Witold Kurnatowski, Abdul-Rahman El-Gallal

Wydrukowano w: Twój Magazyn Medyczny 2000,5/24/ 31-36.
Witold Kurnatowski, Abdul - Rahman El – Gallal
PRZESZCZEPY ALLO- I KSENOGENNE SKÓRY W MIEJSCOWYM LECZENIU RAN
OPARZENIOWYCH:
OCENA ZAKRESU ICH STOSOWANIA W PRZYSZŁOŚCI. *)
Burn & Plastic Surgery Department
Al - Jalla Hospital – TRAUMA CENTER
Benghazi - LIBYA
Europejskie Banki Tkanek oferują przygotowaną, świeżą i konserwowaną skórę pobieraną ze zwłok lub od
żywych dawców, która dostarczana jest oddziałom szpitalnym, leczącym oparzonych chorych. /1 – 3 /
Alternatywą dla przeszczepów skóry ludzkiej były również błony płodowe oraz ksenogenne przeszczepy
skóry zwierzęcej – pochodzącej od świń lub cieląt, albo inne materiały biologiczne takie, jak np.: Biobrane,
czy błony i gąbki kolagenowe. / 4 - 7 /
Opatrunki biologiczne odegrały historyczną rolę w leczeniu rozległych i głębokich oparzeń, zwłaszcza w
metodzie polegającej na wczesnym wycięciu ran oparzeniowych, która w wielu ośrod-kach na świecie była i
pozostaje nadal metodą leczenia z wyboru.
Wczesne wycięcie ran oparzeniowych – wykonywane w kilka godzin po wypadku – i zamknięcie powstałych
ubytków przeszczepami własnej skóry chorego dawało lepsze wyniki, aniżeli wycinanie podobnych ran po
upływie 5 - 7 dni od oparzenia. Stosowane pokrywanie tak powstałych ran chirurgicznych allogennymi lub
ksenogennymi przeszczepami skóry, które pozostawały tylko opatrunkami biologicznymi, zawsze wymagało
ich wymiany na przeszczepy własnej skóry chorego. / 8 /
Doniesienie Levine’a z 1978 roku zwróciły jednak uwagę na powikłania występujące u tak leczonych
chorych, a zwłaszcza na bakteriemię dochodzącą u operowanych nawet do 60%, co zostało
udokumentowane badaniami bakteriologicznymi krwi pobieranej śródoperacyjnie. / 9 /
W roku 1990 Kagan opisał również posocznicę towarzyszącą wczesnym wycięciom ran oparzeniowych,
występującą u 6,7% operowanych swoich chorych. / 10 /
Trzeba dodatkowo zaznaczyć, że podczas takich zabiegów na każdy 1% (całkowitej powierzchni ciała)
wyciętej rany oparzeniowej chorzy tracili od 172 ml. do 616 ml. krwi. Ubytek taki stwarzał konieczność
śródoperacyjnego oraz pooperacyjnego uzupełniania krwi i wyrównywania powstałych jej niedoborów.
Krew ta pochodziła często od kilku, lub nawet kilkunastu dawców, co już obecnie - wobec wzrastającej
każdego roku liczby nosicieli patogennych wirusów: HIV-1 i HIV-2, HBV, HCV, EBV (Epstein Barr Virus) oraz
CMV - stwarza olbrzymie zagrożenie dla zdrowia oraz życia oparzonego chorego.
Dalsze propagowanie takiej metody leczenia oraz stosowania jej w przypadkach rozległych oparzeń wymagałoby już obecnie głębokiego zastanowienia.
*) Referat wygłoszony na Sympozjum „Oparzenia ‘98” w Poznaniu w 1998 roku.
