Formularz Oferty - Zarząd Inwestycji Miejskich w Łodzi

„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
SPIS FORMULARZY
Formularz Nr 1
Formularz Oferty
Formularz nr 2
Formularz Cenowy – tabela elementów scalonych
Pełnomocnictwo - Wykonawców wspólnie ubiegających się
o udzielenie zamówienia.
Formularz Nr 3
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 1 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
Formularz nr 1
FORMULARZ OFERTY
OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA
Numer sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie
ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami przy ul. J.
Tuwima nr 33-35,46,52"
Miasto Łódź Zarząd Inwestycji Miejskich
90- 447 Łódź
ul. Piotrkowska 175
I.
Niniejszą ofertę składa:
Lp.
Nazwa i adres Wykonawcy (Wykonawców składających wspólną ofertę)*
II. Przedstawiciel wykonawcy uprawniony do kontaktów
Imię i Nazwisko
Adres
Telefon
Faks
e-mail
III. Deklaracja Wykonawcy:
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dla w/w zamówienia:
Ja/My*, niżej podpisany(a)/i *, niniejszym oświadczam /y*, co następuje:
1. Zapoznałem/liśmy* się i w pełni oraz bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy treść
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zwanej w dalszej treści SIWZ,
wraz z wyjaśnieniami i zmianami.
2. W pełni i bez żadnych zastrzeżeń akceptuję/my* warunki umowy na wykonanie
zamówienia zapisane w SIWZ.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 2 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
3. Oferuję/my* wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zapisanymi
w SIWZ oraz obowiązującymi przepisami w terminie1:



4.
Część 1, 3 - etap projektowania 6 miesięcy od daty podpisania
zakończenia realizacji zamówienia do 31.12.2018r
Część 2 - etap projektowania 6 miesięcy od daty podpisania
zakończenia realizacji zamówienia: Tuwima 33 do 31.12.2018r,
30.06.2019r.
Część 4 - etap prac projektowych 9 miesięcy od dnia podpisania
zakończenia realizacji zamówienia: 31.12.2018r.
umowy, termin
umowy, termin
Tuwima 35 do
umowy i termin
Informuję/my*, że wybór mojej/naszej* oferty będzie prowadzić do powstania
u zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję/my* nazwę
(rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania
oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (wg załącznika nr 11 do ustawy z dnia
11.03.2004 r. o podatku od towarów i usług ( Dz.U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 ze zm.):
Lp.
Nazwa (rodzaj)
towaru/usługi, których
dostawa/świadczenie będzie prowadzić do Wartość
towaru/usługi
powstania
obowiązku
podatkowego kwoty podatku VAT
zamawiającego
bez
Uwaga!
 Niewypełnienie tabeli rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o
tym, że wybór oferty wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u
zamawiającego obowiązku podatkowego.
 Tabelę należy powielić odpowiednio do ilości części, w których zaistnieje ten
obowiązek.
5. Cena naszej oferty za wykonanie zamówienia wynosi (zgodnie z sumą wynikającą z
tabeli elementów scalonych – Formularz cenowy – Formularz nr 2) :
CZĘŚĆ 12
…....................................PLN w tym podatek VAT – …..% zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
UWAGA! W przypadku wypełnienia tabeli w pkt. 4 do ceny oferty brutto nie dolicza się
podatku VAT od wartości pozycji wskazanych w tej tabeli.
1
2
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 3 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
CZĘŚĆ 23
…....................................PLN w tym podatek VAT – …..% zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
UWAGA! W przypadku wypełnienia tabeli w pkt. 4 do ceny oferty brutto nie dolicza się
podatku VAT od wartości pozycji wskazanych w tej tabeli.
CZĘŚĆ 34
…....................................PLN w tym podatek VAT – …..% zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
UWAGA! W przypadku wypełnienia tabeli w pkt. 4 do ceny oferty brutto nie dolicza się
podatku VAT od wartości pozycji wskazanych w tej tabeli.
CZĘŚĆ 45
…....................................PLN w tym podatek VAT – …..% zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
UWAGA! W przypadku wypełnienia tabeli w pkt. 4 do ceny oferty brutto nie dolicza się
podatku VAT od wartości pozycji wskazanych w tej tabeli.
6. Wadium zostało wniesione6:
Dla części 1:
w kwocie ……….. zł w dniu ...............r. w formie
Dla części 2
w kwocie ……….. zł w dniu ...............r. w formie
Dla części 3
w kwocie ……….. zł w dniu ...............r. w formie
Dla części 4
w kwocie ……….. zł w dniu ...............r. w formie
.......................
.......................
.......................
.......................
7. W przypadku odstąpienia przez nas od zawarcia umowy, nie będziemy rościć pretensji
do wniesionego wadium.
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
5
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
6
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
3
4
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 4 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
8. W zakresie kryteriów pozacenowych (pkt. 18 SIWZ) zobowiązuje/my* się do7:
CZĘŚĆ 1
a)
Zadeklarowany wskaźnik EP:




