Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży

PSYCHOTERAPIA DZIECI
I MŁODZIEŻY
wykład – część I
Bernadetta Izydorczyk
Plan wykładu

Rys historyczny rozwoju terapii dzieci i młodzieży

Psychoterapia dzieci i młodzieży - kontekst rozwojowy i rodzinny

Zasady terapii rozwojowej – zabawa jako główna forma aktywności

Terapia analityczna dzieci i młodzieży

specyfika i wykorzystanie zjawiska przeniesienia

Rzeczywista relacja dziecka z terapeutą

Diagnoza i analiza przeniesienia rodziców dzieci

Twórcze aspekty psychicznej pracy dziecka w relacji z terapeutą
Literatura podstawowa

L.Grzesiuk:Psychoterapia.Praktyka.red.L.Grzesiuk.Eneteia.Warsz
awa,2006

K. Schier : Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży:
przeniesienie. Pracownia Testów Psychologicznych. Warszawa
2000

K. Schier M. Zalewska. Krewni i znajomi Edypa. Kliniczne studia
przypadków. Wydawnictwo Naukowe Scholar,Warszawa,2006

K. Walewska Dziecko w terapii. Dialogii IPP.Warszawa,2008
Rys historyczny

Z. Freud – psychoanaliza 5-letniego chłopca z nerwicą lękową
(przypadek małego Hansa)

A. Freud ,M. Klein ,D. Winnicott – ograniczenie terapii do
wybranej grupy pacjentów - rozpoczęli terapeutyczną pracę z
dziećmi bez zaburzeń rozwoju - sprawiającymi trudności
wychowawcze rodzicom (często dzieci znane samym
analitykom)

Od psychoanalizy do rozwoju nowych metody terapii (opartych o
inne niż psychoanaliza teoretyczne ramy) –terapia behawioralna
Psychoterapia dzieci i młodzieży
Kontekst rozwojowy i rodzinny
(psychopatologia rozwojowa)
Kontekst rozwojowy – psychopatologia
rozwojowa

W psychopatologii rozwojowej dominują dwa podejścia
do rozumienia zaburzeń:

Normatywne – wywodzi się m.in. z teorii rozwoju
psychiki i rozwoju poznawczego J. Piageta ( istota
psychopatologii polega na wskazaniu rozwojowych
deficytów, a terapia na ich wyrównywaniu i stymulacji
diagnozowanej sfery)

Jakościowe - wywodzi się m.in. z teorii linii rozwoju
Anny Freud .Diagnoza ma charakter jakościowy kliniczny. Psychoterapia odnosi się do mechanizmu
odpowiedzialnego za rozwój danej linii
Podejście jakościowe – Thomas Berry
Brazelton

Kliniczna Skala Zachowań Noworodka NBAS do diagnozowania
jakościowych zachowań adaptacyjnych dziecka w kontakcie z
osobą dorosłą i z bodźcami różnych modalności

Założenie główne teoretyczne diagnozy: zachowania
adaptacyjne noworodka stanowią zarówno podstawowy
mechanizm rozwoju, jak i jego efekt Terapia dziecka
nastawiona jest na rozwój zaburzonych adaptacyjnych
zachowań

W działaniach praktycznych podejście ilościowe i jakościowe na
siebie zachodzą (diagnoza normatywna –ocena rozwoju,
diagnoza jakościowa mechanizmu zaburzenia)
Koncepcja psychoterapii rozwojowej- „Terapia
zorientowana na rozwój” (developmentally based
psychotherapy)


Źródłami sięga do teorii psychoanalitycznej, określa rodzaj pracy
nawiązujący do zasad opracowanych przez A. Freud
(psychoterapia dzieci z deficytami i zahamowaniami
rozwojowymi)
Presymboliczne poziomy adaptacyjnego i zaburzonego
funkcjonowania osobowości
- wzrost znaczenia faz rozwoju przez okres całego życia
- obserwacja biologicznych aspektów formowania symptomów i
charakteru (badania dotyczące obserwacji niemowląt oraz
kształtowania się więzi emocjonalnych dziecka z jego rodzicami)
Zasady terapii
rozwojowej(Greenspan,1999,Shier,2005)

Odwoływanie się terapeuty do naturalnych tendencji i
zainteresowań pacjenta, aby mógł on zaangażować w proces
leczenia kilka istotnych procesów rozwojowych w tym samym
czasie

Terapeuta „porusza się i pozostaje na poziomie pacjenta”,
poprzez nowe doświadczenie w relacji terapeutycznej pomaga mu
w osiągnięciu kolejnych etapów rozwoju

Terapeuta zawsze pracuje z pacjentem na jego specyficznym
poziomie rozwoju i komunikuje się z nim w sposób dla niego
zrozumiały

Celem terapii jest zmiana poprzez pomoc pacjentowi w
„negocjowaniu” rozwojowych poziomów, których pacjent nie
osiągnął lub opanował częściowo

Terapeuta nie tylko umożliwia wgląd, ale współuczestniczy w
konstruowaniu przez niego doświadczenia

Jest nowym obiektem (A. Freud identyfikacja z nowym
obiektem nie ma charakteru przeniesieniowego ,ale jest
mechanizmem rozwojowym, istotnym w terapii dzieci i
adolescentów)

Psychoterapeuta w swoich interwencjach odwołuje się do
zasad terapii analitycznej (nie odgrywa rzeczywistego
związku)
Zasady terapii rozwojowej cd

Istotne jest wspieranie samowystarczalności i asertywności
pacjenta .Proces aktywnego uczenia się w relacji terapeutycznej
polega na dokonywaniu samodzielnych, aktywnych odkryć
dotyczących świata wewnętrznego i interpersonalnych relacji
pacjenta. Bierność nie jest lecząca

Podstawowa zasada – bawienie się (psychiczny proces
kształtujący rozwój, aktywność, w której dziecko wyraża to, co
ważnego dzieje się w jego życiu)

Bjorn Killingmo
- patologia oparta na wewnątrzpsychicznym konflikcie –
interwencje w celu „odkrycia” znaczenia (interpretacje)
- patologia oparta na strukturalnym deficycie - interwencje w
celu „stworzenia” tego znaczenia ( interwencje afirmacyjne)
Bawienie się jest terapią (D. Winnicott)
Axline V- niedyrektywna terapia zabawą

Axline Virginia(1947 rok) - pierwsza opublikowana terapia
zabawą- stosowana w różnych formach przez terapeutów
wszystkich teoretycznych orientacji: podstawowa różnica
dotyczyła dyrektywności terapeuty (niedyrektywny – dyrektywny)

Axline V- niedyrektywna terapia zabawą –podstawowe
założenie
dziecko ma zdolność rozwiązania swych psychicznych problemów
- terapeuta pasywny ,towarzyszy dziecku w jego „samoleczeniu”.
Podmiotowość dziecka i podejścia do niego –podążanie za nim,
dostosowanie aktywności terapeuty do aktualnej aktywności
dziecka –podstawą nawiązania kontaktu
Zasady główne w terapii
1/ terapeuta nawiązuje ciepłą, przyjacielską więź z dzieckiem, w
ramach której ustala tak szybko, jak to jest możliwe, dobry kontakt z
dzieckiem
 2/terapeuta akceptuje dziecko, takim jakie ono jest
 3/ T. w kontakcie z dzieckiem jest permisywny (daje to temu
drugiemu poczucie, że może w pełni wyrażać swoje przeżycia
 4/T. rozpoznaje wyrażane przez dziecko uczucia i odzwierciedla je
w taki sposób, że dziecko osiąga wgląd w swoje zachowanie
 5/T. podchodzi z szacunkiem do zdolności dziecka do
rozwiązywania własnych problemów wtedy, gdy ma ono taką
wątpliwość
 6/T. nie podejmuje żadnych prób kierowaniem zachowania dziecka
lub rozmową z nim: dziecko prowadzi, a terapeuta za nim podąża
 7/T. nie przyspiesza terapii (to proces stopniowy)
 8/ T. ustala z dzieckiem tylko te ograniczenia, które są konieczne, by
terapia była zakotwiczona w realiach życia i aby dziecko było
świadome swej odpowiedzialności w relacjach z innymi ludźmi
(Axline 1969)
Dyrektywne terapie zabawą (terapie behawioralnopoznawcze – Philip Kendall)

Terapeuta planuje i proponuje dziecku określoną, przygotowaną i
przemyślaną aktywność zabawową, która ze względu na swoje
cechy przypomina zadanie

Podstawowe założenie: dziecko w procesie terapii uczy się
nowych, przystosowawczych zachowań, którymi zastępuje te
dysfunkcjonalne; procedury i działania oraz „strategie
poznawczych interwencji” mają na celu doprowadzić do zmiany w
zakresie myślenia, odczuwania i zachowania dziecka

