Ankieta dla pacjenta

ANKIETA DLA PACJENTA
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Data:
Szanowny Panie, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu.
Zawiera on pytania, które bardzo pomogą nam w leczeniu niepowodzeń rozrodu i rozwiązanie
problemów z płodnością. Ułatwi nam to dobór i prowadzenie odpowiedniej terapii. Dane zawarte w
ankiecie mają charakter poufny, dołączone zostaną do dokumentacji medycznej .
1.Czy posiada Pan potomstwo?
□Nie
□Nie, wcześniejsza partnerka miała poronienie
□Tak, z obecna partnerka
Kiedy?....................
Po leczeniu niepłodności?
□Tak, z wcześniejszą partnerką
Po leczeniu niepłodności?
□Tak
□Nie
□Kiedy?
□Tak
□Nie
□ Od kiedy leczy się Pan z powodu niepłodności .................................................
Jakie kroki zostały podjęte celem leczenia niepłodności? ….................................................
badanie nasienia ogólne, szczegółowe lub genetyczne ( tak/nie, kiedy? )...............................................
suplementacja (tak/nie, kiedy? Jaka?)..............................................................................................
procedura IUI, IVF, ICSI, IMSI, inna... ( tak/nie, kiedy? )..................................................................
2.Choroby i zaburzenia płodności:
Pytanie:
Czy zdiagnozowano choroby gruczołu krokowego?
Czy zdiagnozowano choroby jąder?
Czy była u Pana zdiagnozowana nieprawidłowość kanałów
wyprowadzających nasienie?
Czy miał Pan jako dziecko uraz jąder?
Czy miał Pan jako dziecko zapalenie jąder?
Czy miał Pan bóle w okolicy jąder np. żylaki powrózków
nasiennych?
Czy miał/ma Pan guz jądra?
1
Nie
Tak
Szczegóły:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□Lewy □ Prawy
□Lewy □Prawy
□
□
□Nie operowane
□Operowane w roku…….
□Nie operowane
□Operowane w roku…….
□Lewe □Prawe
Czy ma/miał Pan zaburzenia erekcji?
Czy występują utrudnienia wytrysku nasienia
□
□
□
□
Nie
Tak
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Inne informacje:
3.Dodatkowe badania:
(Jeśli posiada Pan wyniki, należy załączyć je do ankiety)
Pytanie
Czy było przeprowadzone badanie nasienia?
Czy było przeprowadzone badanie urologiczne?
Czy był badany gruczoł krokowy?
Czy był badany kariotyp?
Czy było badanie w kierunku cystis fibrosa?
Czy była robiona biopsja jądra?
Szczegóły
Data:
Data:
Data:
Data:
Data:
□Lewe □Prawe
w…………. roku
Czy wykonywano badania w kierunku zakażenia HIV ?
□
□
Data:
Czy wykonywano badania w kierunku zakażenia HBV ?
□
□
Data:
Czy wykonywano badania w kierunku zakażenia HCV ?
□
□
Data:
Czy wykonywano badania w kierunku zakażenia kiły ?
□
□
Data:
Czy wykonywano badania w kierunku zakażenia chlamydii ?
□
□
Data:
Czy wykonywano badania w kierunku zakażenia HTLV I/II?
□
□
Data
3.a Czy miał Pan kontakt z osobą zakażoną jedną z chorób patogenowych lub wirusowych wymienionych
w pyt. 3? (Tak, Nie, jak często?)
Inne informacje:
4. Czy chorował/choruje Pan na inne choroby, w tym narządu płciowego?
Choroba
Ni
e
Tak
Szczegóły
Alergia na leki
□
□
□
□
□
□
□
□
Jakie:
Rak i inne guzy
Świnka
Cukrzyca
Aktualny
stan:
Leczenie
(pkt 5)
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
Jakie:
Jakie:
Sposób leczenia
□Tabletki □Insulina
□ □ □>160 □do 160 □do
Wysokie ciśnienie krwii
Choroby płuc (astma, bronchit itp.)
Choroby neurologiczne (epilepsja, uraz, depresja
itp.)
Choroby nerek (niewydolność, torbiel, zapalenie
itp.)
Choroby serca (zawał, zapalenie zastawek,
zaburzenia rytmu itp.)
Choroby wątroby (WZW, stłuszczenie, marskość,
torbiel itp.)
Choroby jelit i żołądka
Choroby immunologiczne
Choroby tarczycy
Przewlekła lub uogólniona choroba
autoimmunologiczna.( Lub miał Pan kiedyś
kontakt z leczeniem środkami
immunosupresyjnymi lub brał Pan leki o
charakterze immunosupresyjnym?)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□Tak
140
Jakie:
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
Jakie:
Jakie:
Jakie:
Jakie:
Jakie:
Jakie:
Jakie:
Jakie:
4.a Dodatkowo, czy stwierdzono u Pana/ w rodzinie Pana/ chorobę o nieznanej etiologii (przyczynie)? (
Tak, Nie, Jaką?)
4.b Czy w Pana rodzinie występują/występowały wady wrodzone i choroby genetyczne/ choroby
nowotworowe? ( Tak, Nie, jakie? )
Inne informacje:
5. Czy ma Pan inne dolegliwości:
Symptom
3
Nie
Tak
Jak często
Korelacja
ze stresem?
Stan
aktualny
Leczenie
(pkt.6)
Zaburzenia snu
Zmęczenie i trudności z
koncentracją
Migreny i bóle głowy
Niepokój/depresje
Rozdrażnienie/nerwowość
Wypadanie włosów
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Razy/tydzień
Razy/tydzień
Razy/tydzień
Razy/tydzień
Razy/tydzień
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□Tak
□
□Silne □Głowa □Ciało
T
a
k
Trądzik
□
□
□Na Twarzy □Na ciele
□
T
a
k
Trudności w oddawaniu moczu
□
□
□Częste □Krew w moczu
□
T
a
k
Inne informacje:
6. Czy bierze Pan dodatkowe leki?
Nazwa
Dawka
Od kiedy
Powód
7. Czy miał Pan jakieś operacje w zakresie miednicy mniejszej?
□Nie
Rok
Jeśli tak, proszę podać jakie:
Apendektomia (A)
Laparoskopia (L)
Laparotomia (T)
Gdzie i jakiego powodu?
□A □ L □T
□A □ L □T
□A □ L □T
Inne zabiegi poza jamą brzuszną:
Inne informacje:
8.Proszę podać wzrost i wagę ciała: ……….kg ……….cm
9. Jaka jest częstość stosunków z obecną partnerką?
……….razy na tydzień lub ……….razy na miesiąc
10.Czy pali Pan papierosy?
□Nigdy
□Nie palę od………………
□Tak………… papierosów dziennie
11.Czy pije Pan alkohol?
□Nie
□ Rzadko
□Regularnie
12. Czy zażywa Pan narkotyki lub leki pobudzające?
□Nie □Tak, jakie…………………..
13. Czy w Pana rodzinie występują choroby rodzinne?
□Dziedziczne □Nowotwory □Niewyjaśnione utraty ciąż
□Inne
jeśli tak podać jednostkę chorobową i przebieg leczenia
....................................................................................................................
....................................................................................................................
15. Wykonywany zawód…………………………….
Od kiedy pracuje Pan w obecnym zawodzie?
Pracuję od……….
Czy w pracy występują obciążenia fizyczne?
□Nie □Tak, jakie……………………………. .
16. Czy w ostatnim roku odbywała Pani podróże? Jesli tak to podać gdzie i kiedy ?
.........................................................................................................................................................
SERDECZNIE DZIĘKUJEMY!
5