Wskaźnik EP 137 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 136-132 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 131-127 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 126-122 [kWh/m2 x rok]
b) Zadeklarowane parametry techniczne wybranych materiałów:



Wykładziny:
klasa użytkowa wg PN EN 685
Wartość parametru 31
Wartość parametru 32
Wartość parametru 33


Terakota w ciągach komunikacyjnych:
Wytrzymałość na ścieranie wg skali PEI
Wartość parametru – IV
Wartość parametru – V


Antypoślizgowość wg DIN 51130
Wielkość parametru - R9
Wielkość parametru – powyżej R9
c) Przedłużenie minimalnego (60 miesięcy) okresu gwarancji jakości i rękojmi na
roboty budowlane (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) o:


6 miesięcy
12 miesięcy
CZĘŚĆ 2
a) Zadeklarowany wskaźnik EP:
dla budynku Tuwima 33




Wskaźnik EP 78 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 77-73 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 72-68 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 67-63 [kWh/m2 x rok]
dla budynku Tuwima 35
7
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 5 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017




Wskaźnik EP 163 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 162-158 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 157-153 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 152-148 [kWh/m2 x rok]
b) Zadeklarowane parametry techniczne wybranych materiałów:



Wykładziny:
klasa użytkowa wg PN EN 685
Wartość parametru 31
Wartość parametru 32
Wartość parametru 33


Terakota w ciągach komunikacyjnych:
Wytrzymałość na ścieranie wg skali PEI
Wartość parametru – IV
Wartość parametru – V


Antypoślizgowość wg DIN 51130
Wielkość parametru - R9
Wielkość parametru – powyżej R9
c) Przedłużenie minimalnego (60 miesięcy) okresu gwarancji jakości i rękojmi na
roboty budowlane (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) o:


6 miesięcy
12 miesięcy
CZĘŚĆ 3
a) Zadeklarowany wskaźnik EP:




Wskaźnik EP 317 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 316-312 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 311-307 [kWh/m2 x rok]
Wskaźnik EP 306-302 [kWh/m2 x rok]
b) Zadeklarowane parametry techniczne wybranych materiałów:



Wykładziny:
klasa użytkowa wg PN EN 685
Wartość parametru 31
Wartość parametru 32
Wartość parametru 33
Terakota w ciągach komunikacyjnych:
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 6 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017


Wytrzymałość na ścieranie wg skali PEI
Wartość parametru – IV
Wartość parametru – V


Antypoślizgowość wg DIN 51130
Wielkość parametru - R9
Wielkość parametru – powyżej R9
c) Przedłużenie minimalnego (60 miesięcy) okresu gwarancji jakości i rękojmi na
roboty budowlane (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) o:


6 miesięcy
12 miesięcy
CZĘŚĆ 4
a) Aspekty społeczne, w tym integracja zawodowa i społeczna osób, o których
mowa w art. 22 ust 2 ustawy Pzp, dostępność dla osób niepełnosprawnych
lub uwzględnienie potrzeb użytkowników. Zatrudnię na podstawie umowy o
pracę w okresie trwania robót budowlanych osób niepełnosprawnych i/lub
bezrobotnych w trakcie realizacji przedmiotu zamówienia - dodatkowo:



1 osobę
2 osoby
3 osoby
b) Przedłużenie minimalnego (60 miesięcy) okresu gwarancji jakości i rękojmi na
roboty budowlane (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) o:


6 miesięcy
12 miesięcy
c) Przedłużenie minimalnego (24 miesiące) okresu gwarancji i rękojmi w
zakresie dostarczonych w ramach zamówienia na kamery monitoringu
miejskiego i mebli miejskich o:


12 miesięcy
24 miesiące
d) Przedłużenie minimalnego (36 miesięcy) okresu gwarancji i rękojmi w zakresie
zieleni i jej pielęgnacji będzie wyglądać następująco:



6 miesięcy
12 miesięcy
24 miesiące
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 7 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
9. W przypadku wybrania naszej oferty deklarujemy wniesienie zabezpieczenia
należytego wykonania umowy oraz podpisanie umowy zgodnie z wymaganiami
przedstawionymi w SIWZ.
10. Składam/y* niniejszą Ofertę w imieniu własnym* / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający
się o udzielenie zamówienia*. Ponadto oświadczamy, że będziemy odpowiadać
solidarnie za wykonanie niniejszego zamówienia.
11. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców*
Nazwa
Wykonawcy
Rodzaj Danych
NIP
Regon
Nr konta bankowego, na
które
należy
zwrócić
wadium
(w
przypadku
wniesienia
wadium
w
formie pieniądza)
Czy
wykonawca
jest
mikroprzedsiębiorstwem
TAK/NIE*
bądź małym lub średnim
przedsiębiorstwem?
TAK/NIE*
TAK/NIE*
Miejscowość i data:………………… __ __ 2017 r.
………………………….
Podpis Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
** jeżeli wykonawca nie będzie realizować zamówienia przy udziale podwykonawców należy
wpisać „ NIE DOTYCZY”.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 8 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
Formularz Nr 2
FORMULARZ CENOWY
Tabela elementów scalonych
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J.
Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami przy ul. J.
Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy: ZIM-DZ.3322.1.2017
ja/my* niżej podpisany/i* ...........................................................................................................,
reprezentując Wykonawcę/ Wykonawców* ...............................................................................
CZĘŚĆ 1 8
TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH ul. Tuwima 46
Nieprzekraczalny
udział
procentowy
kosztu danego
Poz. ELEMENTY SCALONE
elementu
w
odniesieniu
do
kosztów
całego
zamówienia
1
2
3
Prace projektowe łącznie (suma do 4% całości
1
poz. 1.1 do 1.2)
zamówienia
Projekt
budowlany
z
1.1
ostatecznym pozwoleniem na X
budowę
8
Wartość
danego
elementu
brutto
(PLN)
Rzeczywisty
udział
procentowy
kosztu
realizacji
danego
elementu
(%)
4
5
%
X
1.2
Projekty wykonawcze
X
X
2
Nadzór autorski
do 0,2 % całości
zamówienia
%
3
Roboty
budowlane
instalacyjne
X
X
i
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 9 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
4
Zagospodarowanie terenu
X
X
5
Sprzęt i wyposażenie
X
X
RAZEM CAŁE ZAMÓWIENIE (suma pozycji 1-5)
X
1.
Obowiązuje bezwzględny wymóg nieprzekraczania dopuszczalnego poziomu
wynagrodzenia należnego za wykonanie danego elementu scalonego do granicy podanej
w Tabeli elementów scalonych.
2. W przypadku przekroczenia podanego wskaźnika procentowego oferta wykonawcy
zostanie odrzucona.
3. Rzeczywisty udział procentowy kosztu realizacji danego elementu scalonego wylicza się w
odniesieniu do całkowitego ryczałtowego wynagrodzenia za wykonanie zamówienia
podanego w ofercie LUB POZ 3
Miejscowość i data:………… __ __ 2017r.
............................................
Podpis
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 10 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