Terapeuta – trener (coach) ,konsultant (ktoś, kto potrafi wskazać
właściwą drogę), diagnosta (być w stanie odczytywać i
integrować informacje społeczne), wychowawca i nauczyciel
(uczy przez odwołanie się do własnej wiedzy oraz doświadczeń w
kontakcie z dzieckiem)
Współpraca z rodziną

Kontekst rodzinny w psychoterapii dzieci

D. W. Winnicott(1971) : „zawsze istnieje dziecko i jego matka”

Colwyn Trevarthen(1979) – odkrycie pierwotnej i wtórnej
intersubiektywności w diadzie matka-dziecko:
- niemowlę od urodzenia posiada struktury interpersonalnego
komunikowania się
- początkowo jest nastawione na dostrojenie się do ”rytmu
porozumiewania się” matki /opiekuna i stopniowo „włącza do
kontaktu” inne modalności : wzrok i słuch
- tutaj lęki separacyjne niemowlęcia w 8 m.ż. to „załamanie się
procesu komunikowania się” .
Inne odkrycia badawcze cd i ich znaczenie dla
rozwoju założeń psychoterapii dzieci i młodzieży

Edward Z. Tronick (1978)- bad. nad tworzeniem się więzi i
reakcjami wycofania niemowlęcia z kontaktu z matką ,gdy
przybiera ona” kamienną twarz”

John Bolwby(1985)-bda.nad skutkami deprywacji opieki
macierzyńskiej i reakcje dziecka w sytuacji utraty

Eric Erikson(1964,2004) – bad. nad rozwojem osobowości
(znaczenie relacji z matką dla rozwoju tożsamości ego)

Współczesne bad. nad rozwojem i patologią OUN ukierunkowanych na znaczenie przeżyć emocjonalnych
niemowlęcia w kontakcie z matką dla rozwoju funkcii i struktur
OUN(Siegel,1999;2001;Schore,2001)
Wnioski

Rozwój i jego patologia u dziecka wiążą się z właściwościami
interakcji matki z dzieckiem (paradygmat poznawczobehawioralny) lub relacji (paradygmat psychodynamiczny i
fenomenologiczny)

Rozwój terapii dzieci (nawet noworodków) i młodzieży poszukiwanie różnych form udziału rodziców w terapii

Metody terapii ze względu na cel:
-Profilaktyka zaburzeń rozwoju
-Leczenie dziecka z określonymi zaburzeniami rozwoju
Literatura






Siegel D.J.(1999) The developing mind. Toward a neurobiology
of interpersonal experience.New York: Guilford Press
Siegel(2001)Toward an interpersonal neurobiology of the
developing mind: Attachment relationships,”mind-sight” and
neural integration. Infant Mental Health Journal,22(1-2),67-94
Schore A.N.(2001) The effects of secure Attachment Relationship
on right Brain Developmnet,Affect regulation and Infant mental
Health. Infant Mental Health Journal,22,7-66
Bolwby J.(1985)Attachment and loss,Vol.3.Loss.Sadness and
depression. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books
EriksonE.(2004)Tożsamość a cykl życia. Poznań, Zysk i S-Ka
Tronick E.Z, Als, AdamsonL. ,Wise S. Brazelton G.(1978).The
infant’s response to intrapment between contradictory messages
in face –to – face interaction.Journal of Child Psyhciatry,17,1-13
Postępowanie terapeutyczne - profilaktyka
zaburzeń rozwoju
Teoretyczne wątki dotyczące roli matki w
terapii

Matka jest aktywnym uczestnikiem terapii- jest terapeutą dziecka i
osobą korzystającą z pomocy psychologicznej

Psychoterapia matki (gdy urodzenie dziecka wiązało się z
zagrożeniem realną bądź symboliczną śmiercią dziecka lub matki).
Matka jest w sytuacji traumy –psychoterapia jest konieczna –
decyduje o jakości życia dziecka(Kmita,2002)
Psychoterapia w diadzie matka -dziecko
Celem terapii jest zapobieganie zaburzeniom rozwoju (dotyczy
dzieci z tzw. ryzyka rozwojowego: dzieci małe przedwcześnie
urodzone, z wadami rozwojowymi, matek psychicznie chorych,
dzieci w wieku od 1 do 3 roku życia z objawami trudności w
zasypianiu, niechęci do jedzenia)
Matka jest uczona nadawania znaczenia zachowaniom dziecka oraz
różnych form zachowań sprzyjających wzajemnemu dostrojeniu się
emocjonalnemu lub interakcyjnemu. Matka „uczy się”: własnego
dziecka poznaje psychologiczne znaczenie jego zachowań, samej
siebie swoich trudności w reakcjach i w kontakcie z dzieckiem
„Staje się matką własnego dziecka”




Trening w ”funkcjonowaniu refleksyjnym matki
niemowlęcia” (Arietta Slade)

Metoda polegająca na treningu matki

Funkcja refleksyjna ( 1988,P.Fonaggy,Target) – zachodząca w
relacji opiekun – dziecko „automatyczna procedura, uruchamiana,
wzbudzana nieświadomie w sytuacji interpretowania zachowań”

Zdolność nadawania przez rodzica znaczenia zachowaniom
dziecka w terminach jego przeżyć i stanów umysłowych

Podstawowy mechanizm kształtowania się psychiki i
spostrzegania innych jako wyposażonych w życie psychiczne
Literatura




Kmita G.(2004)Wczesna interwencja psychologiczna wobec
dzieci urodzonych przedwcześnie i ich rodzin w warunkach
oddziału intensywnej opieki noworodkowej i patologii noworodka.
W: G. Kmita, T. Kaczmarek(red.) Wczesna interwencja –miejsce
psychologa w opiece nad małym dzieckiem i jego rodziną.
Zeszyty Sekcji Psychologii Klinicznej Dziecka PTP,2,45-65
Kmita G.(2002)Trauma przedwczesnych narodzin: proces
radzenia sobie rodziców a rozwój dziecka. Praca doktorska
Warszawa U.W
Slade A.(2004)The Move from Categories to Process:Attachment
Phenomena and clinical Evaluation. Infant Mental Health
Journal,25(4),269-283
Fonagy P,Target M(1998)An interpersonal View of the Infant.
W:A. Hurry(red.), Psychoanalysis and Developmental Therapy.
London: Karnac Books
Postępowanie terapeutyczne –leczenie dziecka z
zaburzeniami rozwoju






Postępowanie terapeutyczne w stosunku do dzieci poniżej 3 r.ż –
odbywa się z udziałem matki
Bertrand Cramer -metoda czerpiąca z terapii psychoanalitycznej
(psychiczne reprezentacje matki)
Istnieje związek między jawnymi interakcjami i ich nieświadomymi
odpowiednikami –interakcjami wyobrażonymi
Terapeuta w procesie krótkoterminowej terapii stosuje :
konfrontację i interpretację bez dawania bezpośrednich
wskazówek co do zachowań czy zmiany
Terapia polega na swobodnej rozmowie matki z terapeutą w
obecności dziecka na temat znaczenia (dla matki) objawów
dziecka, ich związku z przeszłą i obecną historią matki oraz jej
umysłowych reprezentacji dziecka i ich związku z
reprezentacjami, nienależacymi do dziecka, lecz do jej własnej
historii
B.Cramer,Stern(1990)Ocena zmian w krótkoterminowej terapii
diady matka-dziecko. Nowiny psychologiczne 5/6,92-121
Metoda Marte Meo (Maria Aarts, lata 80 te XXw)


Nastawiona na modyfikację zachowań matki w interakcji z
dzieckiem (cel to zobaczyć co w jej interakcji sprzyja a co
przeszkadza kontaktowi z dzieckiem)
Analiza z terapeutą zapisu magnetowidowego problemowej
sytuacji i rodzaju interakcji matka-dziecko; matka sama analizuje i
modyfikuje swoje zachowania ;terapeuta udziela wskazówek
Metoda „patrz, czekaj i zadziw się”(ang.watch,Wait and Wander)
– stosowana wobec dzieci z zaburzeniami snu, jedzenia
Psychoterapia w diadzie matka –dziecko (matka podąża za
spontaniczną aktywnością dziecka, odnosi się wprost do jego
aktywności i relacji
Cohen, Muir,Lojkasek, 2003The first Coupl :Using Watch, Wait, and
Wonder to change troubled Infant-Mother relationship. W: S. M.
Johnson, V.E. Whiffen(red) Attachment Process in Couple and
Family Therapy. New York; Guilford press