2
1. ALLOGENNE PRZESZCZEPY SKÓRY
Pooperacyjne ubytki zamykano dotychczas - zwłaszcza u rozlegle oparzonych chorych - przeszczepami
allogenej skóry pobieranej od żywych: blisko spokrewnionych, lub od obcych dawców, albo przeszczepami
świeżej lub konserwowanej skóry pobieranej ze zwłok, bez których wczesne wycięcia ran oparzeniowych według niektórych autorów - nie mogą być wykonywane. / 11 – 14 /
Również do dziś jeszcze allogenne błony płodowe, jako opatrunki biologiczne, proponowane są w tym
samym celu - na szczęście dla chorych - już tylko przez nielicznych autorów. / 15 /
Powszechnie już wiadomo, że zarówno stosowanie „opatrunków biologicznych” z allogennych
przeszczepów skóry czy błon płodowych – podobnie do przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych –
wiąże się ze wzrastającym każdego roku ryzykiem przeniesienia wirusów chorobotwórczych, a zwłaszcza
wirusów HIV-1 i HIV-2, oraz HBV i HCV. / 16 – 18 /
Trzeba bowiem pamiętać, że dostępne i wykonywane obecnie badania przesiewowe, stosowane podczas
każdorazowej selekcji dawców krwi i tkanek, nie zawsze są w stanie wykryć obecności wirusa, ani jego
markerów - przez cały okres „okienka serologicznego”, to znaczy: od chwili zakażenia dawcy przeszczepów aż do wystąpienia serokonwersji, czyli do wytworzenia przez zakażony organizm wykrywalnych w surowicy
krwi przeciwciał.
Okres ten nazywany „oknem immunologicznym” lub „okienkiem serologicznym” trwa przeciętnie od 7 do
54 dni. / 19 – 22 /
Należy pamiętać również, że u żywych dawców ujemny wynik badania na obecność znaczników HIV-1oraz
HIV-2, jak również i innych wirusów - może dotyczyć osoby de facto zakażonej, a rezultat taki wynika z:
•
badania przeprowadzonego w okresie „okna serologicznego” - przed serokonwersją, lub z
•
serokonwersji opóźnionej.
Tak więc, uzyskanie wyniku negatywnego nigdy nie jest równoznaczne z tym, że dawca krwi,
tkanek lub narządów w chwili ich pobierania nie był zakażony. / 22 /
Oczywiście prawdopodobieństwo zakażenia jest zupełnie inne: np. w krajach Afryki Centralnej, we
Włoszech, Hiszpanii, Francji, Szwajcarii czy w Holandii, co wcale nie oznacza, że w Polsce ryzyka takiego
nie ma.
Zgodnie z „Zasadami postępowania w Ośrodkach Transplantacyjnych i Sztucznego Zapłodnienia”
zamieszczonymi w zaleceniach: „Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku
zakażenia wirusem HIV” - wydanymi przez Ministerstwo Zdrowia i Op. Społ. w 1996 roku: wraz z krwią,
narządami lub tkankami od żywych dawców – pobierana jest dwukrotnie krew do badań serologicznych w
kierunku HIV: w dniu pobierania tkanek oraz po upływie nie mniej, niż 3 miesięcy. Dotyczy to również
pobierania przeszczepów skóry. / 24 /
Tkanki i nasienie, w tym również skóra i osocze, powinny być przechowywane w stanie zamrożenia, przez
cały okres karencji - trwający 6 miesięcy – a dawcy np. zamrożonych krwinek czerwonych, w tym czasie
winni być poddawani badaniom kontrolnym - w odstępach miesięcznych - na obecność znaczników chorób
wirusowych.
Można w ten sposób uzyskać potwierdzenie, że dawcy w chwili pobierania krwi, tkanek czy
narządów byli wolni od zakażenia wirusami chorobotwórczymi.
Trzeba zaznaczyć jednak, że pobrane tkanki można zastosować w klinice po uzyskaniu dwóch ujemnych
3
wyników badań serologicznych.
Jedynym racjonalnym postępowaniem jest jednak traktowanie każdego dawcy, jako potencjalnie
zakażonego. Takie podejście nie przynosi nikomu szkód, lecz tylko korzyści.
Według Prof. K.Ostrowskiego, wygłaszane opinie w rodzaju, że: „żywi dawcy - pod względem
bezpieczeństwa biorców - są lepsi od dawców zmarłych”, nawet jeżeli są trafne, ze względu na lepsze
możliwości kontroli stanu zdrowia dawcy - to jednak praktycznie - są one mało użyteczne.
Procent żywych dawców przeszczepów - wśród ogółu dawców - jest na całym świecie bardzo mały.
2. PRZESZCZEPY SKÓRY ALLOGENNEJ POBIERANEJ ZE ZWŁOK
Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja, kiedy przeszczepy pobierane są po zgonie dawców.
