„Odnawialne źródła energii na terenie Gminy i Miasta Ulanów

„Odnawialne źródła energii na terenie Gminy i Miasta Ulanów”
Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania PIECÓW NA BIOMASĘ
Imię i nazwisko
………………………………………………………
………………..
Lokalizacja wykonywania instalacji
(miejscowość, nr domu)
Nr telefonu
………………………………………………………
…………………
e-mail
………………………………………………………
………………….
………………………………………………………
…………………
Numer ewidencyjny działki
Obręb nr
Dostęp do internetu w miejscu instalacji
(łącza bezprzewodowe, przewodowe,
prędkość jeśli jest znana)
Posiadany tytuł prawny do obiektu (np.
własność, współwłasność, dzierżawa)
Czy w budynku/ lokalu prowadzona jest
działalność gospodarcza? Tak/ Nie
Powierzchnia ogrzewana obiektu (m²)
Średnia wysokość ogrzewanych pomieszczeń
(m)
Moc instalowanego kotła (kW)
Rodzaj materiału z którego wykonano
budynek
(cegła, pustak, ytong, poroterm, inne)
Grubość ścian zewnętrznych
(cm)
Ocieplenie ścian, rodzaj i grubość
(cm)
Ocieplenie podłogi na gruncie, rodzaj i
grubość
(cm)
Ocieplenie stropu/ poddasza, rodzaj, i grubość
(cm)
Rodzaj ogrzewania (grzejniki, podłogówka,
………………………………………………….
………………………………………………….
mieszane)
Rodzaj komina
(cegła, rura kwasówka)
Czy komin posiada wkład kamionkowy?
Przekrój komina (cm x cm)
Lub średnica (cm)
Liczba osób korzystających z c.w.u.
Położenie kotłowni
(piwnica, poziom parteru…)
Powierzchnia kotłowni (długość, szerokość, )……………………………………………………………
Szerokość drzwi prowadzących do kotłowni w cm)……………………………………………………..
Istniejące usytuowanie pieca centralnego ogrzewania- szkic kotłowni z naniesionymi odległościami
Wysokość kotłowni (cm)
Moc energii elektrycznej dostępna w kotłowni
(czy można podłączyć urządzenie o mocy 40
W)
Tak/ Nie
Czy istnieje zasobnik c.w.u.
Jeśli nie posiadają Państwo zasobnika c.w.u.
czy planują Państwo go zakupić?
Lokalizacja istniejącego zasobnika c.w.u.
(gdzie jest zamontowany bojler)
Istniejące źródło ogrzewania obiektu:
 kocioł węglowy
 kocioł gazowy
 kocioł olejowy
 kocioł na pellet
 inne,
jakie?.................................................................
.
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody
W okresie wiosna-jesień
 kocioł węglowy
 kocioł gazowy
 kocioł olejowy
Ilość zużytego paliwa w ciągu ostatnich 12 miesięcy
w tonach lub w m³
………………………………………………………
………..
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody
W okresie zimowym
 kocioł węglowy
 kocioł gazowy
 kocioł olejowy
 kocioł na pellet
 bojler elektryczny
 inne,
jakie?.................................................................
.
 kocioł na pellet
 bojler elektryczny
 inne,
jakie?..................................................................
Ilość zużytego paliwa w ciągu ostatnich 12
miesięcy w celu ogrzania ciepłej wody
użytkowej w tonach lub w m³
………………………………………………
………………..
Kocioł na biomasę wykorzystanie zostanie do
:
Czy zamierzają Pani/ Pan zainstalować grzałkę
elektryczną jako dodatkowe źródło zasilania
zasobnika c.w.u.? Tak/ Nie
 wyłącznie c.o.
………………………………….
 c.o. oraz c.w.u.
Czy odbiorca ostateczny lub członkowie gospodarstwa domowego, w którym instalowane będzie
OZE prowadzi/ą działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów UE o pomocy publicznej
(oferują towary lub usługi na rynku)
 TAK
 NIE
Jeśli została zaznaczona odpowiedź TAK, to czy w gospodarstwie domowym gdzie jest
prowadzona działalność gospodarcza znajdują się dwa liczniki energii elektrycznej (jeden na
gospodarstwo domowe, drugi na gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą?
 TAK
 NIE
Proszę zaznaczyć właściwą opcję:
1. posiadane prawo do dodatku mieszkaniowego lub energetycznego w dniu złożenia ankiety
2. otrzymana w ciągu 12 miesięcy poprzedzających złożenie ankiety pomoc rzeczowa w postaci
opału lub ryczałtu na jego zakup
(w rozumieniu ustawy z 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych j.t. Dz. U. z 2003r.
nr 966 ze zm. oraz przepisów o pomocy społecznej).
3. w gospodarstwie domowym zameldowana jest osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności w
rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721, z późn. zm. ) a także
osoby z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o
ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. nr 231, poz. 1375)
4. członkowie gospodarstwa domowego (zameldowani) posiadają prawo do świadczenia
rodzinnego w dniu złożenia ankiety w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o
świadczeniach rodzinnych,
5. w gospodarstwie zameldowana jest rodzina wielodzietna (co najmniej 3 dzieci) – zgodnie z
ustawą o świadczeniach rodzinnych lub zameldowana jest rodzina zastępcza odpowiednio w
rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy z dnia
9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
UWAGA: Podanie danych niezgodnych w prawdą spowoduje skreślenie z listy rankingowej.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych powyżej.
Jednocześnie
informuję,
że wyrażam
zgodę na wykorzystanie
i przetwarzanie
ww. danych osobowych dla potrzeb niniejszego Projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).
……………….........……….
(data, miejscowość)
……………….........……….
(data, miejscowość)
……………….........……….
(data, miejscowość)
…………....……………..
(czytelny podpis)
…………....……………..
(czytelny podpis)
…………....……………..
(czytelny podpis)