Witold Kurnatowski dr n
advertisement
Wydrukowano w: Twój Magazyn Medyczny 1999,4: 34-46. Wydanie specjalne: „Oszczędzanie krwi” Witold Kurnatowski dr n. med. *) POSTĘPY W LECZENIU OPARZEŃ ...„Ideał doskonałej pomocy wymaga, aby lekarz stał na wysokości współczesnej nauki lekarskiej, aby śledził ruch naukowy i jego zdobycze medyczne. Zaniechanie tej powinności nie tylko upośledzi wartość osobistą lekarza, ale stanowi nawet wykroczenie przeciw obowiązkowi etycznemu”... Władysław Biegański Choć od szeregu lat miejscowe leczenie ran oparzeniowych jest stałym tematem sympozjów i konferencji naukowych, to jednak nie znaleziono dotychczas niczego, co by w rozległych oparzeniach trwale zastąpiło przeszczepy własnej skóry chorego. Problem ten pozostaje w dalszym ciągu jeszcze nie rozwiązany, mimo wprowadzenia kosztownej metody hodowli keratynocytów oparzonego w różnych Ośrodkach Leczenia Oparzeń. /6,16,17,46,52,58/. Niezależnie od warunków i sposobów leczenia – o przeżyciu decyduje rozległość ran, wiek oparzonego chorego oraz czas, jaki upłynął od wypadku do rozpoczęcia prawidłowego leczenia. Okazało się bowiem, że towarzysząca zgonom posocznica nie zawsze jest przyczyną śmierci - a śmierć nie zawsze bywa powodowana zakażeniem. / 64 /. Z perspektywy czasu oraz własnych doświadczeń można stwierdzić, że współcześnie leczenie oparzeń charakteryzuje leczenie objawowe, co nie tylko dotyczy ostrego okresu choroby, ale całej choroby oparzeniowej. /33/. Bezkrytyczne podejście do etiologii posocznicy było natomiast przez długie lata przyczyną zahamowania rozwoju nowych metod leczenia. Choroba oparzeniowa - powstawanie „toksyny oparzeniowej” Od dawna wiedziano, że przyczyną uogólnionych zmian w organizmie chorego są powstające w wyniku urazu termicznego i uwalniane z uszkodzonych tkanek do krwioobiegu - „toksyny oparzeniowe” nazywane również ”czynnikiem toksycznym Allgöwer’a”, lub „toksynami Rosental’a”. / 12,13,21/. Hipoteza ich istnienia ma już swoją odległą historię, a ich obecności w ranach oparzeniowych dopatrywano się jeszcze w 1823 roku, kiedy to Cumin wykonując autopsję u ciężko oparzonych chorych stwierdził „wewnętrzny odczyn zapalny”. Uznał, że przyczyną zgonów w rozległych oparzeniach jest wczesna toksemia, o czym również – siedemdziesiąt pięć lat później, bo w 1898 roku wspominał Bardeen. Dokonując oceny współczesnego mu stanu wiedzy na temat leczenia oparzeń przyjął hipo-tezę, że zatrucie organizmu chorego jest następstwem powstawania „toksyny oparzeniowej” występującej we krwi po rozległym oparzeniu skóry. / cyt.za 49,80 /. Poszukiwanie nowych koncepcji oraz przyczyn leżących u podstaw zmian patologicznych zachodzących w wielu narządach chorego, stale towarzyszących rozległym oparzeniom i nierozerwalnie związanych z „chorobą oparzeniową” przyniosło dalszy postęp w tej dziedzinie. 2 Późniejsze badania doświadczalne i kliniczne rzuciły wyzwanie istnieniu „toksyn oparzeniowych”, co miało wpływ na obecnie prowadzone leczenie. W 1947 roku M. Obtułowicz z Krakowia w swojej pracy: „O oparzeniach”, w pierwszym tego rodzaju w Polsce przeglądzie współczesnej wiedzy na temat leczenia oparzeń, potwierdzał istnienie toksyn oparzeniowych, jak również podawał sposób ich „neutralizowania w uszkodzonych tkankach” przy użyciu kwasu taninowego. / 49 /. Jakkolwiek rozwinięcie tej hipotezy wymagało dalszych badań, to dopiero wyniki z ostatnich 40 lat potwierdziły ich istnienie. Badania nad istotą choroby oparzeniowej wykazały, że w uszkodzonych działaniem wysokiej temperatury tkankach powstaje „toksyna oparzeniowa”. Jest ona przyczyną występowania u oparzonego całej kaskady powikłań układowych, określanych mianem „choroby oparzeniowej”. /1,2,7,13,14,15, 32,33,44,63 /. „Toksyna oparzeniowa” Jest to izolowany kompleks lipidowo-białkowy (Lipo-Protein-Complex=LPC) o ciężarze cząsteczkowym 3 000 000, powstający w błonach komórkowych wyniku polimeryzacji pod wpływem urazu termicznego, w uszkodzonych komórkach skóry. Za pośrednictwem krążącej krwi przenika ona do wszystkich tkanek i narządów. Poprzez powinowactwo do błon komórkowych ma uszkadzający wpływ na wszystkie komórki, tkanki oraz narządy w organizmie oparzonego. / 2,15 / Istnienie „toksyny oparzeniowej” oraz jej następstwa wymagały odpowiedniego udokumentowania, co było dopiero możliwe dzięki rozwojowi technik mikroskopii elektronowej. Pozwoliły one na poznanie jej istoty oraz poczynienie dalszego postępu w tej dziedzinie badań. Wielkocząsteczkowe związki lipidowo-białkowe wyizolowane „in vitro” z wyciętej bezpośrednio po oparzeniu ludzkiej skóry, oraz z surowicy ciężko oparzonych chorych potwierdziły jej istnienie, a badania komórek wątroby inkubowanych z toksyną oparzeniową (zwaną również „czynnikiem toksycznym”) - wykazały w mikroskopie skaningowym ich bezpośredni wpływ cytotoksyczny. Stwierdzono również, że występujące u ciężko oparzonych chorych posocznice są następstwem obniżenia odporności immunologicznej na zakażenia, pierwotnie spowodowanej przez ogólne działanie na organizm chorego „toksyny oparzeniowej”. Jednym z najważniejszych aspektów leczenia powinno być zatem możliwie szybkie jej eliminowanie z uszkodzonych ciepłem tkanek. W 1970 roku Węgiel - w eksperymencie na zwierzętach laboratoryjnych dowiódł, że już po upływie 15 minut od oparzenia zachodzą zmiany w budowie ultra strukturalnej komórek wątroby oraz przysadki mózgowej, których przebieg szczegółowo opisał na podstawie prowadzonych przez 6 tygodni drobiazgowych obserwacji. /76 – 78 /. Również zmiany w budowie ultra strukturalnej ważnych dla życia narządów u zwierząt laboratoryjnych (serce, wątroba i nerki) potwierdzili później inni autorzy. /2,20,21,76 /. Wczesne wycinanie ran oparzeniowych Pierwotne styczne wycięcie głębokich ran oparzeniowych – jako metoda leczenia - zostało wprowadzone w 1968 roku przez Jackson’a i zmodyfikowane później przez Janžekovič. Polegało ono 3 nie tylko na usunięciu martwych tkanek, ale także na zachowaniu każdego milimetra żywej tkanki tak, aby po wyleczeniu uzyskać sprawność funkcjonalną i właściwy wygląd operowanej okolicy. /18,19/. W późniejszych latach okazało się ono znacznym postępem i krokiem milowym w leczeniu oparzeń oraz stało się rutynowym postępowaniem chirurgicznym. Jest metodą leczenia uznaną i obecnie stosowaną w większości Ośrodków Leczenia Oparzeń. /20,43,45/. Idea ta nie była nowa. Została opisana po raz pierwszy już w 1929 roku przez Wells’a, który operacyjnie usuwał spowodowane oparzeniem elektrycznym rany, a powstałe w ten sposób ubytki zamykał przeszczepami własnej skóry chorego. W przypadkach rozległych oparzeń często jest to bardzo tru-dne./ cyt. za 38/ W 1942 roku Young w dniu wypadku wyciął głębokie oparzenie w okolicy grzbietowej chorego i zamknął powstałą ranę autogenicznym przeszczepem skóry./ cyt. za 38/. W 1947 roku Cope na podstawie zdobytego doświadczenia w przebiegu leczenia 38 oparzonych chorych stwierdził, że wczesne – ale wykonane w kilka godzin po wypadku - wycięcie rany i zamknięcie ubytku przeszczepami własnej skóry chorego powoduje jej lepsze gojenie, aniżeli podobnych ran - lecz operowanych po upływie 7 dni od oparzenia. / cyt. za 38/. Obecnie operacje takie wykonuje się po ustabilizowaniu stanu ogólnego i wyprowadzeniu oparzonego ze wstrząsu – zazwyczaj pomiędzy trzecim a szóstym dniem po wypadku, jednak przed upływem czterech - pięciu dni od oparzenia, kiedy to nie doszło jeszcze do masywnego zakażenia obecnych w ranie martwych tkanek. Dzięki temu przestaje choremu zagrażać ryzyko zakażenia i eliminuje się w ten sposób czynniki toksyczne powstające w uszkodzonych energią cieplną komórkach skóry. Ogranicza się występowanie immunosupresji oraz wielo narządowych uszkodzeń. Ma to niezaprze-czalny wpływ na zmniejszenie śmiertelności i skrócenie czasu leczenia. /2,13-15, 20,40,43/. W rozległych oparzeniach wczesne wycięcie rany jednak eliminuje tylko częściowo - z ograniczonego obszaru - powstałe w oparzonych tkankach czynniki toksyczne. Trzeba pamiętać bowiem – co jest bardzo istotne, że „toksyna oparzeniowa” obecna w ranie bezpośrednio po urazie stale przedostaje się do krwioobiegu. /2,11,13,21,25/. Zabiegu tego w rozległych oparzeniach – ze względu na stan ogólny oraz dobro oparzonego - nie można wykonywać bezpośrednio po oparzeniu – a tym bardziej , co byłoby idealnym rozwiązaniem z teoretycznego punktu widzenia - jeszcze na miejscu wypadku. Nekrektomia wykonywana możliwie najszybciej po oparzeniu, w kilka godzin po wypadku stosowana była tylko w nielicznych ośrodkach, a jej wyniki były podobne do tych, uzyskiwanych po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu. /29/. Operacja ta wykonywana w kilka godzin po oparzeniu - a często znacznie później - nie zapobiega w istotny sposób wchłanianiu się do krwioobiegu produktów rozpadu martwych tkanek i toksyn oparzeniowych. / 25,38,40 /. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że „wczesne wycięcie” ran oparzeniowych wykonywane zazwyczaj pomiędzy trzecim a piątym dniem od oparzenia – czy po wyprowadzeniu oparzonego ze wstrząsu - jest spóźnione w czasie. Ma ono wtedy tylko znikomą skuteczność zwłaszcza, że uwalniana - z chwilą urazu i uszkodzeniem tkanek - do krwioobiegu toksyna powoduje rozwinięcie się „chorby oparzeniowej”, uwalniając całą kaskadę następstw w organizmie chorego. /1,2,7,13,15, 20,21,51,61, 62,67/. 4 Należy o tym pamiętać, że przez cały czas, aż do wycięcia rany oparzeniowej - wchłaniana do krwioobiegu toksyna uszkadza wszystkie narządy i tkanki. Wydaje się, że w świetle dostępnych wyników badań nie powinno być wątpliwości co do tego, że czynniki toksyczne istnieją i że to one są właśnie odpowiedzialne za całokształt choroby oparzeniowej, a ich powstawanie oraz działanie - w dotychczasowych badaniach - w sposób przekonywujący zostało przedstawione. / 1,2,7,13 -15,20,21,32,38,40,43,44,51,61,62 ,67,69/. Do dziś jednak nie wszyscy lekarze - do których pod opiekę trafiają ciężko oparzeni chorzy - chcą zdać sobie sprawę z istnienia w oparzonych tkankach „toksyny oparzeniowej” powstającej pod wpływem urazu cieplnego, jak również ze skutków jej ogólnego działania na organizm chorego. Z biegiem lat okazało się również, że wczesne wycięcia - podobnie zresztą do innych zabiegów na ranie oparzeniowej, (oczyszczanie, czy nawet zmiana opatrunku) - powoduje śródoperacyjne występowanie posocznicy od 1,6% do 60% operowanych chorych. /25,38,43,44/. Levine opisał również, że podczas wycinania rany do powięzi u 60% chorych dochodziło do posocznicy udokumentowanej dodatnimi wynikami posiewów bakteriologicznych krwi pobranej do badania podczas operacji. /38/. Kagan. opisał również posocznicę pooperacyjną występującą po wycięciu ran oparzeniowych u 6,7% swoich chorych. / 25 / Trzeba pamiętać, że wycięcie rozległych ran wiąże się z ogromnym ryzykiem dla oparzonego wynikającym nie tylko z podejmowanego leczenia chirurgicznego. / 71/. Stosowanie w takich przypadkach krwi pochodzącej od wielu dawców jak i jej preparatów oraz allogenicznych przeszczepów skóry pobieranej ze zwłok lub od żywych - blisko spokrewnionych dawców, albo owodni – jako czasowych „opatrunków biologicznych”– dodatkowo stwarza realne zagrożenie przeniesienia zakażeń nie tylko chorobami bakteryjnymi, a ze względu na istnienie „okienka serologicznego” - zwłaszcza wirusów HIV oraz zapalenia wątroby typu: A, B i C. /3,8,26,28, 34,39,40,42, 43,47,48,50,54,56,59,66,70,75 /. Stosowanie jako opatrunków biologicznych również ksenogenicznych przeszczepów skóry pobieranej od zwierząt - wiąże się z możliwością przeniesienia chorób odzwierzęcych, czy zakaźnego białka – prionów. /35,50,54/. Pamiętać zatem należy, że: ...” Zagrożenie przeniesienia zakażenia poprzez przeszczep dotyczy bakterii, wirusów oraz białka prionowego”... /50,54/. Dyskusyjne są również zalety wynikające z takiego sposobu leczenia, jak: skrócenie czasu pobytu w szpitalu, czy zwiększenie stopnia przeżycia. Stosowanie - wraz z przeszczepami allogenicznej skóry leków wywołujących u oparzonego dodatkową immunosupresję – zmusza do zastanowienia. /20,2226/. Chociaż korzyści wynikające z takiego sposobu leczenia nie zostały dotychczas w sposób jednoznaczny i przekonywujący wykazane, a współistniejące zagrożenia są znane, to jednak w Polsce pozostają jeszcze entuzjaści tej metody leczenia. / 20 – 24,72,73,81/. Jednak: ...”zachęcanie do absolutnego stosowania nekrektomii w dużych, rozległych oparzeniach, byłoby co najmniej w naszych polskich warunkach działaniem nieodpowiedzialnym, a nawet wręcz szkodliwym. ” / 29 /. 5 Przetoczenia krwi – a wczesne wycięcie rany oparzeniowej Podczas wycinania rany oparzeniowej odpowiadającej 1% całkowitej powierzchni ciała wedługróżnych autorów - chory traci: od 172 ml do 616 ml krwi (w zależności od czasu wykonania nekrektomii jaki upłynął od wypadku), co wymaga od chirurga przygotowania odpowiedniej ilości do bezpośredniego jej uzupełnienia. /24,41,43 /. Zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne oblicza się obecnie według przyjętej formuły, która przewiduje: - 1 jednostkę pełnej krwi 450 ml - na 1% wyciętej rany oparzeniowej IIº i IIIº, co odpowiada: - 1 jednostce koncentratu krwinek czerwonych, oraz - ½ jednostki FFP (świeżo mrożonej surowicy krwi) i - ¼ jednostki krwinek płytkowych. Taka ilość krwi i preparatów krwiopochodnych łączy się bezpośrednio z wycięciem rany oraz pobraniem przeszczepów skóry własnej chorego, niezbędnych do zamknięcia powstałego w wyniku operacji ubytku tkanek. /47,48/. Należy zaznaczyć, że dla uniknięcia powikłań u oparzonych po przetoczeniu krwi i jej preparatów, według ostatnich doniesień: - krew nie powinna być przechowywana dłużej niż 7 dni, - krwinki płytkowe – nie dłużej, niż 5 dni, a - FFP (świeżo mrożone osocze) –do 4 miesięcy /47,48/, bowiem wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że czas przechowywania może odgrywać