni ?
Co położnik nam zaproponuje ?
Rozwiązanie w 34 tygodniu ciąży ?
Ważenie ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej vs
niedojrzałość płuc noworodka
Stabilizacja po urodzeniu
Może mieć typowy
przebieg dla porodu
przedwczesnego
Wiele się zmienia gdy
spodziewamy się cech
hipoplazji płuc
Stabilizacja po urodzeniu
Spodziewamy się cech hipoplazji płuc
• Hipoplazja może mieć różne nasilenie,
postępowanie dostosowane do indywidualnej
sytuacji klinicznej
• CEL ODLEGŁY – ZYSKANIE CZASU
(właściwe utlenowanie) NA ROZWÓJ PŁUC
Tolerowanie niższych wartości paO2 / SpO2 i
wyższych wartości pCO2
Wcześniaki umierające z powodu hipoksemicznej niewydolności oddechowej po
PPROM
• Mniejsza masa płuc
• Mniejsza objętość płuc
• Zaburzenia morfologiczne; mniej przestrzeni powietrznych, mniej elastyny
Efekt małowodzia:
 Hipoplazja płuc
 Zmniejszona podatność klatki piersiowej
 Zmniejszona TV, wzrost f, prawidłowa MW
 Obniżona zdolność do redukcji CO2
• Hipoplazja płuc wiąże się ze zwiększeniem oporu płucnego,
wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej i ograniczeniem przepływu
krwi przez płuca.
• Zmiany w przepływie krwi nieproporcjonalnie większe od
nasilenia hipoplazji.
• Zarówno zaburzenia wentylacji jak i perfuzji w hipoplazji płuc
najbardziej nasilone w pierwszych 60 minutach życia
Implikacje patofizjologii PPROM u wcześniaka na postępowanie
lecznicze
• Małe płuca z relatywnie prawidłową podatnością
• Bardzo wysokie ciśnienie w naczyniach płucnych
• Zmniejszenie przepływu płucnego
• Prawdopodobne zaburzenia wydolności serca
W pierwszych godzinach po urodzeniu:
• Rozprężenie płuc przy małych objętościach wentylacji. Unikanie
rozdęcia płuc.
• Leczenie nadciśnienia płucnego
• Zaburzenia hemodynamiczne często bardziej nasilone od zmian w
wentylacji
Implikacje oddechowe:
• Objętość oddechowa dobierana wg wielkości płuc nie wg masy
ciała dziecka
• Cierpliwość, strategia niskich ciśnień wentylacji, rezygnacja z
rozprężenia płuc do czasu utrzymywania się zacienienia miąższu
płuc w RTG.
• Wczesne przejście na wentylację HFO
• Kluczowe unikanie rozdęcia płuc, które przy relatywnie
prawidłowej podatności wpływa depresyjnie na układ krążenia
Implikacje oddechowe:
• Wątpliwości dotyczące podania surfaktantu
• Raczej tak, wczesne
• Uwzględnić efekt paO2, paCO2 na mięśniówkę naczyń płucnych
• paO2 > 50 mmHg
• Niepewny wpływ paCO2 (sugestie tolerancji hiperkapni)
• pH ?, raczej związany z hipoksją
• Sedacja (opioidy)
• Ale o ile to możliwe promocja oddechu własnego i wentylacji
nieinwazyjnej (z opcją iNO)
Implikacje krążeniowe:
• Złożona interakcja stanu układu oddechowego (i naszych
interwencji) i układu krążenia
• Niezrównoważenie przepływu płucnego i systemowego
• Bieżące monitorowanie przecieku R → L na poziomie PDA
• Wczesne obniżenie ciśnienie w krążeniu płucnym kluczowe dla
przerwania błędnego koła narastającej hipoksji
• Wczesne i powtarzane badania ECHO serca
Interwencja
Potencjalne wskazania
Podanie objętości
Niski preload, puste naczynia żylne
Dopamina
Hipotensja systemowa, prawidłowy przepływ
krwi
Dobutamina
Niska kurczliwość, niski przepływ krwi
Adrenalina
Niska kurczliwość, niski przepływ krwi,
hipotensja
Noradrenalina
Niska kurczliwość, hipotensja systemowa
Milrinone
Niska kurczliwość, niski przepływ krwi, wysoki
afterload
Stabilizacja po urodzeniu
Spodziewamy się cech hipoplazji płuc
Pierwsze decyzje, spodziewamy się konieczności:
• zastosowania HFO
• zastosowania iNO
• zastosowania wyższych (znacznie) niż typowe
ciśnień rozprężających płuca
• pełnego monitorowania (także inwazyjnego –
UAC/UVC)
Intubujemy w miarę możliwości szeroką rurką
intubacyjną (duże ryzyko przecieków wokół rurki)
Podsumowanie
• Konieczność resuscytacji po
urodzeniu
• Zakażenie wczesne, zakażenie
płodu, SIRS
• Zaburzenia hemodynamiczne,
wtórne do zakażenia
• Deformacje kostne
• Hipoplazja płuc i PPHN
• Zwiększone ryzyko odmy
opłucnowej i innych powikłań z
grupy przecieków powietrza