Witold Skrzypczyk "Pierwszy kontakt" - PROM

Witold Skrzypczyk
Pierwszy kontakt
(z cyklu: Praca korekcyjna z młodzieżą eksperymentującą ze środkami psychoaktywnymi)
Jesienią 2003 roku kilkudziesięcioosobowa grupa osób zainteresowanych pracą korekcyjną z
młodzieżą eksperymentującą ze środkami psychoaktywnymi, mogła zapoznać się z
programem TUKA/N powstałym w Profilaktyczno-Rozwojowym Ośrodku Młodzieży i
Dzieci PROM w Łodzi. Zgodnie z moimi przewidywaniami, jednymi z trudniejszych zajęć
TUKA/N-owej procedury były sesje poświęcone specyfice pierwszego kontaktu z pacjentem.
Szkolenie po raz kolejny pokazało mi jak mocno fascynujemy się podejściami
psychologicznymi, formami i procedurami zajęć, nie zwracając dostatecznej uwagi na to, co
w terapii niezmiernie ważne, a może nawet najważniejsze, na pierwszą rozmowę, która
decyduje często o dalszych losach pacjenta. W większości ośrodków, w których pracowałem,
nie wyłączając PROM-u tylko około 50% osób po tzw. pierwszym kontakcie przychodziło po
raz drugi w celu skorzystania z jakiejś formy pomocy w ośrodku. Stąd pewnie moja
fascynacja pierwszym kontaktem oraz ciągłe próby zwiększania skuteczności pierwszej
rozmowy.
W przypadku TUKA/N-owych pacjentów pierwsza rozmowa różni się nieco od pierwszego
kontaktu w ośrodkach leczenia uzależnień dla osób dorosłych. Przede wszystkim tym, że jest
to rozmowa zwykle z dzieckiem i jego prawnym opiekunem lub opiekunami (wymóg
formalny). W związku z tym, jest ona bardziej zbliżona w technice do terapii rodzin niż
terapii osób uzależnionych. Wymaga od terapeuty większej koncentracji, uważności oraz
zdecydowanej bezstronności przy jednoczesnych umiejętnościach negocjacji i mediacji.
Wymaga też stałego pamiętania o formalnej i nieformalnej zależności dziecka od rodzica. Jest
to niezmiernie trudne, ponieważ często rodzina która zgłasza się po pomoc przychodzi
skłócona ze sobą, oskarżająca się wzajemnie, poszczególne osoby zwykle odmiennie widzą
problem, który sprowadza ich do terapeuty. Nie bez znaczenia są też emocje jakie
towarzyszą spotkaniu, emocje które w jakiś sposób wpływają także na terapeutę . Większość
osób uczestniczących w pierwszych warsztatach szkoleniowych programu TUKA/N
zdecydowanie wskazywała sesje pierwszego kontaktu jako jedne z bardziej atrakcyjnych
doświadczeń, często weryfikujących ich dotychczasowe poglądy dotyczące pierwszej
rozmowy z pacjentem.
Czym jest pierwszy kontakt? Cel rozmowy
Niewątpliwie jest pierwszą rozmową osób (rodziców) zgłaszających się z jakimś swoim
kłopotem (dzieckiem) z przedstawicielem ośrodka, o którym mają zazwyczaj bardzo skąpe
informacje. Przeważnie przychodzą mocno zdesperowani licząc na to, że w tym miejscu lub
od tego terapeuty, otrzymają pomoc w sprawie, z którą się zgłaszają. Zwykle jest to
bezradność i bezsilność wobec dziecka i jego zachowań, na które nie mają zgody,
jednocześnie oczekują, że ktoś w ośrodku wpłynie na obiekt ich bezradności. Liczą, że „ktoś”,
albo „coś” sprawi że w dziecku zajdą korzystne zmiany, przez co ich nieporadność
rodzicielska zdecydowanie zmaleje a brak trosk pozwoli im zająć się swoim dorosłym
życiem. Oczekiwania rodziców niekoniecznie muszą się pokrywać z oczekiwaniami
doprowadzanego do terapeuty dziecka, doświadczenie uczy że w większości przypadków
wręcz są to oczekiwania odmienne, lub postawa zdecydowanego sprzeciwu, czasem
obojętności. W związku z powyższym, zadaniem terapeuty jest dowiedzieć się jak najwięcej o
istocie problemu, z którym przychodzi rodzina z punktu widzenia wszystkich
zainteresowanych osób (także dziecka). W trakcie tej pierwszej wizyty terapeuta powinien
dokonać wstępnej oceny (diagnozy) problemu oraz możliwości pomocy i w miarę
szczegółowo przedstawić to rozmówcom.