CZĘŚĆ 29
TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH
ul. Tuwima 33 i Tuwima 35
Nieprzekraczalny
Rzeczywisty
udział
Poz.
ELEMENTY SCALONE
procentowy
Wartość
kosztu
danego
danego
elementu
elementu
w
odniesieniu
brutto
kosztów
(PLN)
do
całego
1
1.1
2
3
Prace projektowe łącznie (suma poz.
do
1.1 do 1.2)
zamówienia
Projekt
budowlany
z
ostatecznym
pozwoleniem na budowę
4
4%
procentowy
kosztu
realizacji
danego
elementu
(%)
zamówienia
1
udział
całości
5
%
X
X
X
X
1.2
Projekty wykonawcze
2
Nadzór autorski
3
Roboty budowlane i instalacyjne
X
X
4
Zagospodarowanie terenu
X
X
5
Sprzęt i wyposażenie
X
X
do 0,2 % całości
%
zamówienia
RAZEM CAŁE ZAMÓWIENIE (suma pozycji 1-5)
X
1. Obowiązuje bezwzględny wymóg nieprzekraczania dopuszczalnego poziomu wynagrodzenia
należnego za wykonanie danego elementu scalonego do granicy podanej w Tabeli elementów
scalonych.
2. W przypadku przekroczenia podanego wskaźnika procentowego oferta wykonawcy zostanie
odrzucona.
3. Rzeczywisty udział procentowy kosztu realizacji danego elementu scalonego wylicza się w
odniesieniu do całkowitego ryczałtowego wynagrodzenia za wykonanie zamówienia podanego w
ofercie LUB POZ 3
Miejscowość i data:………… __ __ 2017r.
............................................
Podpis
9
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 11 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
CZĘŚĆ 310
TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH
ul. Tuwima 52
Nieprzekraczalny
udział
procentowy
kosztu danego
Poz. ELEMENTY SCALONE
elementu
w
odniesieniu
do
kosztów
całego
zamówienia
1
2
3
Prace projektowe łącznie (suma do 4% całości
1
poz. 1.1 do 1.2)
zamówienia
Projekt
budowlany
z
1.1
ostatecznym pozwoleniem na X
budowę
Wartość
danego
elementu
brutto
(PLN)
Rzeczywisty
udział
procentowy
kosztu
realizacji
danego
elementu
(%)
4
5
%
X
1.2
Projekty wykonawcze
X
X
2
Nadzór autorski
do 0,2 % całości
zamówienia
%
3
Roboty
budowlane
instalacyjne
X
X
4
Zagospodarowanie terenu
X
X
5
Sprzęt i wyposażenie
X
X
i
RAZEM CAŁE ZAMÓWIENIE (suma pozycji 1 -5)
X
1.
Obowiązuje bezwzględny wymóg nieprzekraczania dopuszczalnego poziomu
wynagrodzenia należnego za wykonanie danego elementu scalonego do granicy podanej
w Tabeli elementów scalonych.
2. W przypadku przekroczenia podanego wskaźnika procentowego oferta wykonawcy
zostanie odrzucona.
3. Rzeczywisty udział procentowy kosztu realizacji danego elementu scalonego wylicza się w
odniesieniu do całkowitego ryczałtowego wynagrodzenia za wykonanie zamówienia
podanego w ofercie LUB POZ 3
Miejscowość i data:………… __ __ 2017r.
............................................
Podpis
10
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 12 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
CZĘŚĆ 4 11
TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH
ul. Tuwima – Przebudowa układu drogowego na podstawie PFU wraz z
zagospodarowaniem fragmentu działki nr 15 dla ulicy Tuwima na odcinku od
Kilińskiego do Targowej w Łodzi.
Nieprzekraczalny
udział
procentowy
kosztu danego
Poz. ELEMENTY SCALONE
elementu
w
odniesieniu
do
kosztów
całego
zamówienia
1
2
3
Prace projektowe łącznie (suma do 4% całości
1
poz. 1.1 do 1.2)
zamówienia
Projekt
budowlany
z
1.1
ostatecznym pozwoleniem na X
budowę
Wartość
danego
elementu
brutto
(PLN)
Rzeczywisty
udział
procentowy
kosztu
realizacji
danego
elementu
(%)
4
5
%
X
1.2
Projekty wykonawcze
X
X
2
Nadzór autorski
do 0,2 % całości
zamówienia
%
3
Roboty drogowe
X
X
RAZEM CAŁE ZAMÓWIENIE (suma pozycji 1, 2, 3)
X
1.
Obowiązuje bezwzględny wymóg nieprzekraczania dopuszczalnego poziomu
wynagrodzenia należnego za wykonanie danego elementu scalonego do granicy podanej
w Tabeli elementów scalonych.