Niestety – „kwarantanna” taka wobec tkanek i narządów, oraz skóry pobieranej ze zwłok – nie wchodzi
w ogóle w rachubę.
Badanie wirusowego HIV-DNA w surowicy krwi dawcy tkanek, chociaż może być ono wykrywalne już we
wczesnym okresie zakażenia wirusem HIV, to nie jest rutynowo stosowane.
Jest to badanie bardzo czułe i umożliwiające rozpoznanie zakażenia jeszcze przed pojawieniem się w
surowicy krwi przeciwciał - ale pomimo tego - nie zawsze jest ono niezawodne u żywych dawców.
Trzeba w sposób szczególny podkreślić, że badanie to jest silnie maskowane przez porfiryny pochodzące
z uszkodzonego hemu i hemoglobiny, które w dużej ilości obecne są w każdej krwi pobieranej do badań ze
zwłok. Krew bowiem ulega hemolizie bezpośrednio po śmierci dawcy powodując, że częstość wyników
badań fałszywie-ujemnych jest stosunkowo wysoka i sięga aż 15%. Z tego też względu badanie to nie jest
przydatne przy kwalifikowaniu zmarłych dawców. / 22, 24 /
Obecność w surowicy zmarłych produktów rozpadu krwinek czerwonych oraz pochodzących z innych
tkanek, może być powodem również wyników fałszywie – dodatnich.
Tym fałszywie-ujemnym i fałszywie-dodatnim wynikom – praktycznie - nie można zapobiec, ponieważ
używane do badań testy przeznaczone są do wykrywania przeciwciał wirusów HIV-1 i HIV-2, ale
wyłącznie - u żywych dawców.
Tak więc, stosowanie allogennych przeszczepów skóry pobieranej ze zwłok – w świetle współczesnie
dostępnej w tym zakresie wiedzy, oraz wobec braku możliwości wykluczenia dawcy zakażonego wirusami stwarza realne zagrożenia przeniesiena zakażeń wirusowych, w tym żółtaczki typu B i C, HIV-1 i HIV-2, oraz
szeregu innych chorób. Zostało to już udokumentowane i opisane w literaturze na ten temat./ 21 - 24 /
W 1997 roku ukazała się publikacja pana Pirnay’a i wsp.( przedstawiana na 4 Europejskiej Konferencji
Bankowania Komórek i Tkanek – Berlin 1995)
w której autorzy - na podstawie przeglądu 60 pozycji
piśmiennictwa z lat 1984 - 1995 - w sposób zrozumiały i wyczerpujący omawiają możliwości przeniesienia
zakażenia wirusem HIV poprzez allogenne przeszczepy skóry. / 22 /
Pomimo tego, trwa w dalszym ciągu prowadzona od szeregu lat dyskusja, zarówno zwolenników, jak i
przeciwników wczesnego wycięcia ran oparzeniowych. / 22, 24 – 27 /
Korzyści wynikające z takiego sposobu leczenia, czy nakłanianie lekarzy do wczesnych wycięć ran
oparzeniowych i zaopatrywanie tych ran przeszczepami allogenicznymi - szeroko omawiane w ostatnich
latach przez polskich autorów – jako „metody z wyboru”, nie zostały dotychczas w sposób przekonywujący
potwierdzone.
4
Trzeba również pamiętać, że postępowanie to dodatkowo obciążone jest zbyt dużym narażaniem ciężko
oparzonych chorych na ryzyko powikłań i zgonów.
Nie może być ono niczym usprawiedliwione, zwłaszcza wobec możliwości stosowania w rozległych
oparzeniach innych - alternatywnych i mniej ryzykownych - metod.
Początkowy entuzjazm towarzyszący wprowadzonemu i stosowanemu od ponad 30 lat w wielu
specjalistycznych ośrodkach - stycznego wycinania ran oparzeniowych, zalecanemu również w Polsce od
szeregu lat - jako metodzie leczenia z wyboru - obecnie znacznie osłabł. / 27 – 31 /
Miał na to zapewne wpływ nie tylko wzrost świadomości chirurgów o możliwości przeniesienia zakażeń
wirusowych, ale również odpowiedzialność prawna za przeniesienie zakażenia wirusowego – podczas
wykonywania takich operacji: zarówno przez same przeszczepy żywej lub konserwowanej różnymi
metodami (w tym również i w glicerolu ) skóry pobieranej ze zwłok lub od żywych dawców, jak i poprzez
niezbędne przy tym sposobie leczenia przetaczania znacznych objętości krwi i preparatów krwiopochodnych.