istotną rolę w występowaniu po ich przetoczeniach powikłań oraz immunosupresji. /47,48/. Jak ograniczać ilość zużywanej krwi w przebiegu leczenia ciężko oparzonych? Wczesne wycięcie ran oparzeniowych nierozerwalnie wiąże się z rutynowym przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych, co często pozbawione jest korzyści klinicznych /39,47,48,66/. Stwarza natomiast duże ryzyko dla chorego, bowiem przetaczana jest ona często od wielu, średnio 133 - 58 , a czasami nawet od 250 dawców, co zwiększa potencjalne ryzyko reakcji po transfuzji krwi, zagrożenia przeniesienia chorób oraz immunomodulację u tak leczonego chorego. / 3, 47,48,51,56, 65/. Zbyt częste wykonywanie badań krwi u chorego bez uwzględniania mikro-metod, wczesne wycinanie rozległych ran oparzeniowych, stosowanie niewłaściwych technik operacyjnych narażających pacjenta na znaczny ubytek krwi, niewłaściwe metody miejscowego leczenia oraz zmian opatrunków, nieumiejętne wykonywanie nacięć odbarczających – to tylko część z jatrogennych przyczyn anemizacji oparzonego. / 11 /. Należy pamiętać, że poza powikłaniami jatrogennymi - obecne koszty krwi i jej preparatyów - przy takim sposobie leczenia, stanowią nie bagatelną pozycję. Ograniczenie rozległości zabiegów operacyjnych, monitorowanie śródoperacyjnie traconej krwi oraz stosowanie odpowiednich technik operacyjnych – zapobiegają nadmiernej utracie i konieczności przetaczania jej w znacznej ilości. Zmniejsza to rówenież narażanie chorego na zakażenia oraz 6 immunologiczne następstwa związane z jej przetaczaniem. Trzeba bowiem pamiętać, że po transfuzjach krwi obserwowana jest również immunosupresja, co jest bardzo częste u oparzonych, u których już istnieje immunosupresja pooparzeniowa. / 11,37,39,40 ,59/. Również zapobiegawcze podawanie chorym przy przyjęciu do leczenia “rekombinowanej” ludzkiej Erytropoetyny, hormonu pobudzającego erytropoezę –produkowanego metodą inżynierii genetycznej (Eprex-TM, buforowany ludzką albuminą o stałym stężeniu 2,5 mg/ml) wraz z preparatami żelaza i kobaltu oraz odpowiednim odżywianiem – mają wpływ na zwiększenie erytropoezy i zapobieganie przedoperacyjnej anemii. / 4,9,10,12,30,55,79/. U oparzonych jest ona podawana w dawce: od 25 do 500 j.m. /kg w.c. dwa – trzy razy w tygodniu podskórnie, lub dożylnie. / 10,27,37/. Czy odejście od wczesnych wycięć w leczeniu oparzeń i stosowania opatrunków biologicznych - można w dalszym ciągu uznawać za „błędne”? Początkowy entuzjazm towarzyszący stycznemu wycinaniu ran oparzeniowych i stosowanie allo- lub ksenogennych przeszczepów – jako tymczasowych opatrunków biologicznych - w świetle współczesnej wiedzy - obecnie znacznie osłabł. Realne zagrożenie przeniesienia zakażeń chorób wirusowych spowodowało, że w wielu Ośrodkach Leczenia Oparzeń – zostało ono zaniechane. /8,26,35,42,43,50,54,65,69/. Pomimo tego - w ostatnich kilku latach w Polsce - obserwuje się jeszcze propagowanie i preferowanie w środowisku lekarskim tej metody leczenia: zarówno w powierzchownych, jak i głębokich oraz rozległych oparzeniach u dzieci i u dorosłych, oraz pokrywania powstałych ubytków opatrunkami świe-żej lub konserwowanej allogenicznej skóry pobieranej od ludzi zmarłych. /20,2224,72,73,81/. Przypisuje się - często bezkrytycznie - zbyt wiele zalet allogennym przeszczepom skóry pobieranej ze zwłok lub od żywych dawców ( zarówno świeżej jak i konserwowanej w glicerolu) w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych, oraz miejsc po wycięciu martwicy. /17 – 20,72,73,81 /. Autorzy tych doniesień uważają nawet, że: .. „rozległe nekrektomie nie są możliwe bez zastosowania świeżych alloprzeszczepów”..., a ...„jako opatrunek biologiczny świeże przeszczepy allogeniczne są niezastąpione...” / 20,22-24/. Również: ...„niezamknięcie rany po nekrektomii autoprzeszczepami, alloprzeszczepami, ksenoprzeszczepami, błonami owodniowymi lub substytutami skóry jest błędem”, a ...” jak dotąd najlepszym opatrunkiem biologicznym są świeże alloprzeszczepy.”... / 20 /. Opisywane są również optymistyczne wyniki leczenia ran oparzeniowych przszczepami z Euro-Banku (allogennej) Skóry konserwowanej w 85% glicerolu. /20,22-24,72,73,81/. Podkreślane są również eko-nomiczne korzyści płynące z ich stosowania – co może wprowadzać w błąd ogół lekarzy, bowiem aktualna cena przeszczepów jest bardzo wysoka. /16 /. Przekonując do zalet oraz powszechnego stosowania tej metody leczenia z jednej strony, pomija się milczeniem ryzyko, jakie za sobą niesie: możliwość przeniesienia zakażenia chorobami wirusowymi z dawcy do biorcy takich przeszczepów, oraz spowodowane nadmiernymi ilościami przetaczanej 7 podczas nekrektomii krwi oraz preparatów krwiopochodnych pochodzących od wielu dawców. /47,54,56, 66 /. Poza argumentami uwzględniającymi stronę etyczną związaną z możliwością przenoszenia zakażeń wirusowych, również strona ekonomiczna leczenia allogennymi przeszczepami skóry i przetoczeniami krwi musi obecnie być brana pod uwagę. Zarówno koszty przeszczepów jak i przetaczanej krwi oraz jej preparatów, niezbędnych w tej metodzie leczenia - w porównaniu do preparatów farmaceutycznych przeznaczonych do miejscowego leczenia i posiadających zdolność wiązania toksyn oparzeniowych w miejscu ich powstania – przemawiają również przeciw stosowaniu wczesnych wycięć ran oparzeniowych. Rutynowe badania zakażenia wirusem HIV Od 1985 roku wszyscy potencjalni dawcy krwi, tkanek i narządów, zarówno w Europie, jak i w USA są badani na obecność przeciwciał wirusa HIV z użyciem bardzo czułych metod i testów ( Elisa ). Badania te nie pozwalają jednak na całkowite wykluczenie ryzyka przeniesienia zakażenia wirusem HIV od dawcy krwi lub przeszczepów będącego w bardzo wczesnym okresie zakażenia, w którym to organizm jego nie wytworzył swoistych przeciwciał ( badanie fałszywie-ujemne ) a obecności ich nie stwierdza się jeszcze w surowicy krwi. Pomimo rutynowych badań znaczników wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV) oraz ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV-1 i HIV-2), zakażenia w dalszym ciągu są przenoszone - na szczęście w rzadkich przypadkach - od seronegatywnych dawców krwi, jak również zdarzają się przeniesienia zakażenia wirusem HIV-1 od seronegatywnych (w okresie „okienka serologicznego) dawców narządów czy tkanek / 50,54,56,65 /. Przeniesienie zakażenia wirusem HIV poprzez krew, tkanki i narządy pobrane od dawcy będącego w tym okresie były opisywane, a badania retrospektywne „in vitro” potwierdziły obecność wirusa w hodowlach limfocytów pobranych od dawców. /65/. Okres „okienka serologicznego” można by skrócić poprzez badanie obecności odwracalnej transkryptazy PCR (RT-PCR) wirusowego RNA w surowicy krwi, ale jest to badanie bardzo kosztowne i nie jest możliwe do przeprowadzenia we krwi pobranej ze zwłok uległej hemolizie. Wyniki fałszywieujemne występujące w 15% krwi pobranej od dawcy po jego śmierci, praktycznie wykluczają możliwość