opis przedmiotu zamówienia_formularz cenowy do pobrania

Załącznik nr 1 do SIWZ
Załącznik nr 1 do umowy
pieczęć Wykonawcy
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA / FORMULARZ CENOWY
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z art. 39 i nast. ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, przez Krajowe Centrum ds. AIDS z siedzibą przy ul. Samsonowskiej 1, 02 – 829 Warszawa, którego
przedmiotem jest sprzedaż, magazynowanie i dostawa, do wskazanych przez Zamawiającego odbiorców, leków antyretrowirusowych (oznaczenie sprawy
KC/AIDS/DZ/270-10/2016), oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w kolumnach B-E poniższej tabeli, za cenę
(cena winna być wyrażona w PLN do dwóch miejsc po przecinku) i na warunkach określonych poniżej*:
Lp.
A
1
opis przedmiotu zamówienia
nazwa chemiczna | dawka |
jednostka | liczba jednostek w
opakowaniu
B
data dostawy
do magazynu depozytowego i
okres magazynowania
wymagany
minimalny
termin
ważności**
D
liczba
opakowań
***
nazwa oferowanego produktu
leczniczego
cena jednostkowa
brutto****
w PLN (za 1
opakowanie)
G
wartość brutto****
w PLN
/kol. E x kol. G/
dodatkowy termin
ważności
wyrażony w
miesiącach*****
I
C
E
F
H
dostawa 10 dni od dnia złożenia
Nevirapine| tabletka | 200mg | 60
zapotrzebowania przez
min. 18
albo
Zamawiającego;
2 600
miesięcy
Nevirapine/400mg/tabletka/30
magazynowanie do dnia
31.12.2017 r.
*
Kolumny A-E tabeli stanowią opis przedmiotu zamówienia określony przez Zamawiającego, Wykonawca zobowiązany jest do wypełnienia kolumn F-I tabeli.
**
Minimalny termin ważności liczony jest od dnia dostawy produktów leczniczych do magazynu depozytowego.
***
Liczba opakowań wskazana w tabeli określa maksymalny zakres zamówienia. Korzystając z prawa opcji, Zamawiający zobowiązuje się do zamówienia leków za łączną kwotę
stanowiącą równowartość minimum 10% wartości brutto oferowanych produktów. Zamawiający dopuszcza także możliwość zamówienia całego asortymentu jednorazowo.
Zapotrzebowania na dostawę leków do magazynu depozytowego będą składane przez Zamawiającego w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia 30 listopada 2016 r. i będą
wynikały z zamówień składanych przez odbiorców docelowych, aktualnych stanów magazynów depozytowych Krajowego Centrum ds. AIDS i magazynów odbiorców
docelowych oraz aktualnej i przewidywanej liczby leczonych pacjentów a także aktualnych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS.
oznaczenie sprawy KC/AIDS/DZ/270-10/2016
Strona 1/3
****
Wykonawca zobowiązany jest poinformować Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując
w takim przypadku, oprócz ceny, także nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość
bez kwoty podatku.
***** Wykonawca wypełnia kolumnę „dodatkowy termin ważności produktu leczniczego – wyrażony w miesiącach” fakultatywnie, w celu dokonania oceny oferty w kryterium
oceny ofert. Dodatkowy termin ważności liczony jest od dnia upływu minimalnego terminu ważności i winien dotyczyć min. 50% opakowań produktu leczniczego.
W przypadku gdy dodatkowy termin ważności nie dotyczy wszystkich opakowań oferowanego produktu leczniczego, Wykonawca zobowiązany jest określić liczbę opakowań
produktu objętych dodatkowym terminem ważności. W przypadku gdy Wykonawca nie poda liczby opakowań objętych dodatkowym terminem ważności oznacza to, że
dotyczy on wszystkich opakowań objętych zamówieniem.
1.
Zobowiązuje się do dostawy zaoferowanych produktów leczniczych do magazynu depozytowego Zamawiającego w terminie określonym
w tabeli powyżej.
2. Zobowiązuję
się
do
dostawy
zaoferowanych
produktów
leczniczych
do
magazynu
depozytowego
Zamawiającego
zgodnie
z zapotrzebowaniami składanymi przez Zamawiającego. Akceptuję, że zapotrzebowania będą składane przez Zamawiającego w okresie od
dnia zawarcia umowy do dnia 30 listopada 2016 r. i będą wynikały z zamówień składanych przez odbiorców docelowych, aktualnych stanów
magazynów depozytowych Krajowego Centrum ds. AIDS i magazynów odbiorców docelowych oraz aktualnej i przewidywanej liczby leczonych
pacjentów, a także aktualnych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Ilość leków zamówionych jednorazowo nie będzie
mniejsza niż 10 opakowań. Zgodnie z prawem opcji, Zamawiający jest zobowiązany do zamówienia leków za łączną kwotę stanowiącą
równowartość minimum 10% wartości brutto oferowanych produktów. Akceptuję możliwość złożenia przez Zamawiającego zamówienia na
cały asortyment jednorazowo. Jednocześnie wyrażam zgodę na niewykorzystanie całkowitej wartości brutto oferowanych produktów w części
przekraczającej równowartość Leków zamówionych zgodnie z zapotrzebowaniem Zamawiającego, i oświadczam, że rezygnuję z wszelkich
ewentualnych roszczeń z tytułu poniesionej szkody lub utraconych korzyści.
3. Zobowiązuje się do magazynowania leków w magazynie depozytowym Zamawiającego oraz wysyłki do odbiorców docelowych
w terminie od dnia dostawy leków do magazynu depozytowego do dnia 31 grudnia 2017 r.
4. Magazyny depozytowy będzie zlokalizowany w:______________________________________________________________
5. Oświadczam, że oferowane produkty lecznicze są dopuszczone do obrotu na terytorium Polski na zasadach określonych w ustawie z dnia
6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) i zobowiązuję się dostarczyć na każde żądanie
Zamawiającego:
1) pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r.
Nr 45, poz. 271 z późn. zm.);
oznaczenie sprawy KC/AIDS/DZ/270-10/2016
Strona 2/3
2) kompletną Charakterystykę Produktu Leczniczego oraz ulotkę dla pacjenta (w przypadku, gdy nie zawiera jej Charakterystyka Produktu
Leczniczego).
6. Oświadczam, że oferowane produkty lecznicze są wolne od wad prawnych, w szczególności ich wytwarzanie, wprowadzenie do obrotu,
import i używanie nie naruszają praw osób trzecich, w tym w szczególności wynikających z ochrony praw własności intelektualnej i praw
własności przemysłowej.
_______________, dnia _______________,
__________________________________________
(czytelny podpis lub pieczęć i podpis osoby upoważnionej
do występowania w imieniu Wykonawcy)
oznaczenie sprawy KC/AIDS/DZ/270-10/2016
Strona 3/3