/ 22 – 31 /
Według opinii Prof. K.Ostrowskiego – (Autorytetu Krajowego w dziedzinie konserwacji tkanek, o czym
pisał w swojej monografii: „Zakażenia przenoszone przez przeszczepy” z 1997 roku): „nie ma skutecznej
metody eliminowania zakażonych dawców, jak również – co jest najważniejsze, to żadna metoda
wyjaławiania przeszczepów tkanek i narządów nie jest pewna i skuteczna”.
Zalecane przez niektórych polskich autorów do stosowania w klinice oparzeń przeszczepy allogennej skóry
konserwowanej w glicerolu, w świetle aktualnych publikacji oraz przy obecnym stanie wiedzy na ten temat –
są zbyt ryzykowne i nie mają – zatem - racji bytu. / 11–14, 28,29 /.
Profesor K. Ostrowski stwierdza wręcz, że: „roztwory glicerolu nie posiadają żadnej aktywności, która
mogłaby prowadzić do sterylizacji pobranych tkanek. Wbrew twierdzeniom pracowników tego banku
(Europejskiego Banku Skóry – W.K.), skóra w ten sposób przechowywana jest zakażona, co zostało
doświadczalnie sprawdzone rutynowymi metodami mikrobiologicznymi.” / 23 /
Pracownicy Euro-Banku-Skóry w jednej ze swoich publikacji zastrzegli się dodatkowo, że to: ...”Lekarz
udzielający pomocy medycznej odgrywa zasadniczą rolę w podejmowaniu decyzji, czy zastosować
do przeszczepienia allogenne przeszczepy skóry pobranej ze zwłok”..., oraz że: ...”Chirurdzy
pozostają odpowiedzialni za każde swoje postępowanie i za swoje decyzje użycia allogennego
przeszczepu skóry pobranej ze zwłok”... / 31 /
Sprowadzanie natomiast allogennych przeszczepów skóry do Polski z krajów, gdzie liczba zarówno
nosicieli wirusa HIV, jak i chorych na AIDS - w przeliczeniu na 1.000.000 ludności - jest w porównaniu z
Polską - bardzo wysoka, czy nawet „produkowanie” takich przeszczepów w Polsce - z etycznego punktu
widzenia – należy pozostawić poza dyskusją. / 23, 29 /
3. ZAKAŹNE BIAŁKO – PRIONY
Pamiętać należy o możliwości przeniesienia poprzez przeszczepy skóry zakaźnego białka
- zwanego
prionem. Ten odkryty w ostatnich latach czynnik zakaźny, poza wywoływaniem choroby Creutzfelda-Jakoba
(CJD) jest również powodem powstawania schorzeń dziedzicznie uwarunkowanych. Jest on oporny na
wszelkie metody sterylizacji, jak również nie istnieją dotychczas rutynowe metody wykrywania obecności
tego białka w organiźmie.
5
Z tego względu kwalifikowanie zwłok potencjalnego dawcy tkanek i narządów - także nie jest oczywiste.
/ 23 /
Jak dotychczas wiadomo, skutkiem jatrogennego przenoszenia choroby Creutzfelda-Jakoba (CJD) jest
epidemiczne występowanie tego schorzenia u przysadkowych karłów leczonych wyciągami z ludzkich
przysadek – hormonem wzrostu, oraz przenoszenie tej choroby poprzez allogenne przeszczepy opony
twardej.
Zagrożenie takie istnieje również nie tylko podczas stosowania ksenogennych przeszczepów skóry oraz
materiałów biologicznych wytwarzanych z kolagenu zwierzęcego, ale również tkanek, krwi czy produktów
krwiopochodnych człowieka.
4. PRZESZCZEPY KSENOGENNE SKÓRY
Stosowanie w leczeniu oparzeń ksenogennych przeszczepów skóry – jako opatrunków biologicznenych
osłaniających rany przez krótki okres leczenia - niesie ze sobą ryzyko przeniesienia do organizmu
oparzonego chorego - poprzez rany oparzeniowe - chorób odzwierzęcych takich, jak:.