Funkcjonowanie matki jest częścią
funkcjonowania dziecka, zmiana reprezentacji
matki pociąga zmianę w relacji matka -dziecko,
powoduje zmianę w dziecku
Postępowanie terapeutyczne –leczenie
stosowane wobec dzieci powyżej 2 r. ż
(systemowa terapia rodzin)
Terapia psychoanalityczna dzieci
i młodzieży
Wybrane elementy teorii
Czynniki leczące w terapii analitycznej dzieci i młodzieży

Występują specyficzne formy przeniesienia - różne od
obserwowanych w leczeniu dorosłych - wynika to z faktu, że
rodzice są obiektami znaczącymi dla dziecka – posiadają
rzeczywisty wpływ na ich rozwój

Diagnoza i analiza przeniesienia nie stanowią jedynego
elementu leczenia

Istotne są również:
Rzeczywista relacja dziecka z terapeutą
Diagnoza i analiza przeniesienia rodziców dzieci
Twórcze aspekty psychicznej pracy dziecka w relacji z terapeutą



Formy przeniesienia - analiza tzw .”trójkąta
przeniesieniowego”






Przeniesienie aktualnych relacji dziecka
Przeniesienie przeszłych doświadczeń
Elementy nerwicy przeniesieniowej
Przeniesienie przyjętych sposobów wchodzenia w relację z
drugą osobą( obserwowalne na początku procesu terapii,
nierozerwalnie związane z przeniesieniem przeszłych
doświadczeń); często formy przeniesień przechodzą w sposób
płynny jedna w drugą
Specyfika leczenia dzieci i młodzieży wymaga analizy
przeniesienia ich rodziców
Potrzeba pozostawania w stałym kontakcie z rodzicami dziecka i
analiza przebiegu ich reakcji przeniesieniowych w stosunku do
terapeuty
W terapii analitycznej ważna jest tzw. „relacja z nowym
obiektem”





Odnosi się ona głównie do rzeczywistego związku dziecka i
terapeuty – istotne znaczenie ma emocjonalne doświadczenie
korygujące (w jego opisie ważne rozwojowe mechanizmy
identyfikacji)
Diagnoza i i interpretacja zjawisk przeniesieniowych w relacji
dziecko – analityk to jeden z elementów sprzyjających leczeniu
W zmianie ważna jest
analiza „trójkąta przeniesieniowego” tzn. uwzględnianie (również
bezpośrednie interpretowanie) reakcji przeniesieniowych
rodziców dziecka
uwzględnianie w procesie terapeutycznym wymiaru relacji
(pacjent - terapeuta), który wynika (poza nieświadomymi
fantazjami) z rzeczywistego związku z „nowym obiektem”


W relacji terapeutycznej powstaje wspólna jakość
:terapeuta i dziecko to równi uczestnicy tego procesu
(interpretacja materiału od dziecka wymaga odwoływania
się do aktualnej relacji między nimi częściej niż do
interpretacji genetycznych
De Bea i Romero nazywają je „aktualną wersją
przeszłości” – mają miejsce tu i teraz w relacji
terapeutycznej
Przeniesienie w terapii dzieci i młodzieży
Wybrane wątki teorii A. Freud, M.
Klein (elementy różnicujące)
Rys historyczny

Analiza dzieci – to „historia rodzinna” (przypadek leczenia
”małego Hansa”- pierwszy- cytowany w literaturze przypadek
analizy dziecka- opisana przez Z. Freuda 1909 - terapia chłopca
poprzez jego ojca (podawał szczegółowe instrukcje, dotyczące
sposobu pracy z dzieckiem, ojciec prowadził terapię) – nie
uwzględniał przeniesienia

1818 – 1924 – analiza Anny Freud przez Z. Freuda, M. Klein
(analiza syna Ericha)

Hermine Hug- Hellmuth –ucz. Freuda -pierwsza analityczka
dziecięca- podkreślała w leczeniu rolę wychowania -„analiza
leczniczo (wpływ przeniesienia) –wychowująca (wpływ
bezpośredni terapeuty)- duże znaczenie pierwszej
terapeutycznej godziny(„ przełamywanie lodów” – zamiana
przeniesienia negatywnego na pozytywne)

1913- S. Ferenczi opis przypadku „małego Hahnemanna”- po
raz pierwszy w terapii dziecka zastosowanie techniki rysunku
– jako sposób porozumiewania się między nimi

Anna Freud ,Melanie Klein – odmienne poglądy na temat
przeniesienia
Anna Freud – podstawy rozumienia terapii
Wprowadza zróżnicowanie pomiędzy analizą dzieci i dorosłych
 Leczenie dzieci –
 prowadzi szybciej do zmiany charakteru
- łatwiej zniwelować silny nacisk super ego w obrębie struktury
osobowości (poprzez włączenie do analizy elementu edukacji
(=prowadzi do zmiany istniejących u dziecka identyfikacji)
- łatwiejsza adaptacja do otoczenia (praca z rodzicami)
 Natomiast trudniej bo
- mniejszy wgląd, brak stałości przymierza terapeutycznego
- większa nietolerancja na uczucia leku i frustracji, niemożność
/niechęć poddania się wolnym skojarzeniom
- skłonność do działania zamiast werbalizowania, brak tolerancji na
frustrację w relacji przeniesieniowej
- ingerencja rodziców





U dorosłych pochodne popędu przyjmują formę skojarzeń wyrażanych
słownie, u dzieci – reprezentowane są przez działanie (zabawa) – to
nie to samo!
U dzieci większy opór ze strony ego - „ ego wchodzi w przymierze z
oporem ”zamiast mu się przeciwstawiać; obserwacja tego kiedy lęk,
negatywne przeniesienie kierunkują dziecko na przerwanie analizy i
tylko wsparcie rodziców je zatrzymuje
U dzieci brak reprezentacji celu sytuacji analitycznej- nie mają
świadomości swojej choroby ani ukierunkowanej potrzeby
wyzdrowienia – brak świadomej motywacji do leczenia –
A. Freud wprowadziła fazę przygotowawczą na początku terapii
(ukierunkowaną na utworzenie pomiędzy dzieckiem a terapeutą
silnego pozytywnego związku) – przymierze terapeutyczne
Wcześniejsze prace A.Freud :przeniesienie impulsów libidinalnych,
agresywnych, oporu
 Późniejsze prac A.Freud: podział: przeniesienia na:
-właściwych osobie sposobów nawiązywania relacji
-aktualnych relacji dziecka
-przeniesienie wcześniejszych przeżyć
- eksternalizacja -jako mechanizm przeniesienia (np. całych części
osobowości dziecka).
Jeśli analityk pozwala realizować wyobrażenia, fantazje i działania
popędowe –występuje jako przedstawiciel „id” (uwodziciel)
Jeśli łagodzi lęk –poprzez nadawanie znaczenia, werbalizację, spełnia
rolę pomocniczego ego.
Jeśli ogranicza popędowe potrzeby – działa jako „super ego”




W analizie dzieci nie jest możliwa nerwica przeniesieniowa
– wpływ rodziców na dziecko (związane z nimi uczuciowo).
Rodzice w funkcji pierwszych obiektów relacji –są dostępni
w sposób rzeczywisty (w terapii dorosłych tylko w formie
fantazji)
Materiał symboliczny ,który dziecko wnosi do spotkania,
zachowania zabawowe pochodzą z jego fantazji, jak i z
informacji na temat wydarzeń rodzinnych: np. kiedy były
kłótnie, sex)
Forma udziału rodziców w procesie leczenia zależy od:
- wieku dziecka
- rodzaju zaburzenia
- typu osobowości i patologii rodziców
- przekonań terapeuty na temat techniki

Dziecko prezentuje w sytuacji analitycznej nie tylko świat obiektów
wewnętrznych (ukształtowanych w przeszłości), ale też wnosi do
kontaktu z terapeutą swoje doświadczenia i przeżycia z aktualnych
związków z rodzicami

Relacja rzeczywista pacjent-terapeuta w terapii – relacja z nowym
obiektem- szczególnie jest nasilona (u neurotycznych pacjentów) w
początkowej i końcowej fazie terapii
Melanie Klein –podstawy rozumienia terapii
dzieci
Brak różnić pomiędzy terapią dzieci i dorosłych
 Psychoanalityk ma zawsze do czynienia z dzieckiem :
- „w” osobie dorosłej
- albo świat wczesnych przeżyć dziecięcego pacjenta
 Różnica dotyczy jedynie charakteru materiału (dorośli-wolne
skojarzenia, dzieci – zabawa).
 Małe dziecko posiada wewnętrzny świat obiektów, indywidualną
historię związków z otoczeniem i może przenosić je na sytuację
analityczną
 Technika zabawowa w analizie dziecka - w zabawie dziecko
reprezentuje symbolicznie, poprzez archaiczny ,nabyty w
filogenezie język (podobnie jak w marzeniach sennych), swoje
pragnienia, fantazje i doświadczenia)