Niewątpliwie też nadrzędnym celem pierwszego kontaktu jest także takie pokierowanie
rozmową, by miała ona szansę zakończyć się jak największym prawdopodobieństwem
powtórnego przyjścia zainteresowanych z zamiarem odbycia dalszych rozmów (np.
przeprowadzenia szczegółowej diagnozy) oraz podjęcia konkretnych działań pomocowych.
Oczywiście trzeba także wziąć pod uwagę opcję skierowania rodziny do innej placówki a
nawet odmówienia pomocy, w przypadku gdy problem przerasta nasze możliwości, lub
rozmówcy mają zdecydowanie inną wizję leczenia niż przez nas proponowana.
Główna trudność
Zwykle główny kłopot polega na tym, że od samego początku a czasem nawet przed
wejściem do gabinetu, rodzina wciąga terapeutę w sytuację związaną ze swoimi konfliktami:
„Widzi pan jak on się zachowuje!” – mówi rodzic rozkładając bezradnie ręce w stronę
terapeuty, wskazując na dziecko niechętnie wchodzące do gabinetu.
„Wszystko mogliśmy podejrzewać, ale nie narkotyki - jest podatny na wpływ, do wszystkiego
go można namówić...” – mówią, dając do zrozumienia, że ich wpływ na dziecko kończy
się w momencie gdy ono wychodzi z domu.
„ Jak mamy postępować?” - często pytają, próbując natychmiast uzyskać receptę na swoje
problemy.
Robi to większość rodziców „doprowadzających” dziecko do Ośrodka po zaistniałym
incydencie picia alkoholu lub brania narkotyku, ponieważ zyskanie poplecznika w ich
„walce” z dzieckiem daje im dowód i nadzieję, że tak naprawdę zrobili wszystko co mogli i
„wina”, leży gdzieś poza nimi, lub poza ich umiejętnościami, gdzieś po stronie dziecka lub
w jego otoczeniu. Dziecko w tym czasie wymownie milczy biorąc na siebie ciężar wszystkich
oskarżeń, od czasu do czasu wzruszając ramionami, lub przedstawia problem zgoła inaczej jako nieistotny, błahy, nie odbiegający od rówieśniczej normy. Często oskarża rodziców o
nadwrażliwość, nadmierną kontrolę i odmienne, niesprawiedliwe traktowanie:
„I co się takiego stało, raz mi się tylko przytrafiło...” – mówi często.
„Nie byłem sam, a inni nie muszą tu chodzić” – skarży się na niesprawiedliwe traktowanie.
Są to wyraźne zaproszenia do opowiedzenia się po którejkolwiek stronie. I trzeba przyznać,
że pokusa jest duża. Skorzystanie z niej w większości przypadków decyduje o nieudanej
interwencji terapeutycznej. Jest to szczególnie zauważalne, gdy mamy do czynienia z
rodzicami przyprowadzającymi do ośrodka dziecko, które jest przekonane że nic takiego się
nie stało i zdarzenie, które je doprowadziło do terapeuty nie odbiega od rówieśniczej normy.
„No – niech mu pan powie że to jest bardzo niebezpieczne”- nalegają niecierpliwie.
Jeśli terapeuta stanie wyraźnie po stronie rodziców, opór ze strony dziecka może okazać się
tak dużą przeszkodą w działaniach korekcyjnych, że praca z nim będzie nieskuteczna lub
wręcz niemożliwa. Czasem po tak przeprowadzonej pierwszej rozmowie, dziecko nie chce już
przyjść po raz drugi do ośrodka, ponieważ nie chce mieć do czynienia z kolejnym
„rodzicem”.