•
zapalenie opon mózgowych i mózgu, spowodowane przez Streptococcus suis,
•
brucelloza, choroba wywołana przez Brucella suis,
•
grypa – szczepy pandemiczne,
•
choroba bąblowcowa wywołana przez Eschinococcus granulosus,
•
cystycerkoza – wągrzyca, wywołana przez Cysticercus cellulosae,
•
zakaźne białko – priony – od zwierząt zakażonych chorobą „szalonych krów”.
Ze względu na istotne dla człowieka zagrożenie tymi chorobami – przeszczepy ksenogennej skóry oraz
materiały pochodzenia biologicznego – raczej nie mogą być obecnie brane wogóle pod uwagę. / 22,23 /
5. HODOWLA KOMÓREK NASKÓRKA
Sytuacji w leczeniu ran oparzeniowych nie zmieniło wprowadzenie - pod różną postacią - allogennego
naskórka z hodowli tkankowej.
Trzeba pamiętać bowiem, że komórki ludzkich limfocytów oraz komórki Langerhansa - obecne w skórze są tymi, w których - w wyniku zakażenia - dochodzi do replikacji wirusa HIV. / 33 /
Normalne keratynocyty ludzkie w hodowli in vitro mogą być również zakażone wirusem HIV-1 oraz mogą
przenosić to zakażenie na monocyty i na komórki limfocytarne u biorcy takich przeszczepów. / 34 /
Znajdujące się w skórze komórki Langerhansa są głównym czynnikiem przenoszącym zakażenie wirusem
HIV. Stwierdzono, że: od 1/1000 do 1/100 tych komórek - jest zakażonych.
Kalter w 1991 roku określił, że w 1 mm³ skóry może być około 700 komórek Langerhansa, a jedna biopsja
skóry (0,8 mm³) może zawierać od 35 do 350 genomów wirusa HIV.
Alternatywą w leczeniu rozległych oparzeń jest zatem wprowadzenie do miejscowego zamykania
rozległych ubytków skóry hodowli autogennego naskórka - ze skóry pobieranej od oparzonego bezpośrednio
po przyjęciu go do leczenia w szpitalu. / 35 /
Metoda ta obecnie jest jedyną bezpieczną i nie obciąża możliwościami przeniesienia w ten sposób
omówionych uprzednio zakażeń, chociaż jest to metoda kosztowna i wymagająca czasu. Coraz częściej
6
stosowaną i to zarówno w leczeniu rozległych oparzeń u dzieci, jak i u dorosłych oparzonych chorych, a
odległe wyniki - niestety - nie zawsze są zbliżone do tych, jakie uzyskiwane są po stosowaniu autogennych
przeszczepów skóry. / 36 - 41 /
Obecnie jest to jedyny, bezpieczny i słuszny kierunek, w którym powinny być skierowane nasze wysiłki
ioraz dalszy rozwój w metodach miejscowego zamykania rozległych, pooparzeniowych ubytków skóry.
6.
WNIOSKI
1. Każde przeszczepienie narządu czy tkanki, zarówno w postaci żywego unaczynionego przeszczepu,
jak i zdewitalizowanego przeszczepu biostatycznego, niesie za sobą zagrożenie przeniesienia na
biorcę zakażenia.
2. Nie opisano dotychczas metody sterylizacji, która zapewniłaby pełne usunięcie drobnoustrojów czy
wirusów z przeszczepu.
3. Zagrożenie przeniesienia zakażenia poprzez przeszczep dotyczy zarówno bakterii, wirusów jak i
zakaźnego białka prionowego.
4. AIDS jest skutkiem zakażenia wirusem HIV – i jak dotąd – jest chorobą nieuleczalną.
5. Według WHO od początku epidemii HIV / AIDS do 2000 roku zostało zakażonych 50.000.000 ludzi, z
których ponad 16.000.000 zmarło. W 1999 roku było 5,6 miliona świeżo zakażonych – zarówno
dorosłych, jak i dzieci. Nowemu zakażeniu ulega codziennie 16.000 osób.
Liczba nosicieli wirusa HIV wynosi obecnie około 34.000.000 ludzi.