stosowania przeszczepów na podstawie takich badań. /26,50,54/. Dostępne i powszechnie stosowane testy diagnostyczne przeznaczone są bowiem do badania żywych dawców, a ich wyniki nie mogą być zatem odnoszone do badań pośmiertnych. Ryzyko przeniesienia zakażenia wirusem HIV od dawców „seronegatywnych” można zmniejszyć poddając kwarantannie pobrane przeszczepy tkanek i narządów, przechowując je - zgodnie z obowiązującymi przepisami - przez okres 6 miesięcy karencji, badając w tym czasie ich dawców na obecność wystąpienia w surowicy krwi przeciwciał anty-HIV, co u zmarłych dawców tkanek i narządów - z przyczyn zasadniczych - nie jest możliwe. Jest to powodem, że ten rodzaj asekuracji w przypadku pobierania ze zwłok: skóry, tkanek oraz narządów nie jest możliwy. /26,50,54,65/. Wydaje się być słusznym zadanie w tym miejscu pytania: „Czy współcześnie propagowanie metody 8 wczesnych wycięć ran oparzeniowych oraz miejscowego leczenia ran u dzieci i u dorosłych stosowaniem allogennej skóry pobieranej ze zwłok i konserwowanej w glicerolu, którego „właściwości sterylizujące” są co najmniej wątpliwe /50 / – to postęp i dobrodziejstwo dla chorych – czy raczej, jest to istotne zagrożenie dla ich życia i zdrowia?” Zakażenia spowodowane w szpitalach przez pracowników służby zdrowia wcale nie należą do rzadkości. Nie trzeba stale przypominać wydarzeń z ostatnich lat, które zbulwersowały międzynarodową opinię publiczną i były związane z zakażeniem wirusem HIV wielu ludzi, w tym również i dzieci. Było to wynikiem zaniedbań czy też prostej ignorancji ze strony pracowników służby zdrowia w kilku krajach Europy. / 3 /. Może to również wydawać się co najmniej dziwne, żeby względy ekonomiczne (na jakie powołują się niektórzy autorzy) przesłaniały ideę: „Salus aegroti suprema lex esto” - tym bardziej, że zarówno w Polsce i w Europie - jak i na całym świecie - liczba zakażonych wirusem HIV nosicieli w ostatnich latach niepokojąco wzrasta, a według ostatnich raportów i prognoz WHO - u progu 2000 roku - sięga już prawie 40.000.000. Postęp w leczeniu ran oparzeniowych Do walki ze skutkami oparzeń wprowadzono dotychczas różne metody postępowania i cały zestaw leków. /Załącznik Nr 1/. W dalszym ciągu jednak w tej dziedzinie medycyny niepowodzenia w leczeniu ciężkich oparzeń są na porządku dziennym, a w zależności od rangi Specjalistycznego Ośrodka Leczenia Oparzeń i wiedzy oraz doświadczenia pracujących tam lekarzy – występują średnio od 8 do 10%. Odkrycie przez Fleming’a Penicilliny i stosowanie antybiotyków miało swój ogromny udział w dokonanym postępie w leczeniu oparzeń i ograniczeniu powikłań septycznych, nie wyeliminowały ich jednak w oczekiwanym stopniu. Badania nad miejscowym leczeniem ran oparzeniowych, w których zakażeniu dopatrywano się przyczyny późnych zgonów spowodowało, że poza sulfonamidami (Mafenid) dokonano „powtórnego odkrycia” bakteriobójczych właściwości jonów srebra oraz innych metali. Uwalniane z 0.5% wodnego roztworu azotanu srebra, czy z soli srebrowej sulfadiazyny (lub sulfatiazolu) wolne jony srebra działają jednak tylko powierzchownie w obrębie rany oparzeniowej. Nie posiadają bowiem one zdolności przenikania strupa martwiczego ani uszkodzonych tkanek i zapobiegania rozwojowi zakażenia w głębi rany, jak i powstawaniu toksyn oparzeniowych. / 2,68,69 /. Z opublikowanych w 1947 roku przez Burkes’a i McCleskey’a wyników badań nad aktywnością bakteriostatyczną ceru, latanu i talu wynikało, że azotan ceru w stężeniach już od 0,0003 i przy pH 6.0 hamował zarówno rozwój bakterii, jak i grzybów./ 5 /. Potwierdzały one wyniki wcześniejsze, bo z 1894 roku uzyskane przez Bokorny’ego oraz innych badaczy (Herbert 1907), które zebrali i przedstawili Buchanan i Fulmer w 1930 roku. / cyt.za 38/. W późniejszych latach zwrócono szczególną uwagę na jony jodu i ceru, których aktywność przeciw bakteryjna i przeciw grzybicza były od dawna znane, a jednocześnie pozbawione one były skutków ubocznych oraz zdolności wchłaniania się z powierzchni ran. 9 W 1968 roku Fox wprowadził do miejscowego leczenia ran oparzeniowych sól srebrową sulfadiazyny w kremie ( Azotan srebra + Sulfadiazyna = AgSD ) obecnie znana i szeroko stosowana w leczeniu oparzeń pod fabrycznymi nazwami: Flammazine, Silver-sulfadiazine, Silvadene, Dermazine. Wykazuje ona skuteczne oraz skojarzone działanie przeciw bakteryjne, zwłaszcza przeciwko bakteriom Gram ( - ) zarówno azotanu srebra, jak i sulfadiazyny, chociaż ta ostatnia - według najnowszych badań -jest w tym związku tylko nośnikiem jonów srebra. Wprowadzenie w ostatnich latach do leczenia miejscowego ran oparzeniowych miało ogromny wpływ na zmniejszenie wśród chorych śmiertelności na przestrzeni ostatnich 20 lat, oraz występowania powikłań. Dziś jest to szeroko stosowany lek z wyboru w miejscowym leczeniu ran – i to nie tylko oparzeniowych. /2,34,36,45,53,57,62,63,69,74/. Tabela 1 Zastosowanie soli srebrowej sulfadiazyny - jako leku z wyboru w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych / 53,57/. STOSUJĄCY do % OŚRODKÓW ANKIETOWANYCH ANKIETOWANYCH AUTOR DONIESIENIA KRAJ NAZWA LEKU POLSKA DERMAZINE 18 : 56 33 % S. Sakiel 1990 W. BRYTANIA FLAMMAZINE 30 : 39 76,92 % R.P.G. Papini 1995 U. S. A. SILVADENE 50 : 60 83,33 % R.P.G. Papini 1995 W 1971 roku również w Polsce podjęto próby miejscowego leczenia ran oparzeniowych solą srebrową sulfatiazolu w postaci 2 % kremu, opracowanego i przygotowanego laboratoryjnie przez Prof. W. Stożkowską w Zakładzie Farmacji Stosowanej A. M. w Gdańsku, a obecnie znanego i stosowanego w miejscowym leczeniu ran leku Argosulfan – produkcji Zakładów Farmaceutycznych JELFA w Jeleniej Górze. /36/. Badania „in vitro” Sól srebrowa sulfadiazyny (AgSD) zawarta w kremie ulega stopniowo (przez ponad 24 godziny) dysocjacji w środowisku rany, na jony srebra i sulfadiazyny, a ich stężenie utrzymuje się na stałym poziomie nie mającym uszkadzającego wpływu na nieuszkodzone komórki i tkanki. Uwalniane jony srebra - w przeciwieństwie do hipotonicznego wodnego 0,5% roztworu azotanu srebra - nie powodują gwałtownego wiązania jonów sodu, chloru i potasu, dzięki czemu u chorego nie występują zaburzenia elektrolitowe. Stwierdzono szeroki zakres działania jonów srebra w stosunku do Staphylococcus aureus, E. Coli Enterobacteriaceae oraz Candida albicans, a w stężeniu powyżej 100 mg / ml działają one na wszystkie szczepy Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis i Klebsiella. Jony srebra mają wielostronne działanie: początkowo ulegają przyłączeniu do błony komórkowej 10 którą uszkadzają, a następnie wywołują widoczne zmiany ultrastrukturalne w komórce, blokując replikację DNA bakterii - hamując ich wzrost i podział. Dziś uważa się, że zarówno sulfadiazyna, jak i inny sulfonamid w tym związku, są tylko nośnikiem srebra uwalnianego do środowiska rany. Badania „in vivo” W poszukiwaniu nowych leków Fox w 1968 roku wprowadził do miejscowego leczenia ran oparzeniowych sól srebrową sulfadiazyny - AgSD ( Azotan srebra + Sulfadiazyna = AgSD ) w postaci 1% kremu. Obecnie jest znana i szeroko stosowana w leczeniu oparzeń pod nazwami fabrycznymi: Flam-mazine, Silver-sulfadiazine, Silvadene, Dermazine. /36/. W badaniach porównawczych z innymi lekami wykazano, że rany oparzeniowe u chorych - w zależności od stosowanych miejscowo leków, były gotowe do przeszczepiania skóry w różnych okresach czasu od wypadku. Tabela 2 Porównanie wyników leczenia Rany były gotowe Kiedy stosowano: do operacji: 1% krem z AgSD po 17 dniach 0,1% krem z Gentamycyną po 27 dniach 10% Mafenid po 29 dniach 0,5 % AgNO3 po 54 dniach leczenia. 