Natomiast stawanie po stronie dziecka, zwykle daje do zrozumienia rodzicom, że ich
umiejętności wychowawcze oraz relacje z dzieckiem nie zyskują aprobaty w oczach
terapeuty. Rodzic może się poczuć oceniony a niekiedy wręcz odrzucony jako partner w
działaniach korekcyjnych dotyczących jego dziecka. W związku z powyższym, taki rodzic
niechętnie podejmuje współpracę z terapeutą a nawet może zrezygnować z przyjścia na
kolejną wizytę, słusznie domniemając, że pewnie nie trafił do właściwej osoby.
Kilka świetnych wskazówek ułatwiających prowadzenie wstępnej rozmowy oraz
zminimalizowanie tendencji do wchodzenia w koalicje możemy znaleźć w publikacjach dr
hab. Bogdana de Barbaro – kierownika Zakładu Terapii Rodzin Katedry Psychiatrii w
Collegium Medicum UJ.
Pierwsza zasada - neutralność
Jest to podstawowa zasada zapobiegająca wciągnięciu terapeuty w konflikt rodziny
zgłaszającej się po pomoc. Emocje oraz sytuacje, których doświadcza rodzina w czasie, kiedy
kilkunastoletnie dziecko wchodząc w okres dorastania eksperymentuje ze środkami
psychoaktywnymi, w naturalny sposób prowokują do oceniania: kto ma rację a kto nie i po
czyjej stronie leży wina a kto jest osobą skrzywdzoną. W takich sytuacjach bardzo łatwo
przyjąć postawę sędziego, zwłaszcza gdy rzecz na pozór wydaje się oczywista: dziecko pijąc
alkohol i biorąc narkotyki łamie prawo, rodzicom zaś należy się szacunek ze strony dziecka.
Przyjmując postawę oceniającą terapeuta włącza się do gry prowadzonej wewnątrz rodziny.
Gra na ogół jest destruktywna i konfrontuje jej uczestników, próbując znaleźć winnego
zaistniałej sytuacji. Bezsens takiego postępowania polega na tym, że pokazanie dziecku lub
rodzicom, że nie są tacy „jak być powinni” ani nie zachęca, ani nie prowadzi do żadnej
zmiany:
„Rozumiem, że trudno dzisiaj o towarzystwo, które nie pije nawet piwa”- mogłoby usłyszeć
dziecko.
Paradoks tej sytuacji opiera się na tym, że poszukiwanie innych rozwiązań jest możliwe
dopiero wtedy, gdy każda osoba w rodzinie poczuje się zaakceptowana w swoim zachowaniu
i zrozumiana w powodach, które o tym zachowaniu decydują:
„Widzę, że to zdarzenie kosztuje Państwa wiele emocji i widzę też, że bardzo zależy Wam na
zdrowiu syna - niewielu rodziców stać by było na tak szybką reakcję” – mogliby usłyszeć
rodzice.
Pamiętając o postawie neutralności, dobrze jest zdawać sobie sprawę, że własne uczucia,
uprzedzenia i przekonania mogą nam znacznie przeszkadzać w pełnym realizowaniu tej
postawy. Niemniej jednak, stałe pogłębianie tej umiejętności może bardzo poprawić
efektywność nie tylko pierwszego kontaktu. Oczywiście jest tak, że zasada ta ma swoje
wyjątki, dotyczą one nadużyć seksualnych i przemocy w rodzinie. Sytuacje takie wymagają
jednoznacznego stanowiska, nazywania rzeczy „po imieniu” i specyficznej wiedzy oraz
umiejętności.
Druga zasada – ciekawość
Kierowanie się tą zasadą minimalizuje niebezpieczeństwo wpadnięcia w kolejną pułapkę znużenia poznawczego. Kiedy pozwolimy sobie na znużenie poznawcze, tracimy uważność
lub wręcz przestajemy słuchać naszych rozmówców. Znużenie może pojawić się w sytuacji,
kiedy terapeuta nabiera przekonania, że już wie jakie jest rozpoznanie i ma pomysł na formę
pomocy. Jak najszybsze dążenie do postawienia wstępnej diagnozy jest rzeczą oczywistą,
skuteczność oddziaływań mierzona jest dużą ilością wskaźników, w których czas może mieć
też znaczenie dla efektów terapii. Takie postępowanie jest przyjęte w przypadku terapeutów
wychowanych na modelu biomedycznym, szczególnie gdy mamy do czynienia z
pojedynczym pacjentem.
