ISO 9001/NC-400 WRS-IV.PG5.PJ2.F13 16 lutego 2015 r. . URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WRS Gdańsk, dnia ........................ r. ......................................................................................... .................................................................................. .................................................................................. (Nazwa osoby prawnej, adres; a w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko, adres zameldowania, numer dowodu osobistego) Urząd Miejski w Gdańsku Wydział Rozwoju Społecznego ul. Nowe Ogrody 8/12 80-803 Gdańsk (siedziba Wydziału Rozwoju Społecznego: ul. Kartuska 5 80-103 Gdańsk) .................................................................................. (numer KRS lub w przypadku osoby fizycznej nr PESEL) Zgłoszenie do ewidencji niepublicznej szkoły / przedszkola / placówki oświatowej * Zgłoszenie zmiany adresu/nazwy/osoby prowadzącej/kierunku kształcenia * * niepotrzebne skreślić Zgodnie z art. 82 ust. 2 ustawy z dnia 7.09.1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz. 2572, ze zm.) zgłaszam do ewidencji niepubliczną szkołę / przedszkole / placówkę oświatową* o nazwie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. wg poniższych informacji: 1) osoba prowadząca szkołę / przedszkole / placówkę: .................................................................................................................................... 2) adres osoby prowadzącej, telefon, faks, e-mail: .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 3) typ szkoły: ............................................................................................................................ w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe - podać nazwy zawodów: ................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ............................................................................................................................................... . w przypadku placówki kształcenia ustawicznego (kursowego) – podać rodzaje szkoleń i kursów: ............................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………..….. …………………………………………………………………………………………………..….. 4) szkoła ubiega się / nie ubiega się* o uprawnienia szkoły publicznej z dniem rozpoczęcia działalności..................................................................................................... 5) miejsce prowadzenia szkoły / przedszkola / placówki, telefon, faks, e-mail: ............................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………..….. 6) imię i nazwisko dyrektora szkoły / przedszkola / placówki oraz dokumenty dotycz. kwalifikacji - w załączeniu ................................................................................................................................... 7) wykaz pracowników pedagogicznych przewidzianych do zatrudnienia oraz dokumenty dotycz. kwalifikacji – w załączeniu, 8) data rozpoczęcia działalności: ................................................................................................................................... 1 ISO 9001/NC-400 URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WRS-IV.PG5.PJ2.F13 16 lutego 2015 r. . WRS 9) przewidywana liczba pracowników pedagogicznych i niepedagogicznych: .................................................... 10) urząd skarbowy właściwy dla osoby prowadzącej szkołę / przedszkole / placówkę: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do ewidencji dla potrzeb procesu związanego z ewidencją niepublicznej szkoły / placówki oświatowej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.). * niepotrzebne skreślić (podpis, pieczątka) Załączniki: 1. Dowód osobisty do wglądu, gdy osobą prowadzącą szkołę / przedszkole / placówkę ma być osoba fizyczna; aktualny z ostatnich 3 m-cy odpis wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku, gdy osobą prowadzącą ma być osoba prawna. 2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu np. akt własności lokalu, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, itp. 3. Opinia uprawnionego rzeczoznawcy ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych dotycząca warunków ochrony przeciwpożarowej w pomieszczeniach szkoły / przedszkola / placówki (wykaz rzeczoznawców ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych jest dostępny na stronie Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Gdańsku http://www.pomorskie.eu/pl/bip/panstwowa_straz_pozarna/kwpsp_gdansk - zakładka – rejestry i ewidencje). 4. Ocena sanitarna Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gdańsku, ul. Wałowa 27 (tel. 58 320-08-00, 58 320-08-50) dotycząca warunków lokalowych szkoły / przedszkola / placówki pod względem bezpieczeństwa i higieny pracy. 5. Kopie dokumentów dot. kwalifikacji dyrektora szkoły / przedszkola / placówki pracowników pedagogicznych (dyplomy ukończenia studiów wyższych, przygotowanie pedagogiczne). 6. Statut szkoły / przedszkola / placówki. 7. Zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 7 ust. 3 ustawy o systemie oświaty w przypadku szkoły podstawowej oraz gimnazjum, a także w przypadku szkoły ponadgimnazjalnej ubiegającej się o nadanie uprawnień szkoły publicznej z dniem rozpoczęcia działalności. 8. Pozytywna opinia Pomorskiego Kuratora Oświaty w Gdańsku, ul. Wały Jagiellońskie 24 (tel. 58 301-46-37) o spełnianiu przez szkoły, o których mowa w pkt. 7, wymagań określonych w art. 7 ust. 3 ustawy o systemie oświaty, a w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie w zawodach medycznych – także pozytywna opinia ministra właściwego do spraw zdrowia. 9. Informacja osoby prowadzącej niepubliczną szkołę / przedszkole / placówkę o warunkach lokalowych zapewniających: możliwość prowadzenia zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe - możliwość realizacji praktycznej nauki zawodu, bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy, zgodnie z odrębnymi przepisami. Uwaga ! Tel. kontaktowy: 58 323-67-59, faks: 58 323-67-57, [email protected] Ewa Reiter – Inspektor Wydziału Rozwoju Społecznego Urzędu Miejskiego w Gdańsku, ul. Kartuska 5 (pok. nr 301) 2 URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU ISO 9001/NC-400 WRS WRS-IV.PG5.PJ2.F13 16 lutego 2015 r. . Informacja dotycząca opracowania statutu niepublicznych szkół / przedszkoli / placówek oświatowych Zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy o systemie oświaty statut szkoły / przedszkola / placówki powinien określać: 1) nazwę, typ szkoły lub cel placówki oraz jej zadania, 2) osobę prowadzącą szkołę / przedszkole / placówkę, 3) organy szkoły / przedszkola / placówki oraz zakres ich zadań, 4) organizację szkoły / przedszkola / placówki, 5) prawa i obowiązki pracowników oraz uczniów, w tym przypadki, w których uczeń może zostać skreślony z listy uczniów szkoły / przedszkola / placówki, 6) sposób uzyskiwania środków finansowych na działalność szkoły / przedszkola / placówki, 7) zasady przyjmowania uczniów do szkoły / przedszkola / placówki, 1) szczegółowe zasady oceniania wewnątrzszkolnego opracowane zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej w klasyfikowania przeprowadzania sprawie i warunków promowania sprawdzianów i uczniów i sposobu i oceniania, słuchaczy egzaminów w oraz szkołach publicznych - nie dotyczy szkół niepublicznych bez uprawnień szkoły publicznej, niepublicznych przedszkoli i niepublicznych placówek. 3 ISO 9001/NC-400 WRS-IV.PG5.PJ2.F13 16 lutego 2015 r. . URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WRS (Wypełnia zgłaszający) Informacja osoby prowadzącej niepubliczną szkołę / przedszkole / placówkę oświatową o warunkach lokalowych szkoły / przedszkola / placówki zapewniających: 1) możliwość prowadzenia zajęć dydaktyczno – wychowawczych ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... 2) realizację innych zadań statutowych ........................................................................................................... ........................................................................................................... 3) w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe możliwość realizacji praktycznej nauki zawodu: ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... 4) bezpieczne i higieniczne warunki nauki i pracy potwierdzone pozytywną oceną sanitarną i pozytywną opinią w zakresie ochrony przeciwpożarowej wydanymi zgodnie z odrębnymi przepisami: ........................................................................................................... ........................................................................................................... ……………………………………. (podpis, pieczątka) 4