Nieinwazyjne leczenie mnogich ropni mózgu w przebiegu

CHILD NEUROLOGY
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
PRACA KAZUISTYCZNA/CASE REPORT
Vol. 16/2007 Nr 31
Nieinwazyjne leczenie mnogich ropni mózgu
w przebiegu noworodkowego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych o etiologii
Proteus mirabilis – opis przypadku
A noninvasive treatment of multiple brain
abscesses in the course of neonatal
cerebrospinal meningitis with Proteus mirabilis
as etiological agent – a case study
1
Aleksandra Billewicz-Kraczkowska, 1Beata Kulik-Rechberger,
2
Wanda Furmaga-Jabłońska.
1
Zakład Propedeutyki Pediatrii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: dr hab. n. med. B. Kulik-Rechberger
2
Klinika Patologii Noworodków, Niemowląt i Kardiologii DSK w Lublinie
Kierownik: dr hab. n. med. W. Furmaga-Jabłońska
Streszczenie
Słowa kluczowe: noworodkowe zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych,
ropień mózgu, Proteus
mirabilis
Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w okresie noworodkowym stanowi nadal poważny
problem kliniczny. Wciąż utrzymuje się wysoka śmiertelność i ryzyko powikłań, między innymi pod
postacią ropni mózgu. W pracy przedstawiono przypadek noworodka płci żeńskiej, urodzonego o
czasie, który w 15 dobie życia został przyjęty do Kliniki Patologii Noworodków z powodu gorączki i
drgawek ogniskowych. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ropne
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Proteus mirabilis. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego dziecka, ustępowanie laboratoryjnych wykładników infekcji oraz zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. W 15 dobie leczenia stan dziewczynki pogorszył się, zagorączkowała do 39°C, zaczęła układać się odgięciowo. Wykonane badania
obrazowe mózgu (USG przezciemiączkowe, tomografia komputerowa) ujawniły w obu półkulach
mózgu mnogie ropnie o bardzo cienkiej torebce, które w danym momencie nie kwalifikowały się
do leczenia chirurgicznego. Kontynuowano leczenie zachowawcze, uzyskując regresję zmian w
badaniach obrazowych mózgu oraz całkowitą normalizację płynu mózgowo-rdzeniowego. Dziewczynkę wypisano do domu po niespełna 9-tygodniowym leczeniu w stanie ogólnym dobrym, bez
cech ogniskowego uszkodzenia oun w badaniu neurologicznym. Wnioski: Z obserwacji autorów
wynika, że zastosowanie przedłużonej antybiotykoterapii w początkowej fazie tworzenia się ropni,
kiedy torebka łącznotkankowa jest cienka, daje szansę na całkowitą ich regresję bez leczenia
chirurgicznego.
Abstract
Key words: neonatal
meningitis, brain abscess, Proteus mirabilis
Neonatal cerebrospinal meningitis continues to pose a major clinical problem. An elevated mortality rate coupled with a high risk of ensuing complications, such as brain abscesses, remains still
high. The reviewed case pertains to a female neonate born spontaneously, at full term in a good
condition. From the 15th day of life the newborn was hospitalized due to an elevated fever and leftsided partial convulsions. On the basis of clinical imaging, biochemical blood serum infection indices and the analysis of cerebrospinal fluid revealed suppurative cerebrospinal meningitis induced
by Proteus mirabilis. In result of the instituted treatment (Cephotaxime, Biodacin, and Meronem)
the infant’s general state markedly improved, laboratory indexes of infection and inflammatory
lesions in cerebrospinal fluid subsided. On the 15th day the female infant’s condition significantly
deteriorated, she developed a fever and frequently exhibited tilting positions. The analysis of brain
imaging (CT and ultrasound scan) detected multiple abscesses on both brain hemispheres thinly
encapsulated which at the time did not qualify for surgical treatment. Consequently conservative
treatment was continued (Paraxin, Fortum, Carbenicillina) administering doses specific for oun
infection, leading to involution of the lesions discerned by brain imaging analysis as well as to an
Vol. 16/2007, Nr 31
51
Aleksandra Billewicz-Kraczkowska, Beata Kulik-Rechberger, Wanda Furmaga-Jabłońska.
ultimate total recovery of cerebrospinal fluid. The patient was discharged after a treatment of less
than 9 weeks in an overall good condition with no signs of oun focal lesion in neurological examination. Conclusions: Our observation proves that the prolonged institution of antibiotic therapy in
the initial stage of abscess development, when the capsule still remains thin, yields good chances
for a complete recovery without operative management.
Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (mrdz) w okresie noworodkowym stanowi nadal poważny
problem kliniczny. Występuje z częstością 0,16–0,45
na 1000 żywych urodzeń i wiąże się z wysoką śmiertelnością (15–20%), dużym ryzykiem powikłań oraz
zaburzeniami przyszłego rozwoju [1]. W Polsce najczęstszą przyczyną zapaleń opon m-rdz u noworodków są Gram-ujemne pałeczki jelitowe: E.coli typ K1,
Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae. Wśród bakterii
Gram-dodatnich za wystąpienie noworodkowych zapaleń opon najczęściej odpowiedzialne są gronkowce.
Zakażenia paciorkowcowe rozpoznawane są w naszym
kraju rzadziej niż w krajach Europy Zachodniej i Ameryce Północnej [2]. Można się jednak spodziewać, że w
najbliższych latach odsetek zakażeń spowodowanych
Streptococcus grupy B będzie wzrastał.
W około 5–20% przypadków zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Gram (-) występują powikłania w postaci ropni mózgu [3]. Wśród najczęściej
opisywanych w piśmiennictwie drobnoustrojów odpowiedzialnych za powstanie ropni mózgu u noworodków są: Citrobacter diversus, Proteus mirabilis i Serratia marcescens [3, 4, 5]. Cechują się one szczególną
zdolnością do powodowania zakrzepowego zapalenia
naczyń mózgowych z wtórną martwicą rozpływną
mózgu [3]. U noworodków i niemowląt z zapaleniem
opon m-rdz o powyższej etiologii konieczne jest monitorowanie przebiegu leczenia poprzez powtarzanie
badań neuroobrazowych. Takie postępowanie pozwala
na wczesne wykrycie powikłań i ustalenie odpowiedniego postępowania [4, 5, 6, 7, 8].
Obecność ropnia mózgu należy podejrzewać we
wszystkich tych przypadkach zapalenia opon, kiedy po
okresie poprawy stanu ogólnego dziecka, nagle dochodzi do zaostrzenia objawów chorobowych [4]. Z badań
Reniera i wsp. wynika, że ropnie mózgu we wczesnym stadium tworzenia mogą być skutecznie leczone
zachowawczo [5]. W przypadku, kiedy ropień ma już
dobrze uformowaną torebkę, leczenie jest wyłącznie
chirurgiczne.
Opis przypadku
Dziewczynka P.M., z ciąży II, urodzona o czasie,
siłami natury, w zielonych wodach płodowych, w stanie dobrym (oceniona na 9 pt. w skali Apgar), z masą
urodzeniową 3530 g. Ciąża powikłana infekcją dróg
oddechowych u matki w 8 mies.
52
W 13 dobie życia u noworodka wystąpiły drgawki ogniskowe w zakresie lewej kończyny górnej. W
kolejnej dobie dziecko wysoko zagorączkowało, stało się niespokojne, drażliwe, powtórzyły się drgawki
lewostronne. Od 15 doby życia było hospitalizowane
w Klinice Patologii Noworodków i Niemowląt DSK w
Lublinie. W badaniu przedmiotowym w dniu przyjęcia stwierdzono: stan dziecka średnio ciężki, cierpiące,
z zaznaczoną przeczulicą, układające się odgięciowo.
Ciemiączko przednie wysklepione na poziomie kości
czaszki 2 x 1,5 cm. Powłoki zażółcone, wątroba wystająca spod łuku żebrowego do 4,5 cm. Odruch Moro
trudny do wywołania. W badaniach laboratoryjnych
przy przyjęciu stwierdzono: wykładniki stanu zapalnego: CRP-6,9 mg/dl, leukocytoza 15 mm3 300 w 1 mm3,
z przesunięciem w kierunku młodych form. Płyn mózgowo-rdzeniowy o charakterze ropnym, mętny, pleocytoza 17 700 w 1 μl (leukocyty wielojądrzaste – 80%,
jednojądrzaste – 20%), białko 400 mg/dl, wysokie
odczyny globulinowe, glukoza 0 mg/dl. Testy lateksowe ujemne. Posiewy krwi i moczu jałowe. Badanie
ultrasonograficzne OUN bez odchyleń od normy. Dno
oczu prawidłowe. W leczeniu zastosowano: dożylnie
Cephotaxime (Claforan) w dawce 250 mg/kg/dobę,
Amikacin (Biodacyna) w dawce 20 mg/kg/dobę, glikokortykoidy (Dexaven), immunoterapię (Sandoglobulinę), uzyskując poprawę stanu klinicznego. Badanie
bakteriologiczne, otrzymane po dwóch dniach leczenia, ujawniło wzrost w płynie m-rdz. bakterii Proteus
mirabilis, wykazujących wrażliwość na zastosowaną
antybiotykoterapię.