Natomiast w przypadku, kiedy przychodzi do nas rodzina, jak można to było zauważyć
powyżej, uzyskanie jednego obrazu zdarzenia, zachowania jest niemożliwe, w związku z tym
każdy z tych obrazów w jakimś stopniu nie odpowiada prawdzie. Incydent upicia się dziecka
może być inaczej postrzegany przez matkę dziecka, inaczej przez ojca i zgoła odmiennie
przez samo dziecko. Terapeuta, który uzna którąś wersję za prawdziwą i na jej podstawie
wstępnie zdiagnozuje problem, może zareagować znużeniem, ponieważ dalsze informacje do
niczego już mu nie będą potrzebne.
„Chcesz powiedzieć, że ojciec kłamie” – przerywa znużony terapeuta wersję dziecka, zamiast:
„Rozumiem, że widzisz ten problem nieco odmiennie niż ojciec, ciekaw jestem jak go
postrzega Twoja mama”
Zaciekawienie każdą wersją zdarzenia, sytuacji, akceptacja wieloznaczności mimo
ustawicznych tendencji do jednoznaczności, daje dużo lepsze rezultaty. Chroni neutralność,
pozwalając zachować otwartość na wszystkich rozmówców i umożliwia pełniejsze
zrozumienie procesów zaburzenia, na które zdecydowanie będzie można łatwiej wpływać.
Trzecia zasada – przyłączenie
Przestrzeganie zasad neutralności i zaciekawienia daje szansę na szczególną relację
pomiędzy terapeutą i rodziną – relację przyłączenia. Dzięki przyłączeniu terapeuta zyskuje
akceptację i pewnego rodzaju pozycję w systemie rodzinnym. Będzie to bardziej
prawdopodobne jeżeli terapeuta będzie zauważał, doceniał i wzmacniał silne strony rodziny,
brał pod uwagę jej strukturę i system wartości oraz odnosił się z szacunkiem do poglądów i
uczuć poszczególnych jej członków.
„Podziwiam Państwa determinację i poświęcenie, bardzo dużo w tej sprawie już zrobiliście,
samo przyjście tutaj jest dla mnie świadectwem odpowiedzialności i troski za waszą rodzinę”nie należy oczywiście zapominać o dziecku, które często trzeba wzmacniać oddzielnie:
„Natomiast w Tobie bardzo szanuję to, że mimo niechęci i odmiennego zdania przyszedłeś do
ośrodka z rodzicami – wyobrażam sobie, ile musiało cię to kosztować?”
Terapeuta przez przyłączenie staje się częścią rodziny, częścią systemu, na który może
wpływać od środka. Zna ogólne reguły rządzące rodziną oraz ma wiedzę specjalistyczną, lecz
jego wiedza na temat danej rodziny i sposobów jej funkcjonowania jest nadal ograniczona.
Pełną wiedzą w tym obszarze dysponuje tylko ta rodzina. W związku z powyższym, terapeuta
może przyjąć rolę eksperta tylko w ograniczonym zakresie. Musi zawrzeć przymierze
terapeutyczne z rodziną i dopiero w rezultacie tych dwóch kompetencji mogą powstać
wspólnie wynegocjowane decyzje. W taki właśnie sposób ukazuje nam się cały sens i siła
zasady neutralności. Będąc neutralnym i zaciekawionym mamy taką możliwość spojrzenia na
rodzinę, które przybliży nas do akceptacji i przyłączenia. Bardzo pomocne w tym może być
myślenie, przekonanie, że świat (system rodzinny) jest najlepszym z możliwych. Gdyby
rodzina mogła sama poradzić sobie z problemem, to pewnie by sobie poradziła i do nas nie
przyszła. Wprowadzenie jakiejkolwiek zmiany nie będzie możliwe w przypadku oceny i
potępienia dotychczasowego stanu, lecz przez bezpieczne zaproponowanie i dodanie nowych
możliwości.