1% krem z solą srebrową sulfadiazyny znacznie obniżył śmiertelność, był bardziej skutecznym w leczeniu miejscowym ran oparzeniowych, a uboczne działanie leku występowało zaledwie u 1,3% chorych, w porównaniu do 5,1% obserwowanych powikłań w grupie leczonej Mafenidem. Również znacznemu obniżeniu u tak leczonych chorych uległo występowanie uogólnionego zakażenia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa i Proteus vulgaris. 1% krem ze srebrzanem sulfadiazyny (Dermazine) wykazał ochronne działanie wobec martwiczych tkanek przed ich akażeniem, zwłaszcza w takich okolicach ciała, gdzie nie mogły być one wcześnie wycinane, jak np.: na twarzy, w okolicy narządów płciowych i odbytu. Ubytki tkanek powstałe po pierwotnym wycięciu ran oparzeniowych leczone tym lekiem nie ulegały zakażeniu. Mogły być bez powikłań zamykane przeszczepami własneji skóry chorego w późniejszym okresie czasu. Zapobiegał on również pogłębianiu się (konwersji) powierzchownych i pośredniej głębokości oparzeń, a czas ich leczenia ulegał wyraźnemu skróceniu. /36/. Produkowany w Polsce przez Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne JELFA SA „Argosulfan 2% krem” odpowiednik leku Dermazin - w latach 1974 – 1983 - został przebadany w wielu ośrodkach klinicznych: w Polsce – w 7, oraz w 4 za granicami kraju. Potwierdzona została jego skuteczność nie tylko w leczeniu ran u 1292 dorosłych i oparzonych dzieci, ale również w innych rodzajach ran, w tym również ran zakażonych. /36 /. Z obserwacji klinicznych poczynionych przez licznych autorów wynika, że krem z solą srebrową sulfadiazyny lub sulfatiazolu okazał się skutecznym lekiem w leczeniu ran oparzeniowych również u dzieci, a jego stosowane na powierzchnie ran jest bezbolesne. /36/. 11 Zastosowaniem połączeń azotanu ceru z solą srebrową sulfadiazyny w klinice Idea Fox’a była w dalszym ciągu rozwijana. Dodanie azotanu ceru do kremu zawierającego sól sre brową sulfadiazyny zwiększyło skuteczność tej mieszaniny, wpłynęło na zmniejszenie występowania powikłań typu bakteryjnego, a zwłaszcza na ogólny przebieg choroby oparzeniowej i na liczbę zgonów. / 2,31,34,36,60,62,63,68,69,74/. W 1976 roku Monafo zastosował azotan ceru u oparzonych chorych jeszcze przed upływem 12 godzin od wypadku, łącząc jego wodny roztwór ze srebrzanem sulfadiazyny w kremie (Silvadene), co spowodowało spadek śmiertelności wśród leczonych prawie o 50%. Nie obserwował – miejscowego, ani ogólnie - występowania objawów toksycznych. Badania krwi i moczu leczonych w ten sposób chorych z rozległymi - do 80% całkowitej powierzchni ciała - ranami oparzeniowymi przez 3 tygodnie nie wykazały obecności ceru. Czułość zastosowanej metody badania wynosiła 0.8 mikrograma / 100 ml. /44/. Badania w późniejszych latach wykazały, że chociaż sam azotan ceru w postaci kremu ma również wpływ przeciw bakteryjny, to jednak kąpiele ciężko oparzonych w wodnym roztworze azotanu ceru – stosowane bezpośrednio po wypadku i przyjęciu chorego do szpitala, w sposób zasadniczy wpływały na zmniejszenie powikłań śmiertelnych w grupie oparzonych chorych wysokiego ryzyka, jak również na sam przebieg choroby oparzeniowej. / 60 /. Wykazano również, że azotan ceru w połączeniu ze srebrzanem sulfatiazyny jest związkiem (podobnie do wcześniej stosowanego kwasu taninowego), który wiąże molekuły toksyn oparzeniowych w uszkodzonych tkankach w stosunku 1:500 powodując ich zniszczenie poprzez sedymentację, czemu towarzyszyła oberwowana u chorych poprawa stanu ogólnego. Wszystkie powierzchowne oparzenia ulegały wygojeniu w czasie 5 – 7 dni, a przeszczepianie skóry rozpoczynano pomiędzy 10 a 14 dniem od wypadku . Wykonywane przeszczepy skóry ulegały wygojeniu bez powikłań. /34,36/. Lek ten powodował zniesienie bólu w ranie oparzeniowej, co miało również korzystny wpływ na zapobieganie rozwinięciu się wstrząsu, a zmiany opatrunków były również bezbolesne. Posiewy z ran były ujemne w 85% przypadków. /36,60/. Postęp w leczeniu „choroby oparzeniowej”. Wprowadzona przez Fox’a w 1968 roku sól srebrowa sulfonadiazyny z dodatkiem 2,2% azotanu ceru w postaci kremu przygotowanego w hydrofilnym podłożu, w świetle zebranych obserwacji klinicznych, okazała się skutecznym lekiem, nie tylko w miejscowym leczeniu przeciw bakteryjnym ran oparzeniowych, ale również zapobiegającym uwalnianiu się „toksyn oparzeniowych” z uszkodzonych urazem termicznym komórek. Na podstawie badań „in vitro”, oraz obserwacji klinicznych stwierdzono, że czynnik stosowany miejscowo i niszczący w ranie toksyny oparzeniowe, zamieniając je w nierozpuszczalne kompleksy, a jednocześnie działający bakteriostatycznie i bakteriobójczo, okazał się wyznaczać przyszłą drogę w leczeniu ciężkich oparzeń. Ta podwójna rola azotanu ceru tłumaczy wzrost przeżycia w „chorobie oparzeniowej” wśród ciężko oparzonych chorych. / 31,34,36,60,74/. 12 Lek ten - zawierający 2,2% azotanu ceru i 1% sól srebrową sulfadiazyny - produkowany jest obecnie przez firmę Solvay - Duphar w Holandii, pod nazwą FLAMMACERIUM./34,36,74/. W przebiegu leczenia powstaje na powierzchni rany cienki, żółto-zielony, ściśle przylegający do podłoża „strup”, oporny na zakażenia bakteryjne. Pozwala on na odłożenie w czasie wycinanie ran oparzeniowych oraz na stopniowe - w zależności od stanu ogólnego chorego - wykonywanie operacji przeszczepiania skóry. /34,36,74/. W ten sposób pozwala on na zrezygnowanie z wykonywania rozległych zabiegów operacyjnych wczesnego wycinania ran oparzeniowych, związanych ze znaczną utratą krwi chorego oraz koniecznością uzupełniania i przetaczania allogenicznej krwi. / 34,36,74/. Powstały na powierzchni rany strup daje się stopniowo usuwać poprzez chemiczną demarkację lub podczas kolejnych planowanych zabiegów operacyjnych połączonych z przeszczepianiem własnej skóry chorego. Gojenie tak leczonych powierzchownych oparzeń ulega znacznemu skróceniu. /36/. Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem Flammacerium oraz blokowanie powstałych w uszkodzonych tkankach toksyn oparzeniowych - jest alternatywnym sposobem leczenia dla metody wczesnego wycinania ran. Jest wolnym od powikłań związanych z licznymi przetaczaniami krwi i preparatów krwiopochodnych, oraz stosowaniem allo- i ksenogennych przeszczepów skóry. /34,36/. Erytropoetyna zastosowana u oparzonych we wczesnym okresie leczenia, w celu pobudzenia erytropoezy,– wraz z azotanem ceru (FLAMMACERIUM) – pozwala na ograniczenie przetaczania krwi, liczby operacji, oraz zmniejsza ryzyko występowania powikłań u oparzonych chorych. WNIOSKI 1. Wprowadzenie do leczenia oparzeń soli srebrowych sulfadiazyny i sulfatiazolu skutecznie ograniczyło występowanie zakażenia ran bakteriami Gram (+) i Gram (-), a zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcua aureus, oraz znacznie skróciło czas leczenia oparzonych chorych. 2. Zastosowanie połączenia 2,2 % azotanu ceru z kremem zawierającym sól srebrową sulfadiazyny wykazało synergiczne i szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. 3. Azotan ceru w połączeniu z solą srebrową sulfadiazyny stosowany na rany oparzeniowe pod opatrunkiem: bezpośrednio, lub w krótkim czasie po wypadku, powoduje zniszczenie molekuł toksyn oparzeniowych, zapobiegając ich przenikaniu do krwioobiegu i ograniczając rozwój choroby oparzeniowej. 4. Badania bakteriologiczne ran oparzeniowych leczonych kremem zawierającym azotan ceru i sól srebrową sulfadiazyny - wypadają w 85% negatywnie. 5. Azotan ceru w połączeniu z solą srebrową sulfadiazyny pozwala na przystępowanie do wycięcia tkanek martwiczych i zamykania pooperacyjnego ubytku przeszczepami własnej skóry chorego w każdym okresie leczenia, a ograniczając liczbę i rozległość zabiegów oraz masywne przetaczania krwi i jej preparatów - zmniejsza ryzyko występowania powikłań. 6. Lek zawierający azotan ceru i sól srebrową sulfadiazyny w kremie przyśpiesza gojenie i naskórkowanie ran oparzeniowych - skracając okres gojenia oraz obniżając koszty leczenia 13 ciężko oparzonych chorych. 7. Zarówno kremy zawierające sól srebrową sulfadiazyny lub sulfatiazolu, jak i ich połączenie z azotanem ceru należy uznać za leki z wyboru oraz leki pierwszej potrzeby, zarówno: - w leczeniu oparzeń, jak i - rozległych ran o różnej etiologii - z ubytkiem skóry i tkanek miękkich. 8. Azotan ceru z solą srebrową sulfadiazyny w postaci kremu został przyjęty przez środowisko światowych specjalistów w leczeniu oparzeń i stosowany jest jako metoda z wyboru w leczeniu ran oparzeniowych oraz rozległych ran urazowych skóry i tkanek miękkich. 9. Poprzez wprowadzenie odpowiednich technik operacyjnych, mikro-metod w badaniach laboratoryjnych, oraz erytropoetyny we wczesnym okresie leczenia - można zapobiec jatrogennej anemizacji oparzonego, oraz zmniejszyć ryzyko wynikające z konieczności przetaczania krwi. *) Autor tego opracowania był: - Od 1 kwietnia 1984 (30 grudnia 1983) do 31 grudnia 1987 - ordynatorem Oddziału Leczenia Oparzeń w Szpitalu Centralnym w Tripoli - LIBIA, - od 1 kwietnia 1988 do 8 lutego 1991 - konsultantem w zakresie leczenia oparzeń w: Poradnia Leczenia Oparzeń – ZOZ - W-wa - Praga-Płn. - od 12 lutego 1991 do 11 lutego 1997 - z- ca ordynatora i konsultantem w Oddziale Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej w Szpitalu AI Jalla (Centrum Chirurgii Urazowej ) w Benghazi – LIBIA, 14 Piśmiennictwo 1. Allgöwer M.: Proloque. / to the: „Burning the largest immune organ.”/ Burns 1995; 21: S 5 – S 6. 2. Allgöwer M. i wsp.: Burning the largest immune organ. Burns 1995; 21: S 7 – S 47. 3. Birchard K.: Ex-Swiss blood services head guilty of endangering life and Italian health Ministry responsible for 2,000 hemophiliacs contracting HIV. Medical Post –Intern. News 1999, 12 Jan. pp.47. 4. Boshkov L.K.. i wsp.: Recombinant human erythropoietin for Jehovah’s Witness with anemia of thermal injury. Am. J.Hematol. 1991;37; 53 – 54. 5. Burkes S., McClesky C.S.: Bacteriostatic activity of cerium, lanthanum and thalium. J. Bacteriol. 1947; 54: 417 – 424. 6. Cieślik K.: Kontakt osobisty – Kraków 1999. 7. Clancy K.D. i wsp.: Down-regulation of tissue specific tumor necrosis factor- in the liver and lung after burn injury and endotoxemia. J. Trauma 1997;42 / 2 /: 169176. 8. Clarc J.A.: HIV transmission and skin grafts. Lancet 1987; i: 983. 9. Erslev A.J.: Erythropoietin. N. Engl.J. Med. 1991;324 / 19 / 1339 – 1344. 10. Fleming R.Y.D. i wsp.: The effect of erythropoietin in normalhealthy volunteers and pediatric patients with burn injuries. Surgery 1992; 112 / 2 /:424 – 432. 11. McGill V. i wsp.: A conservative thermal injury treatment protocol for the appropriate Jehovah’s Witness candidate. J. Burn Care Rehabil 1997;18: 133 – 138. 12. Goldberg M.A.: Erythropoiesis, erythropoietin, and iron metabolism in elective surgery: Preoperative strategies for avoiding allogenic blood exposure. Am. J. Surg. 1995;170,/6A/ 37S –43S. 13. Grzybowski J., Kubica J.: Autoimmunizacja i autointoksykacja jako wynik oparzeń termicznych. Post. Hig. Med. Dośw. 1977;31: 521 – 542. 14. Grzybowski J., Kubica J.: Chemical and antigenic characterization of an easily split off fraction of „Rosenthal’s Toxin” isolated from in vitro scalded human skin. Materia Med.Pol. 1978;34 / 1 / 24 – 28. 15. Grzybowski J., Kubica J.: Toksyczne i immunologiczne własności preparatów otrzymanych z oparzonej skóry oraz autoimmunologiczny efekt urazu termicznego. Rocznik W.I.H.E. 1982;21:69-79. 16. Grzybowski J. i wsp.: Próby odtwarzania ciągłości skóry. Post. Hig. Med. Dośw. 1992; 46 / 6 /: 581 - 607. 17. Harris P.A. i wsp.: Pre-confluent keratinocyte grafting: the future for cultured skin replacements? Burns 1998; 24: 591 – 593. 18. Jackson D.M.: Second thoughts on the burn wound. J. Trauma 1969,9:839. 19. Janžekovič Z.: A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J. Trauma 1970,10:1103. 20. Jethon J.: Ocena wyników wczesnego wycięcia tkanek martwych w ciężkich oparzeniach w materiale klinicznym i eksperymencie. Rozprawa habilitacyjna. Warszawa – CMKP 1988. 21. Jethon J.: Uzasadnienie stosowania wczesnego wycięcia tkanek martwiczych w oparzeniach. Roczniki Oparzeń 1991;1: 101 – 103. 22. Jethon J.: Oparzenia. w: Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1993: 312 – 321. 15 23. Jethon J., Strużyna J.: Oparzenia. w: Przegląd piśmiennictwa Chirurgicznego 1994:370 – 377. 24. Jethon J.: Postępy w leczeniu oparzeń. Post. Nauk Med. 1996;9:289 – 295. 25. Kagan R. i wsp.: Burn wound excision: Predictive intraoperative bacteriemia and immediate postoperative sepsis. Abstract presented at the 22 nd Annual Meeting od the American Burn Association, Las Vegas, Nevada, 1990, p.121. 26. Kearney J.N.: Quality issues in skin banking: a review. Burns 1998; 24: 299 – 305. 27. Kim D., i wsp.: Experience with patients with burns who refuse blood transfusion for religious reasons. J. Burn Care Rehabil 1993; 14 / 5 /:541 –543. 28. Klein H.G.: Allogenic transfusion risk in surgical patients. Am. J. Surg. 1995; 170 / 6A/ 21S -26S. 29. Kobus K.: Miejscowe leczenie oparzeń – Konferencja Okrągłego Stołu w: Oparzenia - Materiały X Sympozjum Doraźnej Pomocy, Poznań 3 – 6 grudzień 1981 Poznań 1984 str. 203 – 219. 