O F E R T A - szpital2myslowice.pl

Postępowanie nr Szp.2/NZ-271-9/16
Załącznik nr 1 do SIWZ
Firma .........................................................................................................
Adres .........................................................................................................
NIP .......................................... Telefon ..............................................
Regon .......................................... Fax
.............................................
KRS ……………………………….
e-mail ………………………………
FORMULARZ OFERTY
Oferta dotyczy przetargu nieograniczonego nr Szp.2/NZ-271-9/16 ogłoszonego przez Samodzielny
Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital nr 2 im. dr Tadeusza Boczonia w Mysłowicach na:
Dostawę wyrobów medycznych jednorazowego i wielorazowego użytku
dla SP ZOZ Szpitala nr 2 w Mysłowicach
opublikowanego w Biuletynie Zamówień Publicznych Nr ………… - 2016 w dniu …....…...2016
Zgłaszając udział w przedmiotowym postępowaniu oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia
zgodnie z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę :
Numer pozycji
Wartość netto
%
podatku
VAT
Kwota VAT
Wartość brutto
* powielić w przypadku większej liczby pozycji
Powyższe wartości są zgodne z formularzami asortymentowo cenowymi, stanowiącym integralną część
niniejszej oferty.
Deklarowany termin dostawy (w dniach) : ……………………………………………
1.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do
niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje, potrzebne do przygotowania oferty oraz właściwego
wykonania zamówienia.
2.
Oświadczamy, że wykonamy przedmiot zamówienia zgodnie z wymogami określonymi przez
Zamawiającego w SIWZ, załącznikach oraz projekcie umowy.
3.
Oświadczamy, że projekt umowy, stanowiący Załącznik Nr 4 do SIWZ, został przez nas zaakceptowany.
Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia ww. umowy na zaproponowanych
warunkach w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
4.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że wszystkie oferowane
przez Wykonawcę wyroby są dopuszczane do obrotu i stosowania w placówkach ochrony zdrowia na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej oraz posiadają aktualne dokumenty potwierdzające dopuszczenie do stosowania
oferowanego asortymentu w służbie zdrowia na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zgodnie z wymaganiami
określonymi w ustawie z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2010r. Nr 107 poz. 679
z
późniejszymi
zmianami),
tj.
certyfikaty
CE,
atesty
(w
przypadku
wymogu
ich
posiadania), Deklaracje Zgodności. Jednocześnie zobowiązuję się przedstawić wyżej wymienione dokumenty na
każde żądanie Zamawiającego.
5.
Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty związane z wykonaniem
zamówienia i realizacją przyszłego świadczenia umownego, zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ.
6.
Oświadczamy, iż wybór naszej oferty nie będzie / będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego
obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, o którym mowa w art. 91 ust.3a
ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907, 984, 1047 i 1473 z późn. zm.)
1
Postępowanie nr Szp.2/NZ-271-9/16
Załącznik nr 1 do SIWZ
Powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył pakietu/pozycji nr …..……………objętych przedmiotem
zamówienia, a ich wartość netto (bez kwoty podatku) będzie wynosiła ………………….…………zł
(słownie:…………………………………………………). Zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy
do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z
tymi przepisami.
7.
Oświadczamy, że posiadamy wymagane prawem zgody na wykonywanie dostaw będących przedmiotem
zamówienia oraz odpowiednio przygotowanych do jej wykonania pracowników.
8.
Oświadczamy, iż obowiązujące przepisy wymagają /nie wymagają* przez nas posiadania koncesji,
zezwolenia lub licencji.
9.
Oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień
złożenia oferty.
10.
Oświadczamy, iż należymy / nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007r o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa
w art.24 ust.2 pkt.5 ustawy Pzp. co następujące podmioty:
L.p.
Nazwa firmy należącej do tej samej grupy
Adres
kapitałowej
1
2
3
Wypełnia wykonawca, który należy do tej samej grupy kapitałowej z innym Wykonawcą działającym na rynku,
Należy wymienić wszystkie podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej. W przypadku składania oferty
wspólnej złożyć załącznik zgodnie z zapisami SIWZ.