W czwartej dobie leczenia, ze względu na ponowny wzrost temperatury, wykonano kontrolne nakłucie
lędźwiowe, które wskazywało na brak tendencji do
normalizacji płynu mózgowo-rdzeniowego i obecność
bakterii Proteus mirabilis. Wobec tego do leczenia
włączono trzeci antybiotyk – Meropenem (Meronem,
zgodnie z antybiogramem) dożylnie w dawce 40 mg/
kg/dawkę co 8 godz. W kolejnych dobach obserwowano systematyczną poprawę stanu ogólnego dziecka,
normalizację CRP (0,7 mg/dl), ustępowanie zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym (pleocytoza
155 w 1 μl, w tym 10% leukocyty wielojądrzaste), białko 82,5 mg/dl. W wykonanym USG główki stwierdzono wyższą echogeniczność tkanki mózgowej w okolicach przykomorowych.
W 15 dobie leczenia stan dziewczynki pogorszył się,
zagorączkowała do 39oC, stała się drażliwa, układała
Neurologia Dziecięca
Nieinwazyjne leczenie mnogich ropni mózgu w przebiegu noworodkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ...
Ryc. 1. TK mózgu w 17 dobie leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. A – przed podaniem kontrastu. B
– po podaniu kontrastu. W zakresie płatów skroniowo-ciemieniowych-potylicznych widoczne obszary o obniżonej
gęstości, nie wzmacniające się po podaniu kontrastu odpowiadające ropniom mózgu. Po podaniu środka cieniującego uwidoczniono obustronnie torebki ropni. Impresja ropnia prawej półkuli na część skroniowo-potyliczną
komory bocznej prawej CT scan on the 17th day of meningitis treatment. A – prior to the administration of contrast.
B – following the administration of contrast. Within temporal-parietal-occipital lobes areas of reduced density,
non-enhancing after contrast administration, consistent with brain abscess, are revealed. Following the contrast
administration abscess capsules can be bilaterally discerned. The impression of abscess in the right ventricle onto
the temporal-occipital area in the right lateral ventricle is observed
Ryc. 2. TK mózgu w 46 dobie zachowawczego leczenia ropni mózgu. A – przed podaniem kontrastu. B – po
podaniu kontrastu. Widoczna znaczna regresja ropni. W płatach skroniowo-ciemieniowo-potylicznych obustronnie widoczne nieregularne przestrzenie o niskiej densyjności – ogniska malacyjne. Obecność licznych drobnych
zwapnień w miejscu poprzednio położonych ropni. Dyskretna asymetria komór bocznych - nieco szersza komora
prawa CT scan on the 46th day of nonoperative treatment of brain abscess. A – prior to the administration of contrast. B – following the administration of contrast. A substantial involution of brain abscess is evidenced. Patchy
areas of low density-foci of malacia are present bilaterally in the temporal-parietal-occipital lobe. Multiple minor
calcification asymmetry of lateral ventricles is discerned-the right ventricle being slightly wider
się odgięciowo. Wykonane badanie TK głowy ujawniło w zakresie płatów skroniowo-potyliczno-ciemieniowych obu półkul mózgu obszary o obniżonej gęstości,
niewzmacniające się po podaniu kontrastu. Obraz przemawiał za ropniami mózgu o wymiarach do 60 x 50
mm, większymi po stronie prawej, z uwidocznionymi
obustronnie torebkami po podaniu środka cieniującego
(ryc. 1 A, B).
Ze względu na stwierdzone w badaniu TK mnogie
ropnie mózgu o bardzo cienkiej torebce, niekwalifikuVol. 16/2007, Nr 31
jące się w danym momencie do leczenia chirurgicznego, kontynuowano leczenie zachowawcze, zmieniając dotychczasowo stosowaną antybiotykoterapię na
Chloramphenicol (Paraxin 100 mg/kg/dobę) i Ceftazidime (Fortum 150 mg/kg/dobę). Po kolejnych czterech
tygodniach leczenia wykonano kontrolne badanie TK
głowy, w którym stwierdzono znaczną regresję opisywanych w poprzednim badaniu ropni mózgu. W płatach skroniowo-potyliczno-ciemieniowych uwidoczniono obustronnie nieregularne przestrzenie o niskiej
53
Aleksandra Billewicz-Kraczkowska, Beata Kulik-Rechberger, Wanda Furmaga-Jabłońska.
densyjności – ogniska malacyjne. Ponadto stwierdzono obecność licznych drobnych zwapnień w miejscu
uprzednio położonych ropni, a także w splotach naczyniówkowych komór bocznych i w obrębie rogów
tylnych. Stwierdzono również niewielkiego stopnia zaniki korowe przy szczelinie pośrodkowej i szczelinach
bocznych (ryc. 2 A, B).