Zabawa dziecka to symboliczna ekspresja nieświadomej
fantazji, która nabiera znaczenia w komunikacji dziecka z
analitykiem (symbol łączy fantazję z rzeczywistością) –
przeniesienie na analityka wewnętrznego obraz obiektu
(wewnętrznych obrazów rodzicielskich -imagos), który różni
się od rzeczywistych relacji dziecka z rodzicami

Tworzy się w relacji dziecko-analityk nerwica
przeniesieniowa podobnie jak w terapii dorosłych

Ważna jest analiza przeniesienia – materiał z zabawy
(użycie zabawek, zabawa w role itp..), sposób w jaki się ono
nim posługuje, powód, dla którego zmienia formę aktywności
w inną, środki, które wykorzystuje dziecko w swobodnej
ekspresji







M. Klein zakładała, że dzieci są zdolne do wglądu – może on być
większy niż w świecie analizy dorosłych
U dzieci związek pomiędzy świadomością i nieświadomością jest
bliższy niż u dorosłych
Wyparcie dziecięce jest słabsze w porównaniu z dorosłymi
Analityk powinien koncentrować się na pracy interpretacyjnej,
unikając zachowań edukacyjnych i gratyfikujących potrzeby
dziecka
Kontakt z nieświadomością – obniża poziom lęku (szczególnie w
I fazie leczenia)
Im głębiej analityk penetruje nieświadomość dziecka i im
wcześniej obejmie się analizą pacjenta, tym lepsze jest
rozumienie przeniesieniowych procesów.
Rysunki, fantazje, błaznowanie itp. dostarcza informacji na temat
kompleksów – podlegają interpretacji
U dziecka przeniesienie uruchamia się z pełną siłą od początku
terapeutycznego kontaktu dziecka z analitykiem –sygnały dla analityka
od dziecka o przeniesieniu pozytywnym
 Jeśli od początku relacji pojawia się nieśmiałość, lęk, nieufność dziecka
- aktywizacja przeniesienia negatywnego
 Szybka interpretacja znosi przeniesienie negatywne (= przemieszcza
negatywne emocje w „kierunku początkowych sytuacji
obiektów”(Klein,1932,s37-38)
 Wg. M.Klein
- nie ma miejsca na przymierze terapeutyczne jest przeniesienie
- w procesie terapii terapeuta ma wyłącznie do czynienia z wewnętrznymi
obrazami postaci rodziców stworzonymi przez dziecko – nie zaś także
z” odbiciem” przez pacjenta rzeczywistości zewnętrznej (jak u A.Freud)


Wg. M. Klein w umyśle dziecka każde doświadczenie
zewnętrzne jest splecione z fantazjami; każda fantazja
zawiera zaś elementy aktualnych przeżyć. Poprzez analizę
w ramach relacji przeniesieniowej pozwala odkryć
przeszłość w jej realistycznym i fantazyjnym aspekcie

Nieświadome obrazy (imagos) zinternalizowanych rodziców
– to wynik połączenia impulsów i fantazji dziecka z ich
realnym doświadczeniem – fakt pozostawania dziecka w
zależności od rodziców nie zaburza tworzenia się nerwicy
przeniesieniowej (jak to jest u A.Freud)
Rodzice powinni pozostawać w pewnym oddaleniu od
analizy dziecka (można stosować tylko wobec nich ogólnie
przyjęte psychologiczne oddziaływania, częstotliwość
spotkań z nimi ma charakter zindywidualizowany - mają
wspierać pracę terapeuty!)

Podsumowanie

Różnice poglądów A. Freud i M. Klein – wynikają z różnego rozumienia
dynamiki rozwoju dziecka i sposobu wchodzenia przez nie w relacje ze
światem – inne umiejscowienie w czasie kompleksu Edypa (u Klein 3-5
mż, pozycja depresyjna), inne rozumienie powstawania ego i super ego
Różnice dotyczą szczególnie przeniesienia
 A. Freud – dziecko przenosi na terapeutę nie tylko wewnętrzny obraz
ważnych obiektów z przeszłości, ale też aktualne relacje z rodzicami.
Związek dziecka z rodzicami podlega stałemu rozwojowi (dlatego
dziecko nie może rozwiną nerwicy przeniesieniowej). Istnieją takie fazy
terapii kiedy dziecko spostrzega terapeutę jako rzeczywistą osobę(nie
tylko jako obiekt przeniesienia)
 M.Klein – wszystko co dziecko ujawnia w procesie terapeutycznym w
obecności i w stosunku do analityka jest wynikiem przeniesienia. Jest
możliwa nerwica przeniesieniowa. Ważna jest zabawa do opisu
przeniesienia

Diagnoza psychologiczna przeniesienia w
terapii dzieci i młodzieży
Kliniczna metoda badania właściwości życia
psychicznego: metoda swobodna, określona
specyfiką kontaktu z badaną osobą ,dane
jakościowe, diagnoza - charakter wyjaśniający (nie
oceniający), stosowana w odniesieniu do osób z
klinicznymi objawami zaburzeń
Diagnoza przeniesienia a setting w terapii
analitycznej

Diagnozę przeniesienia można prowadzić w ramach:
określających setting w procesie: zachowanie ciągłości w czasie,
wykluczenie obecności osoby trzeciej, nagrywanie sesji
(wyłączność, intymność w relacji pacjent-terapeuta)

W ramach obserwacji związku terapeutycznego, dokonanej
przez jednego z jej uczestników (terapeutę)

Doświadczenie analityczne może być przekazane jedynie
bezpośrednio (nie poprzez osobę trzecią); Terapeuta to podmiot
(uczestnik procesu) i jednocześnie obserwator 9diagnosta i
analizujący zjawiska przeniesieniowe). Jest to możliwe ze
względu na posiadane ego przeżywające i obserwujące
Źródła danych jakościowych do diagnozy
przeniesienia

Obserwacja i
Przeciwprzeniesienie –
pochodzą bezpośrednio z
sytuacji kontaktu
terapeutycznego
Obserwacja uczestnicząca
( w trakcie terapeutycznych sesji –
połączony ze szczegółowym jej
zapisem). Źródła materiałowe:
- zachowania dziecka
- zabawa
- rysunek i inne wytwory
- treść marzeń sennych


Wywiad kliniczny z rodzicami
pacjenta –okres diagnostyczny,
poprzedzający leczenie dziecka
Zabawa dziecięca (D. Winniott ”bawienie się jest
już samo w sobie terapią”)





Naturalna forma ekspresji, przekaz emocjonalny, sposób
opowiadania o nabytych doświadczeniach, forma komunikacji
Pochodne popędu i nieświadomości – wyrażają się u dzieci w
działaniu – u dorosłych w wolnych skojarzeniach
A. Freud: ”psychoanaliza dzieci to „niekończący się łańcuch
poszukiwań ,mających na celu zastąpienie nieobecnych u dziecka
wolnych skojarzeń innymi technicznymi środkami : swobodna
zabawa, rysowanie, malowanie, lepienie i inne działania- wytwory
fantazji”
A. Freud: swobodne skojarzenia-ujawniają fantazje seksualne
pacjenta, działanie – fantazje agresywne
W przeniesieniu dziecka dominuje agresja (=agresywna strona
seksualności pregenitalnej) – wyraża się przez ataki na
przeniesieniowy obiekt (poprzez czynną prowokację, plucie,
kopanie bicie itp..)
Zabawa – treści symboliczne (materiał, sposób,
środki) –podstawowa forma aktywności w trakcie
terapeutycznego spotkania

M. Klein - w zabawie przedstawiają się w formie symbolicznej
fantazje, pragnienia i doświadczenia (język archaiczny – tak jak
w marzeniach sennych)

Źródło wiedzy o nieświadomych myślach o podmiocie i obiekcie

Posługiwanie się symbolem przez dziecko rozumie się w
połączeniu z określoną emocją dziecka i aktualną sytuacją w
relacji przeniesieniowej (nie odwołujemy się do ogólnych,
przyjętych w kulturze znaczeń)

Wyraz fantazji dziecka na temat obiektu, a przez to element
diagnozy dla opisu tego, co i w jaki sposób dziecko przenosi na
terapeutę
Sytuacja, kiedy dziecko zabawę przerywa

Informacja dla terapeuty, że wynikająca z konfliktu siła emocji
jest tak duża, że dziecko musi się przed nimi obronić przez
przerwanie czynności (u dorosłych werbalny przekaz: „nie
chcę...”)