Czwarta zasada - optymalna różnica
Przeważnie sposób postrzegania problemu i pomysły na jego rozwiązanie prezentowane przez
rodzinę bardzo różnią się od naszych wyobrażeń i przekonań. Rodzina często przychodzi z
gotowymi rozwiązaniami zaistniałej sytuacji i tych rozwiązań może być tyle, ile osób liczy
rodzina. Z kolei terapeuta ze swej strony może być pewien swoich racji i stanowczo naciskać
na przeprowadzenie własnego projektu rozwiązania problemu, zwłaszcza w sytuacji, kiedy
niezastosowanie go może być uznawane za błąd i spowodować poważne negatywne
konsekwencje dla zdrowia pacjenta. Lekceważenie pomysłów i przekonań rodziny może
zakończyć się nawet całkowitym odrzuceniem przedstawianego rozwiązania (co może
nastąpić z pewnym opóźnieniem, np. po kilku spotkaniach). Wiele doświadczeń przemawia
za tym, by oprócz postawy neutralności oraz przyłączenia się, zalecenia terapeutyczne
przekazywane rodzinie nie były dla niej nazbyt obce i nie zagrażały rodzinnej tożsamości. Nie
znaczy to, że należy rezygnować z własnych przekonań i akceptować pomysły, które naszym
zdaniem nie będą służyć zdrowieniu naszych pacjentów, trzeba jednak tak formułować swoje
opinie i zalecenia, by rodzina była w stanie je zaakceptować i przyswoić:
„Najbardziej skuteczną formą pomocy w tej sytuacji byłby ośrodek stacjonarny. Nasza
placówka ma charakter ambulatoryjny – to może się okazać niewystarczające”- informuje
terapeuta.
„To nie jest możliwe, proszę Pana. On za 3 miesiące ma maturę i musi się uczyć...Mamy też
opłacone korepetycje do końca roku. Poradzimy sobie z tym problemem, potrzebujemy tylko
nieco wsparcia” – odpowiadają rodzice.
„Ja sobie sam poradzę” – wtóruje dziecko.
„...to możemy się umówić na przyjęcie młodego człowieka do naszej placówki, ale pod
pewnymi warunkami. Pierwszy - to zdecydowany udział Państwa w procesie terapeutycznym,
także poza ośrodkiem, a drugi - to deklaracja całkowitej abstynencji syna od wszystkich
środków psychoaktywnych w trakcie całego procesu leczenia. W przypadku nieskuteczności
tych działań, powrócimy do pierwszej propozycji” – proponuje terapeuta respektując pomysły
i przekonania rodziny oraz traktując pobyt w ośrodku ambulatoryjnym jako dopełnienie
wstępnie postawionej diagnozy.
Jeśli rodzina jest przekonana o swojej samowystarczalności, nie powinniśmy tego
przekonania burzyć ani kwestionować. Natomiast w sytuacji, kiedy rodzina chce traktować
nas jak wyrocznię, nie powinniśmy się przed tym wzbraniać. Terapeuta jest skuteczny wtedy,
kiedy zachodzi pewna optymalna różnica pomiędzy dotychczasową mapą rodzinną a
wnoszonymi przez niego informacjami i zaleceniami. Gdyby terapeuta nie wykraczał w jakiś
sposób poza to, co rodzina już umie i wie, nie powodowałby zmiany dającej szansę na
rozwiązanie problemu. Z drugiej strony gdyby nadmiernie różnił się w swoich propozycjach
od rodzinnej mapy, zagrażałby rodzinnej tożsamości i w odruchu samoobrony rodzina
musiałaby jego zalecenia odrzucić. Dobrze jest pamiętać, że ostateczne decyzje we
wszystkich sprawach mających wpływ na rodzinę podejmuje ona sama.
Piąta zasada – kontekst pozarodzinny
Chcąc zrozumieć problem oraz tak a nie inaczej zachowującą się wobec niego rodzinę,
wskazane jest także branie pod uwagę różnych kontekstów: aktualnego (co dany problem
wnosi bezpośrednio i pośrednio, co na skutek tego zmienia się w strukturze rodziny i czym
wywołane jest dane zachowanie?) oraz historycznego (na jakim etapie rozwoju rodziny
doszło do danego zachowania, jak przedtem rodzina radziła sobie z podobnymi
problemami?).