30. Koestner J.A. i wsp.: Use of recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) in a Jehovah’s Witness refusing transfusion of blood products: case report. J. Trauma 1990; 30 / 11/ 1406 – 1408. 31. Koller J.,: Our experience with the use of cerium sulfadiazine in the treatment of extensive burns. Acta Chir. Plast. 1998; 40 / 3 / 73 – 75. 32. Kremer B. i wsp.: Vergleichende transmissions-und rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen über Leberveränderungen bei Mäusen nach subletal Hautverbrennung und intraperitonealer Injektion eines specifischen cutanen Verbrennungstoxins. Langenbecks Arch. Chir. 1977; Suppl.: 145 – 150. 33. Kremer B., i wsp.:.:The present status of research in burns toxins. Intensive Care Med. 1981; 7: 77 – 87. 34. Kurnatowski W., Abdul – Rahman El-Gallal: Azotan ceru: czy nowy kierunek w leczeniu urazu oparzeniowego? Zakres stosowania w przyszłości. Materiały Sympozjum: „Oparzenia’98”, Poznań 4 – 6 czerwca 1998. 35. Kurnatowski W., Abdul – Rahman El-Gallal: Przeszczepy allo- i ksenogeniczne skóry w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych: ocena zakresu ich stosowania w przyszłości. Materiały Sympozjum: „Oparzenia’98”, Poznań 4 – 6 czerwca 1998. 36. Kurnatowski W.: „ARGOSULFAN - Krem 2%” i „FLAMMACERIUM” w miejscowym leczenie ran oparzeniowych oraz urazowych ran z ubytkiem skóry i tkanek miękkich u ofiar katastrof. Materiały z Konferencji: VIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Medycyna Katastrof – Poligon ‘98”. Łódź 12 – 14. 07.1998. 37. Law E.J. i wsp.: The use of erythropoietin in two burned patients who are Jehovah’s Witness. Burns 1991; 17/ 1 /: 75 – 77. 38. Levine B.A. i wsp.: Wound excision to fascia in burn patients. Arch. Surg. 1978; 113:403 – 407. 39. Mann R. i wsp.: Change in transfusion practices in burn patients. J. Trauma 1994;37/ 2 /:220 -222. 40. McManus W.F.i wsp..: Excision of the burn wound in patients with large burns. Arch.Surg. 1989,124:718-. 41. Marano M.A. i wsp.: Tournique technique for reduced blood loss and wound assesment during excision of burn wounds of the extremity. Surg. Gynecol.Obstet. 1990,171:249 42. Marshall L. i wsp.: Effect of glycerol on intracellular virus survival: implications for the clinical use 16 of glycerol – preserved cadaver skin. Burns 1995; 21 / 5 /: 356 – 361. 43. Monafo W.W., Bessey P. Q.: Benefits and limitations of burn wound excision. Wourld J.Surg. 1992,16:37-42. 44. Monafo W.W. i wsp.: „Lethal” burns. Arch. Surg. 1978; 113: 397 – 401. 45. Mossakowska B.: Ocena możliwości chirurgicznego leczenia rany oparzeniowej. Rozprawa habilitacyjna. CKP WAM Warszawa 1989. 46. Munster A.M.: Cultured skin for massive burns. A prospective, controlled trial. Ann. Surg. 1996; 224 / 3 / 372 – 377. 47. Nielsen H.J. i wsp.: Bioactive substance accumulation and septic complications in a burn trauma patient: effect of perioperative blood transfusion? Burns 1997; 23 / 1/ 59 – 63. 48. Nielsen H.J. i wsp.: Prestorage leukocyte filtration may reduce leukocyte-derived bioactive substance accumulation in patients operated for burn trauma. Burns 1999; 24: 162 – 170. 49. Obtułowicz W.: O oparzeniach. Wykład Kliniczny. Kraków 1947. 50. Ostrowski K.: „Zakażenia przenoszone przez przeszczepy” .Wydział Nauk medycznych –PAN, Warszawa 1997. 51. O’Sullivan S.T. i wsp.: Immunosuppression following thermal injury: the pathogenesis of immunodysfunction. Brit. J. Plast. Surg. 1997; 50: 615 – 623. 52. Paddle-Ledinek J.E. i wsp.: Skin replacement by cultured keratinocyte grafts: an Australian experience. Burns 1997; 23 / 3 /:204 – 211. 53. Pappini R.P.G i wsp.: Wound management in burns centres in the United Kingdom. Brit. J. Surg. 1995; 82: 505 – 509. 54. Pirnay J.P. i wsp.: HIV transmission by transplantation of allograft skin: a review of the literature. Burns 1997;23 / 1 /: 1 – 5. 55. Poletes G.P. i wsp.: Blood use in the burn unit: A possible role for erythropoietin. J. Burn Care Rehabil 1994;15 / 1 /:37 – 41. 56. Rutan R.L. i wsp.: Incidence of HIV seroconversion in paediatric burn patients. Burns 1992;18 / 3 / 216 – 219. 57. Sakiel S.: Najczęściej stosowane leki na rany oparzeniowe w Polsce. Roczniki Oparzeń 1990;1: 51 – 53. 58. Sakiel S.: Kontakt osobisty – Siemianowice Śląskie1998 i 1999. 59. Samuelsson A. I wsp.: Autotransfusion techniques in burn surgery. Burns 1997; 21 / 2 /188 –189. 60. Scheidegger D.i wsp.:Survival in major burn ijuries treated by one bathing in cerium nitrate. Burns 1992; 18 / 4 /: 296 – 300. 61. Schoenenberger G.A. i wsp.: Experimental evidence for a significant impairementof host defense for Gram-negative organisms by a specific cutaneous toxin produced by severe burn injuries. Surg. Gynec. Obst. 1975;141/10/ 555 – 561. 62. SchoenenbergerG.A., i wsp.: Experimental comparision of the effect of early excision vs. Topical Ce (NO3 )3 upon a late mortality with respect to cutaneous toxin absorption. Eur. Surg. Res. 1981;13: 64 – 65. 63. Sengezer M. i wsp.: Cerium Nitrate bathing prevents TNF-alfa elevation following burn injury. (Experimental study) Ann. Burns and Fire Disasters 1998; 11 / 4 /: 227 – 229. 17 64. Sheridan R.L. i wsp.: Death in the burn unit: sterile multiple organ failure. Burns 1998;24: 307 – 311. 65. Simonds R.J. i wsp.: Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from a seronegative organ and tissue donor. N. Engl. J. Med. 1992, 12 March, 726 – 732 66. Sittig K.M. i wsp.: Blood transfusions: for the thermally injured od for the doctor? J. Trauma 1994; 36,/3/: 369 – 372. 67. Sparkes B.G.: Mechanism of immune failure in burn injury. Vaccine 1993; 11 / 5 /:504 – 510. 68. Sparkes B.G.: Immunological responses to thermal injury. Burns 1997; 23 / 2 /:106 – 113. 69. Sparkes B.G.: Treating mass burns in warfare, disaster and terrorist strikes. Burns 1997; 23 / 3 /: 238 – 247. 70. Spence R.K.: Surgical red blood cell transfusion practice pollicies. Am. J. Surg. 1995; 170 / 6A / 3S – 15 S. 71. Strużyna J. i wsp.: Wycięcie rany oparzeniowej – nadzieja a rzeczywistość. Roczniki Oparzeń 1991;1:112. 72. Szmytkowska K. i wsp.: Zastosowanie konserwowanej glicerolem skóry ludzkiej wleczeniu oparzeń u dzieci. w: Wybrane zagadnienia w chirurgii. Biblioteka Pol.Przegl.Chirurg.1995: 490 – 492. 73. Szmytkowska K. i wsp.: Przypadek leczenia chorego z rozległą (85%) powierzchnią oparzenia skóry. Balneolog. Pol. 1997; 39, /1-2/:94 –97. 74. Wassermann D.: FLAMMACERIUM in the treatment of severe burns. Intern. Med. News 1995; 95 / 3 /: 1 - 2. 75. Welch H.G. i wsp.: Prudent strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Int. Med. 1992;116 / 5 / 393 - 402. 76. Węgiel J.: Zmiany ultrastrukturalne w komórce wątrobowej szczura w przebiegu śmiertelnego wstrząsu oparzeniowego. Biul. Wojsk. Akad. Med. 1968;13: 461 – 471. 77. Węgiel J. i wsp.: Ultrastructure of the rat adenohypophysis in burn diseasse. Acta Med. Pol. 1971;12: 289 – 292. 78. Węgiel J.: Dynamika zmian strukturalnych komórek wątrobowych szczurów w doświadczalnej chorobie oparzeniowej. Rozprawa doktorska. SGGW - Warszawa 1972. 