Antybiotykoterapię stosowano łącznie przez ponad
9 tygodni, uzyskując całkowitą normalizację płynu
mózgowo-rdzeniowego. W kontrolnym badaniu USG
głowy, poza niewielką asymetrią komór bocznych
mózgu (P>L), nie stwierdzono zmian ogniskowych w
tkance mózgowej. Badanie neurologiczne dziecka w
dniu wypisu do domu nie wykazywało odchyleń od
normy. Zapis EEG był prawidłowy.
Omówienie
W opisanym przez nas przypadku czynnikiem etiologicznym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych był Proteus mirabilis. Mimo zastosowania, rekomendowanego
w piśmiennictwie, skojarzonego leczenia cefalosporyną
trzeciej generacji oraz amikacyną [9], uzyskano jedynie
przejściową poprawę stanu ogólnego dziecka. W wykonanym w czwartej dobie leczenia kontrolnym badaniu
płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono nadal obecność chorobotwórczego patogenu, co według Dellagram-
maticasa i wsp. zmniejsza szansę na szybkie wyleczenie
[9]. Autorzy ci wykazali wyższą umieralność i wyższy
odsetek powikłań wśród noworodków, u których nie uzyskano wyjałowienia płynu mózgowo-rdzeniowego do
czwartej doby leczenia. Z danych piśmiennictwa wynika,
że w około 60% przypadków ropnie o etiologii Gramujemnej są mnogie, dużych rozmiarów, zlokalizowane
głównie w obszarze unaczynienia tętnic środkowych i
przednich mózgu, charakteryzują się tworzeniem niezbyt
mocnej torebki łącznotkankowej [3]. W tej wstępnej fazie
tworzenia się ropnia można podjąć próbę leczenia zachowawczego. W niektórych przypadkach odpowiednio długo prowadzone leczenie przynosi dobre efekty [3, 10], co
miało również miejsce u opisanej pacjentki.
Przebycie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w okresie noworodkowym często wiąże się z późniejszymi trwałymi następstwami neurologicznymi. Bedford i wsp. wykazali 10-krotnie wyższy odsetek dzieci
niepełnosprawnych po przebytym ropnym zapaleniu opon
w porównaniu z grupą kontrolną [11]. U naszej pacjentki
w wieku pięciu lat w badaniu neurologicznym nie ujawniono cech ogniskowego uszkodzenia oun, stwierdzono
natomiast problemy emocjonalne oraz zaburzenia zachowania. Należy jednak podkreślić, że pełna ocena skutków
przebytego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych będzie możliwa dopiero w wieku szkolnym.
Piśmiennictwo
[1] Philip A.G.S.: Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków w nowym tysiącleciu. Pediatria po Dyplomie,
2004:8, 75–83.
[2] Konior R., Kruk W., Lelek B.: Zmiany w etiologii i przebiegu noworodkowego bakteryjnego zapalenia opon mózgowordzeniowych w Polsce południowo-wschodniej w latach 1978–2001. Ped. Pol., 2004:79, 604–609.
[3] Volpe J.J.: Bacterial and fungal intracranial infections. In: Neurology of the newborn. 3rd ed. Ed. Volpe J.J., Saunders
Company, 1995, 730–766.
[4] Sidor K.: Infekcje ośrodkowego układu nerwowego. W: Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej. Red. Sidor K.,
Biblioteka Pediatry PZWL, Warszawa 1997, 116–167.
[5] Renier D., Flandin C., Hirsch E. et al: Brain abscesses in neonates. A study of 30 cases. J. Neurosurg., 1988:69, 877–
882.
[6] Feferbaum R., Diniz E.M., Valente M. et al.: Brain abscess by citrobacter diversus in infancy: case report. Arq. Neuropsiquiatr., 2000:58, 736–743.
[7] Arrumugham R., Katariya S., Singhi P. et al.: Sonography in pyogenic meningitis. Indian Pediatr., 1994:31, 1329–
1336.
[8] Smith M.L., Mellor D.: Proteus mirabilis meningitis and cerebral abscess in the newborn period. Arch. Dis. Child.,
1980:55, 308–310.
[9] Dellagrammaticas H.D., Christodoulou C., Megaloyanni E. et al.: Treatment of gram-negative bacterial meningitis in
term neonates with third generation cephalosporins plus amikacin. Biol. Neonate, 2000:77, 139–146.
[10] Boom W.H., Tauazon C.U.: Successful treatment of multiple brain abscess with antibiotic alone. Rev. Infect. Dis.,
1985:7, 189–199.
[11] Bedford H., de Louvois J., Halket S. et al: Meningitis in infancy in England and Wales: follow up at age 5 years. BMJ,
2001:323, 533–536.
Adres do korespondencji:
Zakład Propedeutyki Pediatrii Akademii Medycznej im. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin
e-mail:[email protected]
54
Neurologia Dziecięca