6. Zgodnie z zaleceniami M.Z. i Op.Sp. wszyscy biorcy przeszczepów powinni być badani w kierunku
obecności przeciwciał anty - HIV:
•
tuż przed, lub tuż po wykonaniu przeszczepu, oraz
•
po upływie 3 i 6 miesięcy od przeszczepienia tkanek czy narządów.
7. Szczegółowe dane na temat HIV i AIDS zawarte są w i czasopismach naukowych, a wiedza na ten
temat jest obowiązującą i częścią niezbędnego zawodowego zasobu informacji lekarzy.
8. Każdy pracownik służby zdrowia, aby mógł właściwie wykonywać swoje profesjonalne obowiązki, musi
swą wiedzę na temat HIV / AIDS stale uzupełniać i aktualizować.
9. Istnieją realne zagrożenia, co do możliwości przeniesienia od: dawców krwi, przeszczepów skóry oraz
owodni - stosowanej jako czasowego opatrunku biologicznedo - chorób wirusowych.
10. Należy pamiętać, że zarówno za sam zabieg przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, jak i za
stosowanie w leczeniu oparzeń – jako opatrunków biologicznych - przeszczepów allogennej i
ksenogennej skóry czy owodni, a za związane z tym leczeniem powikłania – odpowiada lekarz,
który takie leczenie zlecił, nadzorował czy sam je zastosował.
7
7. Piśmiennictwo.
1. Freedlander E., Boyce S., Ghosh M., Raltson D.R., MacNeil S.: Skin banking in UK: the need for proper
organization. Burns 1998:24; 19 – 24.
2. De Backere A.C.J.: Euro Skin Bank: large scale skin – banking in Europe based on glycerol –
preservation of donor skin. Burns 1994: 20 (1 ); S4 – S9.
3. Hermans R.P.: Modern Trends in Burn wound treatment. Roczniki Oparzeń 1991; 1: 94 – 97.
4. Mericka P., Klein L., Levinska M.: Activity of tissue bank in treatment of burns. Roczniki Oparzeń 1991:1;
134 – 137.
5. Goller W., Strużyna J., Chęciński J., Kurnatowski W., Solek Z.: Błona kolagenowa w miejscowym
leczeniu oparzeń powierzchownych rąk. Oparzenia rąk – Sympozjum .Gdańsk 29.04.1977: str. 47 - 49.
6. Martinek J., Król P., Czternastek M.: Ocena przydatności błon kolagenowych najnowszej generacji jako
opatrunku biologicznego. I Zjazd P.T.L.O. Ustroń – Zawodzie 1993.
7. Grzybowski J., Sakiel S.: Biomateriały kolagenowe w leczeniu oparzeń. Roczniki Oparzeń 1994 – 95;5/6:
89 – 92.
8. Wolf S.E. i wsp.: Mortality Determitants in Massive Pediatric Burns. Ann. Surgery 1997;225: / 5 /: 554 –
569.
9. Levine B.A. i wsp.: Wound excision to fascia in burn patients. Arch. Surg. 1978; 113:403 – 407.
10. Kagan R. i wsp.: Burn wound excision: Predictive intraoperative bacteriemia and immediate
postoperative sepsis. Abstract presented at the 22nd Annual Meeting od the American Burn
Association, Las Vegas, Nevada, 1990, p.121.
11. Jethon J.:Postępy w leczeniu oparzeń. Pol.Tyg.Lek.1996;45,/47-48/:943-945
12. Jethon J.: Oparzenia. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1993:312-321
13. Jethon J.,Strużyna J.: Oparzenia. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1994:370-379
14. JethonJ.:Postępy w leczeniu oparzeń. Post.Nauk Med. 1996;9:289-295.
15. Ramakrishnan K.M., Jayaraman V.: Management of partial-thickness burn wounds by amnionic
membrane: a cost-effective treatment in developing countries. Burns 1997;23 /1Supp/: S33-S36.
16. Clarke J.A.: HIV transmission and skin grafts. Lancet 1987;25:983
17. Marshall L.. i wsp.: Effect of glycerol of intracellular virus survival: implications for the clinical use of
glycerol-preserved cadaver skin. Burns 1995;21,/4/:356-361
18. Klein H.G.: Allogenic transfusion risk in surgical patients. Am. J. Surg. 1995; 170 / 6A/ 21S -26S.
19. Rutan R.L. i wsp.: Incidence of HIV seroconversion in paediatric burn patients. Burns 1992;18 /3/:
216–219.
