Załącznik nr 7 do SIWZ - Przetargi - Gaz

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
Załącznik nr 7 do SIWZ
Formularz „OFERTA”
(pieczęć lub nazwa Wykonawcy)
Zamawiający:
Operator
Gazociągów
Przesyłowych
GAZ-SYSTEM S.A.
ul. Mszczonowska 4
02-337 Warszawa
Składając ofertę w Postępowaniu o udzielenie Zamówienia publicznego pn. „Świadczenie
usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata” (znak sprawy:
ZP/2015/10/0120/PZ), my niżej podpisani:
Wykonawca 1 .........................................................................................................................................
adres ul. ........…………............................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...........................................................................
email: ………………………………………………………………………………………………………………
NIP ..................................................................., REGON ………...............................................................
Należy/ nie należy*** do grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16
lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 ze zm.,
dalej jako “u. o. k. i k.”), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy****.
Wykonawca 2* ........................................................................................................................................
adres ul. ........…………............................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...........................................................................
email: ………………………………………………………………………………………………………………
NIP ..................................................................., REGON ………...............................................................
Należy/ nie należy*** do grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 4 pkt 14) u. o. k. i k., o której
mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy****.
Warszawa, 2015 r.
Strona 1 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
Wykonawca 3* ........................................................................................................................................
adres ul. ........………….............................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...........................................................................
email: ………………………………………………………………………………………………………………
NIP ..................................................................., REGON ………...............................................................
Należy/ nie należy*** do grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 4 pkt 14) u. o. k. i k., o której
mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy****.
Pełnomocnik* do reprezentowania Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie
Zamówienia (Lider Konsorcjum) ...................................................................................................
adres ul. ........…………............................................................................................................................
kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ……………………………
nr telefonów ................................................... nr faksu...........................................................................
email: ………………………………………………………………………………………………………………
NIP ..................................................................., REGON ………...............................................................
1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu Zamówienia zgodnie z treścią SIWZ.
2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji i uznajemy się za związanych
określonymi w niej postanowieniami i zasadami Postępowania oraz zdobyliśmy konieczne
informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty.
3. OŚWIADCZAMY, iż wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1
Ustawy będziemy polegać na zasobach następujących podmiotów (na zasadach
określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy)**:
Podmiot nr 1............................................................................................................................................
adres ul...................................................................................................................................................
kod………………………. miasto……………………………… kraj…………………………………...........
nr telefonów......................................................... nr faksu...................................................................
NIP..............................................................., REGON ............................................................................
(Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu Podmiotu nr 1.
Warszawa, 2015 r.
Strona 2 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
Podmiot nr 1 będzie brał udział**/nie będzie brał udziału** w realizacji części Zamówienia).
Imię
i
nazwisko
osoby
(osób)
uprawnionej
do
reprezentacji
Podmiotu
nr
1**:
……………….............……………………………………………………………………………………...........
Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą**.
lub
Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 1**: ………………………….............
Sposób reprezentacji Podmiotu nr 1**:…………………………………………………………….............
Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 1**:………………………...………….............
………………………………………………………………………………………………………………..........
Podmiot nr 2............................................................................................................................................
adres ul...................................................................................................................................................
kod ………………………. miasto…………………………………… kraj……………………………..........
nr telefonów......................................................... nr faksu....................................................................
NIP..............................................................., REGON ............................................................................
(Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu Podmiotu nr 1.
Podmiot nr 1 będzie brał udział**/nie będzie brał udziału** w realizacji części Zamówienia).
Imię
i
nazwisko
osoby
(osób)
uprawnionej
do
reprezentacji
Podmiotu
nr
2**:
……………….............……………………………………………………………………………………...........
Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą**.
lub
Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 2**: ………………………….............
Sposób reprezentacji Podmiotu nr 2**:……………………………………………………………………..
Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 2**:………………………...………….............
……………………………………………………………………………………………………………………...
4. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym Załącznik nr 2 do
SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej
z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji, w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
Warszawa, 2015 r.
Strona 3 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
5. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu Zamówienia na niżej określonych warunkach:
Całkowita cena netto:........................................... PLN (słownie: ………...…………….………….)
stawka podatku VAT:
.................................... %
kwota podatku VAT:
............................. PLN (słownie: ….………………………………….)
Całkowita cena brutto: ….................................. PLN (słownie: ……………….………………….)
Uwaga:
W przypadku rozbieżności między ceną wpisaną liczbową, a ceną wpisaną słownie, Zamawiający będzie brał
pod uwagę cenę wpisaną słownie.
W TYM:
1) Samochód osobowy klasy niższej – średniej (tzw. Segment C)
Marka
Fabryczna wersja
samochodu (wyposażenia)
Model
Nazwa handlowa
Rodzaj silnika
(DIESEL/BENZYNA)
Pojemność silnika
(w cm3):
……….............. cm3
Maksymalna moc silnika
(w kW)
…………........... kW
Nadwozie samochodu:
Wymiary samochodu:
a.
rozstaw osi (mm)
a. ……………………………………..
b.
długość (mm)
b. ……………………………………..
c.
wysokość (mm)
c. ……………………………………..
