Ankieta dla Przedsiębiorstw - Plan gospodarki

Ankieta dla Przedsiębiorstw - Plan gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Góra Kalwaria
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i
Środowisko
1.
2.
Nazwa Firmy ………………………………………………..
Rodzaj Działalności



Produkcyjna
Usługowa
Branża …….. …………………………….
3.
Adres
Ulica ………………………………………… Nr domu ……………
4. Technologia wykonania budynku (murowana, prefabrykowana, drewniana, inna – jaka? ………………..)*
*- niewłaściwe skreślić
5. . Liczba kondygnacji (pięter) ……….
6. . Rok budowy ………………….
3. Ogrzewana powierzchnia użytkowa w m 2 ………………….
7.. Stan budynku
Ocieplenie ścian zewnętrznych:
 Tak
 Nie
Stan okien:
 Dobry
 Dostateczny
 Zły
Ocieplenie dachu/stropu
 Tak
 Nie
8. Rodzaj źródła ciepła ogrzewania budynków biurowych

kocioł węglowy

kocioł olejowy

ogrzewanie elektryczne

Inne (jakie?) ………………

kocioł na gaz

pompa ciepła

kocioł na drewno

ciepło sieciowe
9. Rodzaj źródła ciepła ogrzewania budynków produkcyjnych

kocioł węglowy

kocioł olejowy

ogrzewanie elektryczne

Inne (jakie?) ………………

kocioł na gaz

pompa ciepła

kocioł na drewno

ciepło sieciowe
10. Rodzaj stosowanego paliwa do ogrzania pomieszczeń?

węgiel

olej opałowy

miał

energia elektryczna

koks

gaz ziemny

drewno

inne (jakie?) …………………………...
10. Wiek kotła/pieca w latach ……, moc kotła/pieca …… kW
11. Całościowe roczne zużycie paliwa w budynku


węgiel [t/rok] ……………….……
gaz [m3/rok] ………………….

inne (koks, miał) [t/rok] ……………………
11. Zużycie energii elektrycznej ……………….. [kWh/rok]
12. Zużycie ciepłej wody użytkowej …………….. [m 3/rok]
13. Planowana jest wymiana źródła ciepła na:

węglowe z nowoczesnym paleniskiem (retortowym)

sieć c.o.

węglowe z paleniskiem tradycyjnym

odnawialne źródło energii (kolektory/pompy ciepła)

olejowe

Inne (jakie?) …………………

gazowe

nie planuję wymiany źródła ciepła

ogrzewanie elektryczne
14. Prace termomodernizacyjne (* niewłaściwe skreślić):

wymiana okien

planowane

wykonane

ocieplenie ścian

planowane

wykonane

ocieplenie dachu/stropu

planowane

wykonane
15. Czy posiada Pan/Pani samochód służbowy?

 Nie
Tak, ile sztuk na przedsiębiorstwo ………………
Jeżeli tak, rok produkcji samochodu/ów ……………….
16. Jakiego rodzaju paliwo używa Pan/Pani w samochodzie/ samochodach?

benzyna

diesel

LPG/CNG

bio-diesel

inne …………………………..
17. Ile średnio w miesiącu pokonuje Pan/Pani km służbowym samochodem / samochodami? …………………………
Ankiety należy składać w terminie do ………… 2015r. w ….
Istnieje możliwość wypełnienia ankiety elektronicznie pod adresem …………… i przesłanie bezpośrednio do Wykonawcy
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. O Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 pozycja 883, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
jedynie w celu realizacji Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Miasta i Gminy Góra Kalwaria
Podpis ……………………………
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!