Analiza w/w sytuacji pozwala zrozumieć ,jaki aspekt i cechy
obiektu przenoszone na osobę terapeuty są dla dziecka
związane z silnymi emocjami (np. z lękiem)
Sposób interpretacji swobodnej zabawy dziecka
ma związek z aktualną fazą rozwoju dziecka



Diagnozując przeniesienie u dzieci i młodzieży – odwołanie do
etapów rozwoju zabawy Lili Peller
Zabawa dziecka obrazuje nie tylko poziom rozwoju libido, ale
także poziom rozwoju ego (sprawność fizyczna dziecka,
doświadczenia, rozwój myślenia, różnicowania i przystosowania
do otoczenia, gotowość do zmiany społecznej)
4 fazy rozwoju zabawy:
- narcystyczna
- preedypalna
- edypalna
- post-edypalna

Etap zabawy narcystycznej - dziecko zainteresowane tylko
własnym ciałem ,jego funkcjami i produktami; Pierwsze zabawki
wybierane są zgodnie z przyjemnością połączoną z odczuciami
fizycznymi (dziecko bawi się głosem, porusza nogami...)

Etap zabawy preedypalnej – dziecko odtwarza w zabawie swoje
niepokoje związane z rozstaniem z matką; Pokonuje ono swe
obawy zamieniając role, samochowając się przed matką, bądź
oddalając się od niej („zabawa w chowanego”);
Dziecko odczuwa już wszelkie doznania ze strony otoczenia,
związane z pielęgnacją ciała albo jako przyjemność, albo jako
swoisty atak – radzi sobie z tymi odczuciami poprzez zamianę ról
(„robię z innymi to co robią ze mną”): karmi misie, lalki, kładzie je
spać itp. – zamienia doświadczenie na działanie
 Cechą swoistą jest tutaj nienasycenie – duża liczba powtórzeń
danych form aktywności


Etap zabawy edypalnej – dziecko poszukuje aktywnie
kontaktu z obojgiem rodziców –odczuwa gwałtowne emocje
miłości, podziwu, zazdrości

Zabawę w role charakteryzuje duża dynamika
Dziecko podejmuje zabawy wynikające z dominującej w tym
okresie fantazji” mogę robić to, co robią dorośli”



Rozwój zabawy tematycznej (jest królem, lekarzem,
pogromcą zwierząt itp.)
Wykorzystuje w zabawie przedmioty – „dorosłe” rekwizyty
(rzeczy rodziców, starszego rodzeństwa) lub własne wytwory
(mające pełnić funkcje kopii „dorosłych” przedmiotów

Etap zabawy post- edypalnej – w okresie latencji; podstawowe
lęki dziecka korelują z naporem sił z super ego – dziecko
tworzy kompensacyjne poczucie mocy związane z grupą
rówieśniczą ,zgodnie z zasadą” Jest nas wielu, jesteśmy do
siebie podobni, to daje nam siłę” – dziecko przestrzega
grupowych reguł –podporządkowuje swoje potrzeby normom
większości

W zabawie zasady zawsze ustalone; możliwość ciągle nowego
rozpoczynania gry (zaprzeczenie fenomenu przemijania czasu
– zaprzeczenie zjawisku śmierci)
Dzieci umieszczają „ja idealne” w osobie partnera zabawy lub
przywódcy grupy – utrzymując dostęp do swojego Ja
idealnego – co zmniejsza nacisk sił super ego u dziecka






L. Peller opisuje zabawę dziecka w kategoriach
psychoanalitycznej teorii popędów i strukturalnej teorii
osobowości; jest też przydatna przy analizie zabawy
uwzględniającej charakter i fazy relacji z obiektem, w której
„znajduje się” dziecko
Poziom wybieranej przez dziecko zabawy łączy się
z wiekiem chronologicznym
ze stopniem regresji
W terapii dziecko może wracać do takiego okresu rozwoju
popędu, dla którego właściwa była np. zabawa narcystyczna,
predeypalna
Rysunek i inne wytwory dziecka – materiał do
diagnozy przeniesienia




Diagnoza dzieci małych, z trudnościami w komunikacji werbalnej
Interpretacja na zasadach projekcyjnych testów
Rysunek to naturalna forma ekspresji ,sposób porozumiewania
się
Rysunek to
- przekazanie przez dziecko terapeucie określonych informacji o
jego świecie wewnętrznym
- przeniesienie emocji i oczekiwań związanych z powstaniem
wytworu np, związanych z jego oceną przez terapeutę,
przekazaniu go jako prezentu dla niego
Marzenia senne – diagnoza przeniesienia

„Marzenia senne małych dzieci są często jedynie prostym
spełnieniem pragnienia” (Freud S.)

Marzenia senne młodzieży często stanowią swoiste
odzwierciedlenie niepokojów i lęków, właściwych do okresu
rozwojowego adolescenta (Blos)

Trudno jest je wykorzystywać do diagnozy przeniesienia;
trudności dzieci w szukaniu skojarzeń ze snami

Diagnoza psychologiczna przeciwprzeniesienia w terapii dzieci i
młodzieży – istotne źródło wiedzy o przeniesieniu dziecka
Wywiad kliniczny z rodzicami

Źródło wiedzy o historii życia dziecka – specyfika relacji z
obiektem (obserwacja zabawy dzieci)

M. Klein- wszystkie zachowania pacjenta wobec analityka są
przeniesieniowe
K. Schier – bliższy rozumieniu współczesnej szkoły Freudowskiej
i podejściu rozwojowemu brytyjskiej grupy ”Independent”
- w kontakcie pacjenta i analityka istnieje również taki obszar
relacji, który łączy się ze spostrzeganiem terapeuty jako
rzeczywistego obiektu (szczególnie w terapii dzieci i młodzieży)

Przeniesienie aktualnych relacji dziecka (nie
występuje u dorosłych)
Ujawnia się w relacji terapeutycznej w tych momentach,
gdy rzeczywiste wydarzenia w życiu dziecka, związane
z jego związkami ze znaczącymi obiektami ,mają dla
dziecka na poziomie psychicznego przeżywania
szczególne znaczenie. Dziecko „przemieszcza” to, co się
dzieje w relacji ze znaczącymi obiektami na osobę
terapeuty
Przeniesienie przeszłych doświadczeń – sposób, w jaki
doświadczenia z przeszłości, fantazje, pragnienia,
konflikty i obrony – ożywają w stosunku do osoby
terapeuty w czasie analizy
1/Pochodne tego, co zostało wyparte i przesądziło o
punkcie fiksacji popędu ;Fiksacja – na określonym
poziomie rozwojowym, na którym dziecko aktualnie
funkcjonuje w związku z danym aspektem osobowości;
fiksacje mogą się zmieniać
2/Punkt fiksacji - punkt w rozwoju, do którego dziecko ma
skłonność powracać w regresji (gdy konflikt, cierpienie są
zbyt duże) – „ciągnie do tyłu”; raz powstał, nigdy nie
zanika chociaż dziecko może się poza ten punkt dalej
rozwijać
Elementy nerwicy przeniesieniowej – projekcja
konfliktów wewnętrznych, wypartych potrzeb,
fantazji na osobę terapeuty w trakcie terapii
1/Mniej widoczna w terapii dzieci –duża część energii
psychicznej dziecka nastawiona jest na rozwój; mniejsza
część na stałe wiązanie z osobami i przeżyciami z
przeszłości
2/ Pełna nerwica przeniesieniowa nie może się rozwinąć
do czasu niezależnego super ego od wpływu rodziców tj.
do okresu dojrzewania
Przeniesienie w psychoterapii młodzieży
– analiza „trójkąta przeniesieniowego”
Specyfika
„Praca psychoterapeutyczna z adolescentami
jest zazwyczaj fascynująca i często frustrująca,
zawsze twórcza i często powodująca
pomieszanie”(Sarles,1994)
Specyfika rozwoju osoby w adolescencji
Dominują przeciwstawne tendencje : do regresji i do progresji
 A. Freud : adolescencję można opisać w terminach zaburzenia
rozwojowego – dotyczącego całej osobowości (obejmuje obszar
popędowy, organizacji ego, relacji z obiektem, interakcje
społeczne itp.)
 W pracy terapeutycznej analityk jest konfrontowany ze strony
pacjenta z
-jego lękiem przed regresją
-jego konfliktem wokół pragnień seksualnych (kazirodczych)
-jego obronną tendencją do eksternalizacji
-jego podstawową koncentracją na świecie zewnętrznym i
teraźniejszości (mnie na dziecięcej przeszłości)