Często istotnym czynnikiem determinującym rozwój sytuacji okazuje się szkoła, miejsce
pracy lub grupa rówieśnicza. Tak więc, zainteresowanie terapeuty powinno dotyczyć nie tylko
środowiska najbliższego czyli rodziny, ale także innych miejsc otaczających ten system.
Związek pomiędzy szkołą, grupą rówieśniczą a zachowaniem dziecka jest oczywisty.
Środowiska te mogą być źródłem i inicjatorem zachowań problemowych. Podobna zasada
dotyczy rodziców – skuteczność działań wychowawczych w znacznym stopniu zależy od
satysfakcji związanej z pełnieniem ról życiowych (zawodowych, rodzinnych itp.). Te
okoliczności sprawiają, że terapeuta powinien być uwrażliwiony na wszystkie wymiary życia
rodziny. W przypadku działań korekcyjnych z młodzieżą, wskazana jest ścisła współpraca
terapeuty i rodziny oraz szkoły. Szansę na dobrą współpracę mamy wtedy, kiedy jest to
nauczyciel wskazany i akceptowany przez rodzinę z którą pracujemy.
Sprawdzanie efektywności
Stosowanie się do powyższych zasad pomaga lepiej zobaczyć zaistniały problem - we
właściwym rozmiarze i na właściwym miejscu. Łatwiej jest wtedy dostosować zalecenia
terapeutyczne do zaistniałej sytuacji oraz do możliwości rodziny i zaproponować takie
rozwiązanie, które sprawi, że osoby pojawiające się w Ośrodku po raz pierwszy z dużym
prawdopodobieństwem przyjdą po raz drugi na umówione spotkanie. A właśnie to było celem
naszej pierwszej rozmowy z pacjentem.
Ponowne przyjście naszych rozmówców jest więc jednym z głównych wykładników
sprawdzania efektywności wstępnej rozmowy czyli pierwszego kontaktu z pacjentem
(rodziną). Drugim wykładnikiem, co prawda pośrednim i mniej wyliczalnym jest
samopoczucie terapeuty po zakończeniu sesji. Jeżeli terapeuta kończy sesję zmęczony i
chociaż trochę niezadowolony z przebiegu rozmowy, może to oznaczać, że nie zastosował się
w pełni do powyższych zaleceń.
Jeśli natomiast korzystanie z powyższych zasad nie daje spodziewanych efektów, można
spróbować jeszcze wersji skróconej:
1. Poproś o informację:
„I co się takiego stało, raz mi się tylko przytrafiło...”, „Nie byłem sam, a inni nie muszą tu
chodzić”, „Ja sobie sam poradzę” – syn
„Widzi pan jak on się zachowuje!”, „Wszystko mogliśmy podejrzewać, ale nie narkotyki jest podatny na wpływ, do wszystkiego go można namówić...”, „ Jak mamy postępować?” rodzice
2. Powiedz komplement:
„Wiesz, może to i świetny pomysł, żebyś sam spróbował. Wierzę, że jak będziesz chciał, to
potrafisz sam to zrobić... ”- terapeuta
3. Dodaj humor:
„...jak Państwu się udało w tak krótkim czasie wychować tak samodzielnego młodego
człowieka?” – terapeuta
4. Wykorzystaj bieżące wydarzenia:
„ ...jeśli Państwo podjęliby się robienia co jakiś czas testów sprawdzających to synowskie
radzenie sobie, a ty nie miałbyś nic przeciwko temu – to moglibyśmy spróbować – ale
chciałbym się z Państwem umówić, że jak ten sposób nie będzie skuteczny, to przyjdziecie
Państwo ponownie”- terapeuta
5. Jeśli i to nie daje rezultatów... no cóż należy szukać dalej..
Literatura:
1. Barbaro B. (1997). Pacjent w swojej rodzinie. Warszawa: Springer PWN
2. McKay M., Davis M., Fanning P. (2001). Sztuka skutecznego porozumiewania się.
Gdańsk: GWP
3. Seitz F.C. (2000). Medycyna behawioralna. Warszawa: PARPA
Łódź, dnia 13.02.2004 r.