Ankieta dla Mieszkańców - Plan gospodarki

Ankieta dla Mieszkańców - Plan gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Góra Kalwaria
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i
Środowisko
Ulica ………………………………………… Nr domu ……………
1. Rodzaj budynku (wolnostojący, szeregowiec, bliźniak, wielorodzinny, mieszkalno-usługowy, usługowy)*
*- niewłaściwe skreślić
2. Liczba kondygnacji (pięter) ……….
3. Rok budowy ………………….
3. Ogrzewana powierzchnia użytkowa w m 2 ………………….
4. Stan budynku
Ocieplenie ścian zewnętrznych:
 Tak
 Nie
Stan okien:
 Dobry
 Dostateczny
 Zły
Ocieplenie dachu/stropu
 Tak
 Nie
5. Sposób ogrzewania pomieszczeń
 Centralne ogrzewanie
(kocioł/piec + grzejniki)
 Brak instalacji c.o. (piece kaflowe
lub grzejniki elektryczne, piece
olejowe)
 Ciepło sieciowe (z
przedsiębiorstwa cieplnego)
 Inne (jakie?)
…………………………..
6. Rodzaj stosowanego paliwa do ogrzania pomieszczeń?

węgiel

olej opałowy

miał

energia elektryczna

koks

gaz ziemny

drewno

inne (jakie?) …………………………...
7. Wiek kotła/pieca w latach ……, moc kotła/pieca …… kW
8. Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej:

piec na węgiel / miał / koks

elektrycznie (bojler, podgrzewacz przepływowy)

zintegrowany z centralnym ogrzewaniem

piec olejowy

piec na gaz płynny

z sieci lokalnej

piec na gaz ziemny

inne (jakie?) ……………………………….
9. Typ pieca wykorzystywanego do przygotowania posiłków:

węgiel

olej opałowy

miał

energia elektryczna

koks

gaz ziemny


drewno
inne (jakie?) …………………………...
10. Całościowe roczne zużycie paliwa w budynku


węgiel [t/rok] ……………….……
gaz [m3/rok] ………………….

inne (koks, miał) [t/rok] ……………………
11. Zużycie energii elektrycznej ……………….. [kWh/rok]
12. Zużycie ciepłej wody użytkowej …………….. [m 3/rok]
13. Planowana jest wymiana źródła ciepła na:

węglowe z nowoczesnym paleniskiem (retortowym)

sieć c.o.

węglowe z paleniskiem tradycyjnym

odnawialne źródło energii (kolektory/pompy ciepła)

olejowe

Inne (jakie?) …………………

gazowe

nie planuję wymiany źródła ciepła

ogrzewanie elektryczne
14. Prace termomodernizacyjne (* właściwe podkreślić):

wymiana okien

planowane

wykonane

ocieplenie ścian

planowane

wykonane

ocieplenie dachu/stropu

planowane

wykonane
15. Czy posiada Pan/Pani samochód osobowy?

Tak, ile sztuk na gospodarstwo domowe ………………
 Nie
Jeżeli tak, rok produkcji samochodu/ów ……………….
16. Jakiego rodzaju paliwo używa Pan/Pani w samochodzie/ samochodach?

benzyna

diesel

LPG/CNG

bio-diesel

inne …………………………..
17. Ile średnio w miesiącu pokonuje Pan/Pani km własnym samochodem / samochodami? …………………………
18. Czy w gospodarstwie domowym są osoby korzystające regularnie (np. dojazdy do pracy, szkoły) z transportu publicznego np. PKS, kolej? Jeśli tak,
proszę podać liczbę osób i rodzaj środka transportu …………………………… ………………………………………………………………………………
Ankiety należy składać w terminie do ………… 2015r. w ….
Istnieje możliwość wypełnienia ankiety elektronicznie pod adresem …………… i przesłanie bezpośrednio do Wykonawcy
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. O Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 pozycja 883, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
jedynie w celu realizacji Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Miasta i Gminy Góra Kalwaria
Podpis ……………………………
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!