Niestabilność emocjonalna wieku dorastania – wynika z działania
mechanizmów rozszczepienia, w których ”różne stany umysłu
pozostają w luźnym związku”(Melzer,1987)
Wg.Wolfenstein(1966) – w dorastaniu obserwujemy mechanizmy
podobne do tych, które występują w żałobie po utracie bliskiej osoby
 Adoelscent konfrontuje się z trudnością :z jednej strony chciałby
wycofać kateksję libido z wczesnych obiektów (rodziców), z drugiej zaś –
rezygnując z tej energii (obsadzającej obiekty z przeszłości), musiałby
porzucić nadzieję na spełnienie seksualne
 Podobny dylemat ma osoba w stanie żałoby: jest ona powiązana z
ukochanym, niedostępnym obiektem, jednocześnie jest on przyciągany
przez życie i to co ono ma do zaoferowania. Żałobnik zdaje sobie sprawę
z tego, że jest smutny po utracie bliskiej osoby. Adolescent – natomiast
nie wie ,dlaczego odczuwa żal, depresję, nie łączy tych uczuć z utratą
zdolności do przeżywania miłości do rodziców





Obiekty, od których adolescent chce się „uwolnić” są ciągle
dostępne – może wobec nich wyrażać agresję, dewaluację (nadal
żyją). U żałobnika – inaczej nie dewaluuje utraconych obiektów
Wg. Wolfenstein adolescencja to okres ”próbnej żałoby”- nie
przejście tego procesu w całości – blokuje dojrzałe przeżywanie
żałoby w przyszłości
W adolescencji – wzrost aktywności popędu i osłabienie
mechanizmów ego.
Blos P.- Fazy okresu adolescencji; Każda z faz cechuje się
specyficznym dynamiką popędową i relacją z obiektem
1/Preadolescencja (ilościowy wzrost libidinalnych i agresywnych
form rozładowania popędów)
2/Wczesna adolescencja (j.w.)
3/Właściwa adolescencja (podstawowe znaczenie ma relacja z
obiektem)
Intensyfikacja związków heteroseksualnych z jednoczesną
sublimacją miłości do wyidealizowanych rodziców - i w
następstwie tego – rezygnacja z wczesnych edypalnych
obiektów miłości. W konsekwencji tego procesu - duża
labilność poczucia tożsamości (poszukiwanie określania
siebie: „jaki jestem”)
4/Późna adolescencja – stabilizacja struktury emocjonalnej
osobowości – rozszerzenie polaryzacji w uczuciach :
miłość- nienawiść - pojawiają się zróżnicowane formy
odbioru wewnętrznej i zewnętrznej rzeczywistości ( w
zamian za dotychczasowe formy obronne np.
intelektualizacja, asceza)
Michel Vincent – zmiany w relacji z obiektem w
dorastaniu (fazy)




Faza chaosu pubertalnego
Faza centralnej pozycji narcystycznej
Faza ponownego odkrycia obiektu
FAZA CHAOSU PUBERTALNEGO – początek dojrzewania/
koniec okresu latencji wzrost aktywności popędowej i wskutek
tego lęku – aktywność seksualna – charakter autoerotyczny –
rozwój u nastolatka seksualnych fantazji (np. dotyczących jego
uczestnictwa w stosunku seksualnym rodziców; mogą tworzyć
tzw. „romans rodzinny”- kiedy nastolatek buduje historię,
dotyczącą różnic pomiędzy jego aktualną sytuacją w rodzinie a
sytuacją ,która mogłaby zaistnieć, gdyby przebywał w
wyidealizowanej rodzinie)

FAZA CENTRALNEJ POZYCJI NARCYSTYCZNEJ –
następuje ponowna kateksja w obrębie ego i jednoczesne
wycofywanie energii z wczesnych obiektów rodzicielskich –
rozczarowanie obrazem rodziców(= nie jest on podobny do
obrazu w okresie edypalnym) = skierowanie energii
psychicznej adolescenta na samego siebie = pozycja
narcystyczna

FAZA PONOWNEGO ODKRYCIA OBIEKTU - przejście do
postambiwalentnego obiektu miłości(Vincent,1988) –
uzyskanie zdolności do miłości (=pożądać obiektu
seskualnego w sposób nie ambiwalentny) i pracy (= być
produktywnie aktywnym w kontekście społevcznym)
Laufer – trudności rozwojowe adolescencji –
powiązane z patologią rozwoju seksualnego

Specyficzne objawy chorobowe w adolescencji– anorexia, próby
samobójcze, uzależnienia od narkotyków, depresja, psychoza
okresu dorastania, trudności w nauce, zaburzenia koncentracji
uwagi itp.)

Brak poczucia choroby u adolescenta - słaba motywacja do
szukania pomocy

PRZENIESIENIE – to nieświadome patologiczne rozwiązanie
konfliktu rozwojowego; Pacjent przenosi na terapeutę poza
treściami fantazji związanych z przeżywaniem pragnień
seksualnych, własnego ciała i seksualności również obrony, które
wypracował,aby radzić sobie z nieświadomymi treściami

Koncentracja pragnień seksualnych na terapeucie przeniesienie erotyczne

Laufer – wskazuje na znaczenie psychoanalizy w terapii
adolescentów (setting ,min.4x w tyg.) U młodzieży możliwe
jest wystąpienie nerwicy przeniesieniowej

Inni się temu sprzeciwiają-zalecają jedynie terapię
zorientowaną analitycznie
Jules Gleen - osoba w okresie dorastania może ujawniać
przerażenie przeniesieniowymi uczuciami do osoby analityka
– przerywa terapię (= w taki sposób jak separuje się od
rodziców)


W terapii ważne jest uwzględnienie siły uczuć przeniesienia i
lęku przed nimi u adolescenta
Terapia analityczna młodzieży – specyfika






W procesie terapii – odtwarzają się różne fazy relacji z obiektem,
w tym faza trójkąta edypalnego – obecność też „zakochania” w
terapeucie
Coś pomiędzy „terapią dzieci i leczeniem osób dorosłych”(Schier)
Pacjent unika zabawy (=obawia się, że mogłaby ona ujawnić
jego silne i niezrozumiałe fantazje)
Główny sposób komunikacji w terapeutycznym kontakcie to
ROZMOWA
Adolescent unika swobodnych skojarzeń (dominujących u osób
dorosłych)
Trudności w utrzymaniu przymierza terapeutycznego ;brak chęci
współpracy, obojętność wobec procesu terapii, walka o
zmniejszanie liczy jej godzin, opuszczanie, spóźnianie, drop out
Kiedy adolescent przerywa terapię
A. Freud – próbuje separacji od obiektu
- niespodziewanie przerwanie terapii przez adolescenta = swoiste
powielenie jego potrzeby uwolnienia się z zależności od rodziny
= nerwica przeniesieniowa może być nie możliwa
 - skłonność do actin out’ów – wynika ze zwiększonej gotowości
adolescenta do odtwarzania przez działanie


Przeniesienie perwersyjne (Kernberg) – pacjent odczuwa
przyjemność ,gdy jest w stanie zamienić to, co postrzega w
terapeucie jako dobre, w coś co jest złe- niszczące. Wskazuje na
patologię narcystyczną
Przeniesienie narcystyczne- dominuje w terapii
młodzieży (Tylim)

Przerwanie terapii pod naporem impulsów libidinalnych – gdy w
procesie terapii dochodzi do ponownego uaktywnienia w relacji z
terapeutą problematyki edypalnej - w przeniesieniu erotycznym
ujawniają się silne fantazje sex., a pacjent przeżywa stan”
zakochania się w terapeucie)

Przeniesienie narcystyczne (Tylim) –pod wpływem lęku przed
naporem sex.i agresywnych fantazji – adolescent wycofuje
kateksję z reprezentacji obiektu i obsadza self (szczególnie ciało)
– prowadzi to do zmniejszania zainteresowania światem obiektów
zewnętrznych = też na osobę terapeuty
Przeniesienia narcystyczne-idealizujące, Przeniesienia
narcystyczne-lustrzane
(w nawiązaniu do koncepcji H. Kohuta)


Przeniesienie idealizujące - odtwarza archaiczną projekcyjną
identyfikację z omnipotentnym obiektem poprzez osobę analityka

Przeniesienie lustrzane - „inscenizuje na nowo w polu
przeniesieniowym prymitywne stadia, w którym self i obiekt nie
były w sposób jasny zróżnicowane i odseparowane” (Tylim,1978)

Idealizacja neurotyczna osoby terapeuty – posiada on status
obiektu zewnętrznego
Idealizacja narcystyczna osoby terapeuty – analityk jest
traktowany jako self obiekt (jako obiekt przejściowy) =
przedłużenie self pacjenta
Schier – w/w aspekty wg. Tylima - nawiązanie do tzw. centralnej
pozycji narcystycznej i jej roli w kształtowaniu przeniesienia u
młodzieży