(w przypadku samochodu typu
kombi wysokość z relingami)
Dodatkowe informacje
dotyczące przedmiotu
zamówienia
Warszawa, 2015 r.
Strona 4 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
Uwaga: Wykonawca zobowiązany jest wskazać w niniejszym formularzu markę, model i wersję
fabryczną (katalogową) oraz nazwę handlową oferowanego samochodu. W przypadku, gdy
samochód wymaga dodatkowego dostosowania/modyfikacji do wymogów SIWZ, Wykonawca
zobowiązany jest wskazać w ostatnim wierszu tabeli model i wersję fabryczną (katalogową)
oferowanego samochodu wymagającą niezbędnych przeróbek/modyfikacji (na warunkach i
zasadach dopuszczonych przez Zamawiającego w SIWZ).
Samochód osobowy klasy niższej – średniej (tzw. Segment C)
1.
Cena netto miesięcznego czynszu najmu za 1
pojazd
……………………... zł
……………%
2.
VAT
……………………... zł
3.
4.
Cena brutto miesięcznego czynszu najmu za 1
pojazd
Ilość miesięcy
……………………... zł
36
Cena brutto czynszu najmu jednego pojazdu w
5.
okresie obowiązywania umowy
……………………... zł
(wiersz 3 x wiersz 4)
6.
Ilość samochodów osobowych klasy niższejśredniej (tzw. Segment C)
54
Cena całkowita brutto czynszu samochodów
7.
osobowych klasy niższej-średniej (tzw. Segment C)
w okresie obowiązywania umowy (wiersz 5 x wiersz
……………………... zł
6)
Zużycie paliwa jednego samochodu osobowego
8.
…………… l/100 km
mierzone w cyklu
łączonym /mieszanym wyrażone w l/100 km
Emisja CO2 jednego samochodu osobowego
9.
mierzona w cyklu łączonym/mieszanym wyrażone
…………… g/km
w g/km
2) Samochód osobowy klasy średniej (tzw. Segment D – typ 1)
Warszawa, 2015 r.
Strona 5 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
Marka
Fabryczna wersja
samochodu (wyposażenia)
Model
Nazwa handlowa
Rodzaj silnika
(DIESEL/BENZYNA)
Pojemność silnika
(w cm3):
……….............. cm3
Maksymalna moc silnika
(w kW)
…………........... kW
Nadwozie samochodu:
Wymiary samochodu:
a.
rozstaw osi (mm)
a. ……………………………………..
b.
długość (mm)
b. ……………………………………..
c.
wysokość (mm)
c. ……………………………………..
(w przypadku samochodu typu
kombi wysokość z relingami)
Dodatkowe informacje
dotyczące przedmiotu
zamówienia
Uwaga: Wykonawca zobowiązany jest wskazać w niniejszym formularzu markę, model i wersję
fabryczną (katalogową) oraz nazwę handlową oferowanego samochodu. W przypadku, gdy
samochód wymaga dodatkowego dostosowania/modyfikacji do wymogów SIWZ, Wykonawca
zobowiązany jest wskazać w ostatnim wierszu tabeli model i wersję fabryczną (katalogową)
oferowanego samochodu wymagającą niezbędnych przeróbek/modyfikacji (na warunkach i
zasadach dopuszczonych przez Zamawiającego w SIWZ).
Samochód osobowy klasy średniej (tzw. Segment D – typ 1)
1.
Cena netto miesięcznego czynszu najmu za 1 pojazd
2.
VAT
……………………... zł
……………%
……………………... zł
3.
Cena brutto miesięcznego czynszu najmu za 1 pojazd
Warszawa, 2015 r.
……………………... zł
Strona 6 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
4.
Ilość miesięcy
36
Cena brutto czynszu najmu jednego pojazdu w okresie
obowiązywania umowy
5.
……………………... zł
(wiersz 3 x wiersz 4)
Ilość samochodów osobowych klasy średniej (tzw.
6.
10
Segment D – typ 1)
Cena całkowita brutto czynszu samochodów
7.
osobowych klasy średniej (tzw. Segment D – typ 1) w
……………………... zł
okresie obowiązywania umowy (wiersz 5 x wiersz 6)
Zużycie paliwa jednego samochodu osobowego
8.
…………… l/100 km
mierzone w cyklu
łączonym /mieszanym wyrażone w l/100 km
9.
Emisja CO2 jednego samochodu osobowego mierzona
w cyklu łączonym/mieszanym wyrażone w g/km
…………… g/km
3) Samochód osobowy klasy średniej (tzw. Segment D – typ 2)
Marka
Fabryczna wersja
samochodu (wyposażenia)
Model
Nazwa handlowa
Rodzaj silnika
(DIESEL/BENZYNA)
Pojemność silnika
(w cm3):
……….............. cm3
Maksymalna moc silnika
(w kW)
…………........... kW
Nadwozie samochodu:
Wymiary samochodu:
a. ……………………………………..
a.
rozstaw osi (mm)
b.
długość (mm)
b. ……………………………………..
c.
wysokość (mm)
c. ……………………………………..
(w przypadku samochodu typu
Warszawa, 2015 r.