20. Simonds R.J.,Holmberg S.D.,Hurvitz R.L.. i wsp.: Transmission of human immunodeficiency virus type 1
from a seronegative organ and tissue donor. N. Engl.J.Med. 1992;326:726-732
21. Pepose J.S. i wsp.: New developments in serologic screening of corneal donors for HIV-1 and Hepatitis
B virus infections. Ophthalmology 1992;99 /6/ 879 – 888.
22. Pirnay J.P. i wsp.: HIV transmission by transplantation of allograft skin: a review of the literature.
Burns 1997;23 / 1 /: 1 – 5.
23. K.Ostrowski: „Zakażenia przenoszone przez przeszczepy” . Wydział Nauk Medycznych – PAN
Warszawa 1997, str.15.
8
24. Kearney J.N.: Quality issues in skin banking: a review. Burns 1998;24:299 – 305.
24. „Postępowanie Zapobiegawcze i Diagnostyczne w Przypadku Zakażenia HIV i Zachorowania na AIDS, z
uwzględnieniem ogólnych zasad profilaktyki zakażeń szerzących się poprzez krew. Zalecenia dla
pracowników medycznych. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej Warszawa 1996. 23 – 24.
25. Monafo W.W., Bessey P. Q.: Benefits and limitations of burn wound excision. Wourld J.Surg.
1992,16:37-42
26. Simonds R.J. i wsp.: Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from a seronegative organ
and tissue donor. N. Engl. J. Med. 1992, 12 March, 726 – 732
27. Sparkes B.G.: Treating mass burns in warfare, disaster and terrorist strikes. Burns 1997; 23 / 3 /:238 –
247.
28. Stachowiak-Nowicka S., i wsp.: Zastosowanie przeszczepów skóry ludzkiej konserwowanej w glicerolu.
VIII Zjazd P.T.Ch.Dz. Supl. Probl.Chir.Dziec. 605-607.
29. Janik P. i wsp.: Współczesne metody miejscowego leczenia rany oparzeniowej. Bydg. Zesz.
Lek.1995;10: 17-21.
30. Strużyna J. i wsp.: Wycięcie rany oparzeniowej – nadzieja a rzeczywistość. Roczniki Oparzeń
1991;1:112.
31. Marshall L. i wsp.: Effect of glycerol on intracellular virus survival: implications for the
clinical use of glycerol-preserved cadaver skin. Burns 1995; 21 / 5 /: 356 – 361.
32. van Baare J. I wsp.: Virucidal effect of glycerol as used in donor skin preservation. Burns: 1994;
20 /1/ S77 – S80.
33. Kalter D.Ch. i wsp.: Epidermal Langerhans cell are not principial reservoirs of virus in hiv disease.
J.Immunol.
1991;146 /10 /: 3396 – 3404.
34. Ramarli D. i wsp.: HIV-1 spreads from lymphocytes to normal human keratynocytes suitable for
autologous and allogenic transplantation. J. Invest dermatol 1995;105:644 – 647. /cyt. za 22/.
35. Cieślik K.: Kontakt osobisty – Kraków 1999.
36. Grzybowski J. i wsp.: Próby odtwarzania ciągłości skóry. Post. Hig. Med. Dośw. 1992; 46 / 6 /:
581- 607.
37. Harris P.A. i wsp.: Pre-confluent keratinocyte grafting: the future for cultured skin replacements?
Burns 1998; 24: 591 – 593.
38. Munster A.M.: Cultured skin for massive burns. A prospective, controlled trial. Ann. Surg. 1996;
224 / 3 / 372 – 377.
39. Gobert R. i wsp.: Efficacy of cultured epithelial autografts in pediatric burns and reconstructive
surgery. Surgery 1997;121/6/:654-661.
40. Paddle-Ledinek J.E. i wsp.: Skin replacement by cultured keratinocyte grafts: an Australian
experience. Burns 1997; 23 / 3 /:204 – 211.
41. Sakiel S.: Kontakt osobisty – Siemianowice Śląskie1998 i 1999.
Harris P.A. i wsp.: A prospective randomised controlled study of cultured skin equivalents in a
human model. Eur.J.Plast Surg. 1999;22:341-342.