79. Więcek A. i wsp.: Postępy w zakresie badań nad erytropoetyną. Pol.Tyg.Lek.1992;47 /44-45/ 1023 - 1025. 80. Yao Y.M., i wsp.: The association of circulating endotoxemia with the development of multiple organ failure in burned patients. Burns 1995; 21 / 4 /: 255 – 258. 81. Zdzitowiecki J. i wsp.: Nowoczesne postępowanie na oparzonej ręce. Roczniki Oparzeń 199495:5/5: 97 – 101. 18 Załącznik 1 LEKI STOSOWANE W MIEJSCOWYM LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH 1. 0,5% wodny roztwór azotanu srebra. (Moyer C.A. – 1965) Zalety: - skuteczny lek przeciw bakteryjny o szerokim spektrum działania, - względnie tani i prosty do przygotowania w każdej aptece. Wady: - stosowany na rozległe rany oparzeniowe powoduje zaburzenia elektrolitowe w surowicy krwi chorego, - wymaga stałego monitorowania poziomu elektrolitów surowicy krwi i uzupełniania powstających niedoborów: Na, K i Ca., - dla utrzymania aktywności przeciw bakteryjnej leczenie wymaga stale wilgotnych opatrunków nasączanych 2 – 3 razy dziennie roztworem azotanu srebra, - zwiększa zaburzenia termoregulacji i stwarza dodatkowe zapotrzebowanie kaloryczne dla uzupełniania zwiększonego katabolizmu będącego między innymi wynikiem odparowywania wody z opatrunków, - stwarza dodatkowe wymagania co do komfortu cieplnego w pomieszczeniu chorego, - działa tylko na powierzchni rany, - nie przenika w głąb rany oparzeniowej oraz martwych tkanek, - w wyniku odparowywania wody z opatrunku, trudno utrzymać stałe 0.5% stężenie w środowisku rany, nie uszkadzające komórek naskórka, - może spowodować wystąpienie methemoglobinemii, - bielizna szpitalna, jak również sprzęt oraz pomieszczenia ulegają trwałemu brunatnemu zabarwieniu. 2. 10 % roztwór, maść, żel, 5% aerozol - BETADINE. (Wynn-Williams D. 1965) Zalety: - działanie na Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus oraz na inne bakterie, grzyby i wirusy, Wady: - występowanie uczuleń na jod, - znaczny stopień wchłaniania jodu poprzez powierzchnie ran, uniemożliwiający stosowanie leku u chorych z nadczynnością tarczycy, - nie zalecany u małych – do 18 miesiąca życia – dzieci, - bolesny i dający odczucie pieczenia i „palenia” przy stosowaniu na rany oparzeniowe i ziarninujące skóry. 3. 10% krem z octanem mafenidu – SULFAMYLON. (Moncrief J.A. 1966) Zalety: - hamuje wzrost bakterii na powierzchni ran oparzeniowych, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa, - w oparzeniach głębokich przenika w do tkanek martwiczych, zmniejszając liczbę drobnoustrojów pod strupem martwiczym. Wady: - nałożenie leku na powierzchnię ran oparzeniowych powierzchnownych i pośredniej głębokości powoduje ból i pieczenie, - u 4 – 8% chorych oparzonych występują na skórze uogólnione wysypki uczuleniowe, - nasila zaburzenia elektrolitowe w surowicy krwi powodując podwyższenie chlorków, - u oparzonych z uszkodzeniem inhalacyjnym dróg oddechowych i płuc, oraz rozległymi ranami oparzeniowymi - powoduje nasilenie kwasicy metabolicznej, - wymaga stosowania na powierzchnie ran oparzeniowych i zmiany opatrunków 2 – 3 razy na dobę. 4. Siarczan gentamycyny w postaci: 0,1% kremu czy maści oraz 2% roztworu w 0,9% NaCl. (Stone H.H. 1968) Zalety: - zapobiega i zwalcza zakażenia ran oparzeniowych, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa, - posiada szerokie spektrum działania na bakterie Gram (-) i Gram (+), 19 - opatrunki stosowane na powierzchnie ran oparzeniowych są niebolesne, - nie powoduje zaburzeń elektrolitowych w surowicy krwi chorego. Wady: - stosowany miejscowo powoduje występowanie uczuleń, - u znacznej liczby chorych – szybko powoduje powstawanie szczepów lekoopornych, - wysoka cena leku. 5. 1% Sól srebrowa sulfadiazyny: FLAMMAZINE, DERMAZINE, oraz 2% sól srebrowa sulfatiazolu: ARGOSULFAN. (Fox C.L. Jr. – 1968, oraz Stożkowska W . - 1971) Zalety: - długotrwałe działanie jonów srebra uwalnianych stopniowo do środowiska rany, które - przenikają do powierzchownych warstw rany oparzeniowej, chroniąc rany przed zakażeniem, - mają szerokie spektrum działania: zarówno na bakterie Gram (-) i Gram (+),zwłaszcza na: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, E.Coli, Enterobacter, Staphylococcus aureus, oraz na niektóre grzyby: Candida albicans, Aspargillus, - nie mają ubocznego działania na zdrowe tkanki i nie są ogólnie toksyczne, - ze względu na dużą zawartość w kremie wody chronią ranę przed wysychaniem i konwersją, - nie powstają szczepy oporne na działanie jonów srebra, - przyśpieszają gojenie nie hamując wzrostu ziarniny oraz naskórkowania, - są proste w stosowaniu i aktywne przez okres ponad 24 godziny, - nie powodują zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, - są bezbolesne i łagodzą odczuwanie bólu w ranie, - nie mają działania ubocznego na układ krwiotwórczy oraz na nerki, - poprzez skrócenie okresu choroby – obniżają ogólne koszty leczenia. Wady: - u kobiet we wczesnym okresie ciąży - według niektórych producentów – zalecane jest ograniczenie w stosowaniu leku do wskazań życiowych, - możliwość wystąpienia objawów towarzyszących uczuleniom na sulfonamidy i srebro. 6. Azotan ceru w połączeniu z kremem zawierającym 1% sól srebrową sulfadiazyny: FLAMMACERIUM ( Monafo W. W. 1976) Zalety: - te same, co kremów zawierających sól srebrową sulfadiazyny lub sulfatiazolu, ale dodatkowo: jony ceru uwalniane z kremu do środowiska rany działają synergicznie do jonów srebra przeciw bakteriom Gram (-) i Gram (+), w tym i na Staphylococcus aureus, w ranie oparzeniowej wnikają w głąb uszkodzonych oraz martwych tkanek, - lek stosowany w opatrunku osłaniającym rany oparzeniowe – bezpośrednio, lub w krótkim czasie po wypadku – zapobiega i ogranicza powstawanie (w wyniku działania temperatury) wielkocząsteczkowych kompleksów lipidowo-białkowych = „toksyn oparzeniowych”, - wiąże molekuły toksyn oparzeniowych w uszkodzonych tkankach w stosunku 1:500 – poprzez ich sedymentację i denaturację, zamieniając je w nierozpuszczalne kompleksy, - powstrzymuje przedostawanie się toksyn oparzeniowych z uszkodzonych komórek i martwych tkanek do krwioobiegu – zapobiegając w ten sposób lub ograniczając rozwój choroby oparzeniowej, - znosi ból w ranie oparzeniowej, - zastosowany w krótkim czasie po wypadku ogranicza ucieczkę płynów tkankowych i wody poprzez ranę oparzeniową, - posiewy z ran oparzeniowych w 85% przypadków są negatywne. „Wady”: - powoduje w miejscu głębokich oparzeń powstawanie na powierzchni cienkiej warstwy opornego na zakażenie strupa barwy żółto-zielonkawej, mocno przywierającego do podłoża rany, - powstały strup utrzymuje się na powierzchni nawet przez długi okres leczenia chroniąc ranę skutecznie przed zakażeniem, który - może być wycięty w każdym odpowiednim okresie leczenia podczas przeszczepiania skóry, lub - ulega oddzieleniu poprzez chemiczną demarkację z użyciem 10-20% maści z kwasem salicylowym lub benzoesowym.