Strona 7 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
kombi wysokość z relingami)
Dodatkowe informacje
dotyczące przedmiotu
zamówienia
Uwaga: Wykonawca zobowiązany jest wskazać w niniejszym formularzu markę, model i wersję
fabryczną (katalogową) oraz nazwę handlową oferowanego samochodu. W przypadku, gdy
samochód wymaga dodatkowego dostosowania/modyfikacji do wymogów SIWZ, Wykonawca
zobowiązany jest wskazać w ostatnim wierszu tabeli model i wersję fabryczną (katalogową)
oferowanego samochodu wymagającą niezbędnych przeróbek/modyfikacji (na warunkach i
zasadach dopuszczonych przez Zamawiającego w SIWZ).
Samochód osobowy klasy średniej (tzw. Segment D – typ 2)
1.
Cena netto miesięcznego czynszu najmu za 1 pojazd
2.
VAT
……………………... zł
……………%
……………………... zł
3.
Cena brutto miesięcznego czynszu najmu za 1 pojazd
……………………... zł
4.
Ilość miesięcy
36
Cena brutto czynszu najmu jednego pojazdu w okresie
5.
obowiązywania umowy
……………………... zł
(wiersz 3 x wiersz 4)
6.
Ilość samochodów osobowych klasy średniej (tzw.
Segment D – typ 2)
2
Cena całkowita brutto czynszu samochodów
7.
osobowych klasy średniej (tzw. Segment D – typ 2) w
……………………... zł
okresie obowiązywania umowy (wiersz 5 x wiersz 6)
8.
Zużycie paliwa jednego samochodu osobowego
Warszawa, 2015 r.
…………… l/100 km
Strona 8 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
mierzone w cyklu
łączonym /mieszanym wyrażone w l/100 km
9.
Emisja CO2 jednego samochodu osobowego mierzona
…………… g/km
w cyklu łączonym/mieszanym wyrażone w g/km
UWAGA:
Zamawiający wymaga, aby ceny jednostkowe brutto były zaokrąglone z dokładnością do
dwóch miejsc po przecinku (zgodnie z zasadą: 1-4 w dół, 5-9 w górę):
6. OŚWIADCZAMY, że:
1) cena
zakupu
jednego
samochodu
osobowego
klasy
niższej-średniej
(tzw. SEGMENT C) wskazanego w ptk 5. Ust. 1 wynosi: netto .............................................,
stawka VAT …………..... %, brutto .......................................................... .
2) cena zakupu jednego samochodu osobowego klasy średniej (tzw. SEGMENT D – typ1)
wskazanego w ptk 5. Ust. 2 wynosi: netto ................................., stawka VAT …………..... %,
brutto .......................................................... .
3) cena zakupu jednego samochodu osobowego klasy średniej (tzw. SEGMENT D – typ2)
wskazanego w ptk 5. Ust. 3 wynosi: netto ....................................., stawka VAT …………..... %,
brutto ......................................................... .
7. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ wykonać przedmiotowe Zamówienie w terminach określonych w
SIWZ.
8. OŚWIADCZAMY, że oferowany przedmiot Zamówienia, spełnia wszystkie wymagania
określone w SIWZ.
9. OŚWIADCZAMY, że oferowany przedmiot zamówienia objęty jest gwarancją, na
zasadach określonych w Załączniku nr 2 do SIWZ, w takim samym zakresie przez cały okres
najmu (36 miesięcy) liczony odrębnie dla każdego z samochodów.
10. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami***/przy udziale podwykonawców***, którzy będą
wykonywać następujące prace wchodzące w zakres przedmiotu Zamówienia:
a) ……………………………… (zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca),
b) ……………………………… (zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca),
11. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni licząc od terminu składania
ofert.
12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego Postępowania należy kierować na
adres:
…………………………………………………………………………………………………….
nr faksu........................................................................... email: ........................................................
Warszawa, 2015 r.
Strona 9 z 10
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
„Świadczenie usług najmu długoterminowego pojazdów osobowych przez 3 lata”
Znak postępowania: ZP/2015/10/0120/PZ
13. OSOBĄ upoważnioną do kontaktów w sprawie oferty jest………………………………………...
14. OFERTĘ niniejszą składamy na …………… kolejno ponumerowanych stronach.
15. W ZAŁĄCZENIU do oferty przedkładamy komplet nw. dokumentów:
a) ………………………………………………………………………………………………………………,
b) ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………… dnia …..…….. 2015 r.
………………………………………..
(podpis czytelny Wykonawcy albo
nieczytelny z pieczątką imienną
Wykonawcy)
* wypełniają jedynie Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie Zamówienia.
** wypełniają jedynie Wykonawcy polegający na zasobach podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b
Ustawy.
*** niepotrzebne skreślić.
**** W przypadku, gdy Wykonawca należy do ww. grupy kapitałowej, zobowiązany jest do przedłożenia listy
podmiotów, które należą do rzeczonej grupy kapitałowej, sporządzonej zgodnie z treścią Załącznika nr 8 do SIWZ).
Warszawa, 2015 r.
Strona 10 z 10