K. Schier -Porozumiewanie się z adolescentem
poprzez symbol (metafora, bajka) – „Język metafory”


Komunikacja na poziomie symbolicznym – dostosowuje pracę
interpretacyjną w terapii do okresu rozwojowego adolescenta
A. Freud : „symbole są utrwalonymi, ogólnie przyjętymi
związkami pomiędzy określonymi instancjami id i pewnymi
świadomymi wyobrażeniami wartości albo rzeczy”(Freud,1936)
Funkcje komunikacji symbolicznej (metaforycznej) w terapii
adolescentów
1/Pozwala mu na autonomię w przyjęciu interpretacji materiału
2/Sposób „obejścia” mechanizmów obronnych (ułatwia pracę nad
oporem)
3/Możliwość bezpośredniego dostępu do nieświadomych fantazji
pacjenta

Pacjent może wybrać drogę metafory do czasu, gdy
będzie gotowy do wyrażenia swoich fantazji wprost

Rozmowa z adolescentem na poziomie symbolu o jego
wewnętrznej rzeczywistości (uczuciach, pragnieniach,
urazowych doświadczeniach...) i relacjach z obiektami może
sprzyjać interpretacji przeniesienia

Wobec adolescentów i pacjentów głębiej zaburzonych, z
wysokim oporem przed leczeniem – istnieje czasem konieczność
stworzenia (poza werbalną formą interpretacji treści
nieświadomych) schematu porozumiewania się i
przepracowywania reakcji przeniesieniowych – zgodnego z ich
aktualnym poziomem komunikowania się
Przeniesienie rodziców pacjenta – dziecka
na terapeutę
Uzyskania przyzwolenia rodziców na terapię analityczną
ich dziecka – niezbędne
Terapeuta musi pozostawać w stałym kontakcie z
rodzicami po to, aby mieć wgląd w procesy
przeniesieniowe ze strony rodziców



W terapiach analitycznych – interwencja krewnych stanowi
niebezpieczeństwo (Freud)
Freud Z.1917- porównanie terapii do operacji chirurgicznej („ile
operacji zakończyłoby się pomyślnie ,gdyby odbywały się one w
obecności wszystkich członków rodziny, którzy wsadziliby nos w
pole operacyjne i wykrzykiwaliby głośno przy każdym cięciu noża”
Rodzice, których dziecko uczestniczy w terapii muszą
konfrontować się z problemem psychologicznym – ich funkcje i
rodzicielskie kompetencje poddawane są w wątpliwość przez
sam fakt „dziecko wymaga leczenia”
Kiedy rodzice walczą z wyleczeniem dziecka?
Rodzina może zmieniać się wraz z leczeniem dziecka albo
 Rodzice walczą przeciwko wyleczeniu dziecka
- gdy poprawa zdrowia dziecka mogłaby w ich przekonaniu
naruszyć pewną pozorną harmonię ich własnej egzystencji
(homeostazę rodzinną)


Ważne jest w terapii dziecka i adolescenta zawiązanie
przymierza terapeutycznego z rodzicami dziecka

Uzyskanie swoistego przyzwolenia rodziców, dotyczącego
prowadzenia pracy terapeutycznej, w której zachodzi
konieczność konfrontacji pacjentów z ich wewnętrznymi
problemami i kontynuowania terapii mimo oporu w leczeniu wtedy możliwa jest praca nad diagnozą przeniesienia rodziców
dziecka na osobę terapeuty
Istotna jest uważność terapeuty w interpretacjach
w/w przeniesień
Tym co powstaje w wyniku pracy terapeutycznej jest
- „ trójkąt przeniesieniowy”(splot reakcji przeniesieniowych na
wymiarze :terapeuta-dziecko – rodzic
- „czworokąt przeniesieniowy”: terapeuta-dziecko – matka- ojciec
(kiedy rodzice pozostają w konflikcie, bądź ich relacja jest
ambiwalentna)


Nierozpoznanie fantazji rodziców i ich przeniesienia - powoduje
jego rozegranie w działaniu = częste wycofanie dziecko z terapii

W relacji przeniesieniowej rodzice- analityk – ze strony rodziców
dominuje częściej niechęć do terapeuty



Dziecko rozpoznaje w/w sytuację i popada w „konflikt lojalności”
co może skutkować chęcią przerwania terapii z jego strony
Dziecko potrafi na podstawie najmniejszych oznak rozpoznać
charakter relacji: rodzice-terapeuta - decyduje to o związku
terapeuta-dziecko(Winkler,1988)
Wg. Schier u dzieci, u których przeważa konflikt nerwicowy,
wyrażenie pragnienia, by zakończyć terapię w jej początkowych
fazach, jest wyrazem specyficznej lojalności dzieci w stosunku do
rodziców (np. rozwój przeniesienia negatywnego u matki dziecka
wobec terapeutki)
Zazdrość rodzica o intymność związku terapeuty z ich
dzieckiem

Przenoszenie przez rodziców (a) na terapeutę uczucia zazdrości
(zawiści) - związanego z faktem uczestnictwa dziecka w terapii
Rodzice – poczucie wykluczenia - dotąd jedyni odbiorcy uczuć
dziecka – mogą przeżywać swoistą utratę kontaktu z dzieckiem

Ważna jest także analiza tendencji idealizacyjnych ze strony
rodziców na terapeutę (rodzic dostrzega, że terapeuta lepiej
pomóc ich dziecku niż on sam – wzmaga to gotowość do
idealizacji terapeuty i pomniejszania własnej roli - mają związek
ze skłonnością rodziców do identyfikacji z dzieckiem
Na podobnej zasadzie odbywa się przeniesienie rodzicielskie na
analityka destrukcyjnej zawiści, zazdrości, potrzeb
rywalizacyjnych



Identyfikacja rodzica z dzieckiem - to rezultat regresywnej
adaptacji do poziomu funkcjonowania dziecka
Rodzice stale konfrontowani są ze strony ich dziecka w
leczeniu z archaicznym, wczesnodziecięcym materiałem
treści psychicznych
- w efekcie uruchamia się także u nich dziecięcy poziom
relacji z obiektem, połączony z nieświadomą reprezentacją
psychiczną dziecka
Mechanizmy identyfikacji u analityka w relacji z
rodzicami dziecka w terapii

Chęć identyfikowania się terapeuty z dzieckiem ”przeciwko
rodzicom” lub z rodzicami „przeciwko dziecku”(– mechanizmy
przeniesienia)

Krótkotrwała identyfikacja terapeuty z dzieckiem – związana z
regresję ego analityka = wartościowe źródło wglądu

Pragnienie przejmowania przez terapeutę roli pacjenta lub
rodzica (utożsamianie się) - musi być kontrolowane i
analizowane jako przciwprzeniesienie lub działanie
mechanizmów „przeniesieniowego trójkąta”
W procesie analizy ważna jest sytuacja ,kiedy dziecko jest
dla rodzica substytutem jednego z aspektów jego self
- konsekwencje dla przeniesienia rodziców na terapeutę

Wtedy nieświadomym zadaniem dziecka jest osiągnięcie tego,
czego nie udało się rodzicom = idealizacja dziecka dopóki spełnia
ono oczekiwania

Niespełnienie oczekiwań= obciążenie dziecka poczuciem winy
(idealizacja dziecka zamienia się na traktowanie go z pozycji
kozła ofiarnego)

Przekraczanie psychicznych granic dziecka przez rodziców (na
zasadzie projekcji umieszczają w dziecku własne potrzeby)=
nieumiejętność określenia granic u dziecka od wczesnego okresu
jego rozwoju (zamiast własnych przeżywają uczucia i pragnienia
rodziców)
W terapii młodzieży ważne są też trudności rodziców w
separacji psychicznej od ich dzieci

Gdy rodzice nie są w stanie pozwolić swoim dorastającym dzieciom
odejść – obawa przed utratą kontroli ,powracają własne lęki, frustracje z
okresu separacji samych rodziców – w pracy terapeutycznej –często
impas (rodzice i pacjenci zgadzają się nieświadomie, „żeby rzeczy
zostały w starym porządku”)

A. Freud(1962) „nie możemy wyleczyć w analizie stanu zależności, jeżeli
jednostka w żadnym okresie swojego życia nie przezwyciężyła fazy
zależności i nie poczyniła ,przynajmniej przejściowo, kroku w kierunku
niezależności”

Ważna jest analiza przeciwprzeniesienia i trójkąta przeniesieniowego :
oddzielenie : przeniesienia pacjenta na terapeutę i rodziców na terapeutę
Transgeneracyjne wątki w terapii analitycznej dzieci i
młodzieży – praca z rodzicami