11.
Dostawę objętą zamówieniem zamierzamy wykonać sami. / Część zamówienia w zakresie :
…………….…….zamierzamy wykonać przy pomocy podwykonawcy. *
12.
Oświadczamy, iż przy realizacji przedmiotu zamówienia nie będziemy korzystać z potencjału innych
podmiotów
/
będziemy
korzystać
z
potencjału
innych
podmiotów
w
zakresie
………………………………………………………………………………………………………………………..
13.
Oświadczamy, że osobą do kontaktów i dokonywania bieżących ustaleń z Zamawiającym w zakresie
przedmiotu zamówienia jest:..................................................., tel. ....................................................
14.
Dowody w postaci ............................. – dokumentujące uprawnienie do podpisania oferty, umowy
i niniejszego formularza znajdują się na stronach .............................oferty.
15.
Oświadczamy, że w razie uznania naszej oferty za najkorzystniejszą – umowę z naszej strony będzie
podpisywał/la/li - .………...……………………………………………………... (należy podać imię i nazwisko
oraz zajmowane stanowisko) .
16.
Wyrażamy zgodę na gromadzenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia niniejszego postępowania oraz dla realizacji ewentualnie zawartej umowy zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. nr133 poz.883 z późniejszymi zmianami).
17.
W przypadku wyboru naszej oferty osobą odpowiedzialną za realizację przedmiotu zamówienia będzie
………………………………. Telefon kontaktowy ……………faks…………….. e-mail…………………….
18.
Rachunek bankowy, na który ma zostać zwrócone wadium…………………………………………..
19.
Oświadczamy, że na podstawie art.8 ust.3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień
publicznych oraz art.11 ust.4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji z dnia 16 kwietnia 1993 r. z późn.
zm. (Dz. U. 93.47.211.) * nie utajniamy żadnych informacji zawartych w naszej ofercie / * utajniamy
informacje zawarte w naszej ofercie, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, w zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa dokumentu utajnionego:
a) .................................................
b) .................................................
a.
W związku z utajnieniem w/w dokumentów oświadczamy, że:
a) wymienione wyżej informacje zostały w naszej firmie objęte ochroną jako informacje
nieujawnione, objęte tajemnicą przedsiębiorstwa
b) informacje te nie były nigdzie jawnie publikowane, nie stanowiły one części materiałów
promocyjnych i podobnych, ani nie zapoznawano z nimi innych jednostek gospodarczych
i administracyjnych w trybie jawnym,
c) zastrzeżenie niejawności w/w informacji jest nadal ważne,
2
Postępowanie nr Szp.2/NZ-271-9/16
Załącznik nr 1 do SIWZ
d) informacje te nie wchodzą w zakres informacji składanych w rejestrach sądowych przez spółki
i przedsiębiorstwa, nawet jeśli nasza jednostka nie jest zobowiązana do składania takich
dokumentów w sądach rejestrowych.
b.
Informacje zawierające „tajemnicę przedsiębiorstwa” znajdują się na stronach …..… oferty.
c.
Na okoliczność wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią „tajemnicę przedsiębiorstwa”
przedkładam:
a) ………………………………………………………..
b) ……………………………………………………….
19.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
20.
Zobowiązuję się do potwierdzenia (faxem lub e-mailem) otrzymania informacji o rozstrzygnięciu
postępowania, w dniu w którym informacja ta zostanie przekazana przez Zamawiającego na nr wskazany w
piśmie o wyborze oferty najkorzystniejszej.
21.
Oświadczam, iż zobowiązuję się do powiadomienia Apteki Szpitala o planowanych przerwach
w funkcjonowaniu hurtowni ( związanych np. z inwentaryzacjami ) na min. 7 dni roboczych przed planowaną
przerwą.
22.
Oferta składa się z ……… ponumerowanych stron.
23.
Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty :
a)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
b)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
c)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
d)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
e)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
f)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
g)
……………………………………………………………. str. ………. oferty
*niepotrzebne skreślić
……………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………
(podpis i pieczątka Wykonawcy/ upoważnionego
Przedstawiciela Wykonawcy)
3