2. W przypadku przekroczenia podanego wskaźnika procentowego oferta wykonawcy
zostanie odrzucona.
3. Rzeczywisty udział procentowy kosztu realizacji danego elementu scalonego wylicza się w
odniesieniu do całkowitego ryczałtowego wynagrodzenia za wykonanie zamówienia
podanego w ofercie LUB POZ 3
Miejscowość i data:………… __ __ 2017r.
............................................
Podpis
11
Wykreślić części, na które oferta nie jest składana.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 13 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
Formularz nr 3
PEŁNOMOCNICTWO WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O
UDZIELENIE ZAMÓWIENIA
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie
ul. J.Tuwima na odc. od ul. J.Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami przy
ul. J.Tuwima nr 33-35,46,52" nr sprawy: ZIM-DZ.3321.1.2017
my niżej podpisani .............................................................................................................
reprezentujący wykonawców: ...........................................................................................
………………………………………………………………………………………………
ubiegających się wspólnie o udzielenie wskazanego powyżej zamówienia publicznego
i wyrażających niniejszym zgodę na wspólne poniesienie związanej z tym solidarnej
odpowiedzialności na podstawie art. 141 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r – Prawo
zamówień
publicznych
ustanawiamy
…….…………………….
z
siedzibą
w …………………………... Pełnomocnikiem w rozumieniu art. 23 ust. 2 ustawy Prawo
zamówień publicznych i udzielamy pełnomocnictwa do reprezentowania wszystkich
wykonawców, jak również każdego z nich z osobna, w powyższym postępowaniu
o udzielenie zamówienia.
Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje w szczególności umocowanie do:
1)
prawo do dokonywania wszelkich czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia,
a w szczególności do:
podpisania i złożenia w imieniu wykonawcy oferty wraz z załącznikami*,
składania w toku postępowania wszelkich oświadczeń i dokonywania czynności
przewidzianych przepisami prawa oraz składania innych oświadczeń w związku
z tym postępowaniem,
składania wyjaśnień dotyczących treści ofert oraz innych dokumentów składanych
w postępowaniu*,
prowadzenia korespondencji w toczącym się postępowaniu*,
....................................................................................................................................................
............................................(określić zakres udzielonych ewentualnych dodatkowych
uprawnień).*
2) zawarcia umowy na realizację zamówienia publicznego.*
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 14 z 15
„Rewitalizacja Obszarowa Centrum Łodzi w ramach Projektu nr 3 w zakresie ul. J. Tuwima na odc. od ul. J. Kilińskiego do ul. Targowej wraz z budynkami
przy ul. J. Tuwima nr 33-35,46,52"
Nr sprawy ZIM-DZ.3322.1.2017
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone na czas nieokreślony i pozostaje ważne i skuteczne do
chwili jego odwołania.
Nazwa firmy
Imię
i
nazwisko
osoby
upoważnionej do udzielenia Data
pełnomocnictwa
Podpis
osoby
upoważnionej
do
udzielenia
pełnomocnictwa
*niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Uwaga:12
Pełnomocnictwo musi być podpisane przez wszystkich Wykonawców ubiegających się
wspólnie o udzielenie zamówienia, w tym Wykonawcę – pełnomocnika. Podpisy muszą być
złożone przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawców.
Miejscowość i data:………… __ __ 2017r.
............................................
Podpis
12
Zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych – do usunięcia przez Wykonawcę
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Strona 15 z 15