W terapii analitycznej pacjenta i pracy z rodziną należy ujawnić
„mit rodzinny” (nawet wielopokoleniowy)
Mitologia rodzinna – mechanizm wspólnego przeniesienia
(obydwoje rodzice w podobnej formie obsadzają emocjonalnie
osobę terapeuty) – ujawnia się poprzez analizę atmosfery
spotkań i przeciwprzeniesieniowych reakcji terapeuty
- „wspólny front” rodziców przeciwko terapeucie na spotkaniach
- „rodzice w fazie kryzysu małżeńskiego”- zachęcają terapeutę do
roli sędziego (czasami go idealizują) - rodzice w stosunku do
terapeuty wchodzą w rolę dzieci – walczącego ze sobą
rodzeństwa o wyrok matki/ojca

Podsumowanie

W terapii dzieci i młodzieży kontakt z rodzicami jest istotny
(młodzież), czasami niezbędny (dzieci)

Pozwala on na analizę przeniesienia w szerszym kontekście
(„trójkąt przeniesieniowy”)
U pacjentów adolescencyjnych z :
- chorobami psychosomatycznymi
- pozostającymi na symbiotyczno-agresywnym poziomie relacji z
obiektem, kontakt terapeuty z rodzicami - jest wskazany

Przeniesienie a relacja z obiektem
rzeczywistym w terapii dzieci i młodzieży
Znaczenie rzeczywistych relacji i cech analityka
dla rozwoju terapeutycznej relacji
Relacja na poziomie rzeczywistym z terapeutą w
terapii dzieci i młodzieży





W psychoanalizie ostatnich lat zmiana w kierunku „większej
równowagi pomiędzy czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi z
ukierunkowaniem na zewnętrzne”(Cohen,1997)
Greenson(1967):rzeczywista relacja z terapeutą jest szczególnie
istotna na początku i w końcowej fazie terapii
Relacja na poziomie rzeczywistym w terapii dzieci i młodzieży
pełni istotną rolę – wiąże się z mechanizmami rozwojowymi m.in.
zjawiskiem identyfikacji
Związek z „nowym obiektem”- do czasu terapii nigdy nikt
(dziecko, dorosły) nie wykazywał takiego zaangażowania w
stosunku do pacjenta jak terapeuta) – to jest nowe
doświadczenie!
Przymierze terapeutyczne w terapii dzieci – trudne - brak
rozdzielenia ego obserwującego i przeżywającego

Sandler (za: Bonomino,1996) – istotne jest tutaj zogniskowanie
projekcji poprzez interpretacje przeniesienia i doświadczanie
względnego bezpieczeństwa w rzeczywistej relacji dziecka z
analitykiem

Relacja „z nowym” (analityk przeżywany jako „nowy obiekt”)- nie
jest tożsama z przymierzem terapeutycznym;
J.Novic(1970) – opisując mechanizmy działania przymierza
terapeutycznego w procesie terapii analitycznej wskazuje, że
”istotą przymierza jest świadome ze strony pacjenta pragnienie
pracy analitycznej; motywację stanowi tutaj cierpienie i chęć
powrotu do zdrowia; Ważna jest u pacjenta w tym względzie jego
możliwość do rozdzielenia pomiędzy ego obserwującym i
przeżywającym! U dzieci tego brak!

Identyfikacja z analitykiem jako „nowym
obiektem” nie ma charakteru przeniesienia - jest
mechanizmem rozwojowym

A.Freud(1954)-„rzeczywista relacja z analitykiem proporcjonalnie
do zdrowej części osobowości nigdy nie zanika”

Identyfikacja „z nowym” – mechanizm rozwojowy, widoczny w
terapii szczególnie młodzieży (doświadczającej konfliktu:
odpowiedzialność za swoje działania – gotowość do
przyjmowania ingerencji z otoczenia zewnętrznego –
z jednej strony pragnie ulegać wpływom innej osoby,
z drugiej się tego obawia)
E. Fromm „Rewizja psychoanalizy” – proponuje uwzględniać w pracy
terapeutycznej młodzieży poza analizą przeniesienia – zjawisko
”wszechobecne pragnienie idola”
Analityk może pełnić dla pacjenta funkcje obiektu
rozwojowego

F.Chused(1988) – analityk przeżywany jako nowy obiekt nie
może usprawiedliwiać odstępstw od analitycznej techniki (analizy
przeniesienia)

Przepracowanie w przeniesieniu poprzednich faz rozwojowych
Wypełnienie aktualnych potrzeb rozwojowych
W analizie dzieci i młodzieży „nie istnieje ostra granica pomiędzy
czystą interpretacją i pomocą w rozwoju”(Sandler,1996)



Spostrzeganie terapeuty przez pacjenta w funkcji nowego
obiektu należy oddzielać od zachowań terapeuty w realnym
planie np, pomoc dziecku w konkretnych czynnościach np. w
toalecie
W związku terapeutycznym rozwija się swoista funkcja
wychowująca - A. Freud

Z. A. Freud – podkreślali obecność aspektu wychowawczego w
pracy z dziećmi

Z.Freud(1938) - W relacji dziecko –terapeuta - obecna cecha
„ponownego wychowania”
Jeśli pacjent umieści analityka na miejscu ojca-matki, to
przyznaje mu też siłę, jaką jego super ego posiada nad jego ego
–ponieważ to rodzice byli źródłem super ego; To nowe super ego
ma sposobność do ponownego wychowania –może ono
korygować nieprawidłowości, które powstały z winy rodziców)
M. Klein – krytyka w/w tezy
K. Schier - elementy funkcji wychowawczej w terapii – obecne
tylko w powiązaniu z procesami identyfikacji, w odniesieniu do
pacjentów z deficytami rozwojowymi



Pojęcie emocjonalnego doświadczenia korygującego w
terapii dzieci młodzieży



Wprowadzone w 1949 r przez Alexandra i Frencha
Doświadczenie reparacyjne – „ o ile pacjent żył w klimacie, w
którym jego ego nie było wspierane, terapeuta ofiarowuje mu
bardziej korzystny lub inspirujący klimat rozwoju, albo też
pomaga mu taki klimat stworzyć” (Blanck,Blanck 1980)
Doświadczenie korygujące (reparacyjne) – obok relacji z
terapeutą jako rzeczywistą osobą, obok rozumienia i
interpretowania nieświadomych fantazji - stanowi ważny
element terapii u dzieci
Podsumowanie - elementy twórcze w relacji
terapeutycznej




Związek z „nowym ,rozwojowym obiektem” pozwala na analizę
relacji z punktu widzenia jego elementów twórczych, wnoszonych
przez dziecko i terapeutę
W relacji pacjent dziecko –analityk tworzy się pewien system
symboli – język, który pozwala na lepsze wsłuchiwanie się w
nieświadomość pacjenta
Jest też wspólną wartością łączącą obydwu uczestników dialogu
Porozumiewanie się w przebiegu terapii na poziomie języka
symboli stwarza szansę bezpośredniego dostępu do procesów
pierwszorzędowych pacjenta (język metafory = język marzeń
sennych)




Winnicott :psychoterapia jest połączona z mechanizmem
bawienia się; proces leczenia to relacja „dwojga ludzi,
którzy się bawią” ;psychoterapia powstaje w miejscu
połączenia dwóch obszarów :pacjenta i terapeuty
Bawienie się –obszar pomiędzy tym co wewnętrzne i tym
co zewnętrzne
Winnicott :celem pracy terapeuty jest doprowadzenie
pacjenta do takiego stanu, w którym będzie on zdolny do
zabawy
Współczesne badania dot. relacji terapeutycznej –
uwzględniają znaczenie pola łączącego dwa podmioty
relacji

Fosshage (1994)- Świadoma i nieświadoma praca analityka
dokonuje się w obszarze pola łączącego dwa podmioty, w
którym jeden jest definiowany przez drugiego

Pole w/w to rodzaj struktury wynikającej z wkładu obu
uczestników, zwrotnie angażującej pacjenta i analityka w
rozwój specyficznego, twórczego procesu (wg. Ogdena to
tzw. ”analityczny trzeci” – jest on doświadczany przez
każdego z uczestników relacji - przez pryzmat własnej
struktury osobowości, historii życia itp.)

Balint, Haynal – uwaga na znaczenie twórczego aspektu
relacji terapeutycznej – zmiany w umyśle pacjenta są
zapoczątkowane przez wydarzenia zachodzące w relacji
dwojga osób, pomiędzy nimi, a nie wewnątrz każdej z nich

K. Schier- wspólne, powstałe w wyniku współdziałania
pacjenta i terapeuty, pole terapeutyczne – pozwala na
uwzględnienie autonomii pacjenta przy posługiwaniu się
techniką interpretacji –szczególnie w leczeniu młodzieży
Wnioski : Terapia to spotkanie „pomiędzy
pacjentem i terapeutą”
Terapia to wspólna wartość łącząca
obu członków dialogu: dziecka i
terapeuty