Klek S - zywienie dojelitowe realizacja i powiklania
advertisement
REALIZACJA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO W OIT POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Stanisław Kłęk LECZENIE ŻYWIENIOWE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Wskazania do leczenia żywieniowego (1) • utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; • BMI < 17 kg/ m2 • stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; • prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; • CLL < 1000/ mm3 Wskazania do leczenia żywieniowego (2) Okres pooperacyjny • kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, • stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, • powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, • chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), • leczenie zachowawcze przetok, • jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni! Każdy stabilny chory – wczesne żywienie dojelitowe (<24 godzin od przyjęcia) WYBÓR METODY WYBÓR DROGI LECZENIA CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY? ↓ (tak) Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego? ↓ ↓ TAK NIE ↓ ↓ ŻYWIENIE ŻYWIENIE POZAJELITOWE DOJELITOWE Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego WYBÓR DROGI LECZENIA ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO? ↓ CZY DZIAŁA PRZEWÓD POKARMOWY? ↓ ↓ TAK NIE ↓ ↓ ŻYWIENIE ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE < 30 dni ↓ zgłębnik > 30 dni ↓ stomia < 15 dni ↓ ż.obwodowa > 15 dni ↓ ż.centralna LECZENIE ŻYWIENIOWE w WARUNKACH SZPITALNYCH Żywienie drogą przewodu pokarmowego ↓ Doustne Wzbogacenie sip feeding ↓ Zgłębnik/ stomia odżywcza żołądkowe/XIIe/dojelitowe diety doustnej w cenie osobodnia dyskusja PEŁNA REFUNDACJA Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym DROGA PODANIA • ZGŁĘBNIK • PRZETOKA ODŻYWCZA Zgłębniki = sondy w zależności od głębokości: l żołądkowy l dwunastniczy l jelitowy Zgłębniki (sondy) - rodzaje - tradycyjna - samowprowadzjąca: - obciążnik - wypustki - balon - spirala Zgłębniki (sondy) - materiał - gumowy - PCV - silikon - poliuretan PRZETOKI ODŻYWCZE Technika zakładania GASTRO- i JEJUNOSTOMII • Sposób klasyczny-operacyjny • Sposób endoskopowy • Sposób laparoskopowy Gastrostomia klasyczna sposobem Janewaya/Kadera/ PEG Jejunostomia PEG – PEJ/gastrostomia niskoprofilowa METODY i ZASADY PODAŻY DIET SPOSÓB PODANIA SPOSÓB PODANIA 1/ PORCJE 200 - 300 ML 2/ MIKROPORCJE 50-100 ML 3/ CIĄGŁY WLEW - GRAWITACYJNY - POMPA ENTERALNA METODY ŻYWIENIA Metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję, Każdą porcję należy podawać przez 1030min METODY ŻYWIENIA LECZENIE ROZPOCZYNAMY PRZY UŻYCIU DIETY STANDARDOWEJ! Żywienie dojelitowe Zasada główna – stopniowe zwiększanie stężenia i objętości I DOBA 12 godzin – 10-20 ml/ godz glukoza 5% 12 godzin – 20-50 ml/ godz dieta oligopeptydowa II DOBA 12 godzin - 50 ml/ godz 12 godzin - 75 ml/ godz III DOBA 100 ml/ godz IV DOBA 12 godzin 12 godzin dieta oligp. dieta oligp. dieta oligp. (1 kcal/ ml) 125 ml/ godz. 150 ml/ godz dieta oligopept. (1,0 kcal/ ml) ‘’ ‘’ POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe Mechaniczne (= tube-related) POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania 1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40% 2. Przemieszczenie zgłębnika do 50% 3. Nudności/ wymioty 10 – 15% 4. Biegunka 25 – 60% 5. Zakażenie < 1% 6. Zaburzenia metaboliczne < 1% #1 Brak możliwości realizacji zamierzonego planu ŻD #1 Brak możliwości realizacji planu leczenia PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego #2 Aspiracja diety #2 Aspiracja diety Przyczyny: - zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p) - bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych #2 Aspiracja diety Sposób postępowania: • kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego • uniesienie wezgłowia do 30o • ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę) • ostateczność: zmiana dostępu dojelitowego (mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP) #3 Zatkanie zgłębnika NO FLOW !!! #3: Zatkanie zgłębnika PRZYCZYNY • • • • • niewłaściwe rozcieńczane odżywki nieprawidłowa dieta stosowanie leków (szczególnie w granulkach) nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami niestosowanie pomp dozujących #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: • nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki) • sprawdzenie całości zestawu! Zatkanie zgłębnika – sprawdzenie całości zestawu #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: • kontrola RTG #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: • • • • • próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl, przetykanie przy użyciu: napojów gazowanych: coca – cola, wody gazowana,itp.) enzymów trzustkowych (?), Heparyny (?) UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut! #3: Zatkanie zgłębnika PROFILAKTYKA: Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml. #4 Odleżyny z ucisku #4: Odleżyna Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku Przyczyny: • usztywnienie zgłębnika z PCV • zbyt długi okres bez zmiany Sposób postępowania: • wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie • stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR) #5 Brak możliwości usunięcia zgłębnika #5: Niemożność usunięcia zgłębnika Przyczyny: • zapętlenie zgłębnika • przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika Sposób postępowania: • odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika • zabieg operacyjny #6 BIEGUNKA #6: BIEGUNKA DEFINICJA Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby #6: BIEGUNKA PRZYCZYNY: • • • • • • • • podaż metodą bolusów nadmierna szybkość podaży wysoka osmolarność diety zakażenie bakteryjne diety zbyt chłodna dieta rozwój bakterii w jelitach zaburzenia wchłaniania podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg) #6: BIEGUNKA modyfikacja zleceń, odstawienie leków zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np. jejunostomia – dieta oligopeptydowa) zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły) utrzymanie prawidłowej temperatury diety (temperatura ciała) diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń wchłaniania #7:POWIKŁANIA PRZETOK ODŻYWCZYCH #7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia gastrostomii - posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii #7a: Wyciek treści pokarmowej • wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: - zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) - replantacja - reoperacja Burried bumper syndrome Tylko wymiana! #7B: Powikłania przetoki odżywczej • rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina • konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem • czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze #7B: Powikłania przetoki odżywczej • rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!! - przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) - chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową #7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009 #7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009 # 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne #7D: INNE POWIKŁANIA martwica przegrody nosa martwica tkanek przełyku zapalenie zatok zapalenie ucha środkowego RZADKO WYSTĘPUJĄCE! #8 Nudności/ wymioty #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Definicja zalegania żołądkowego Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby) #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Przyczyny zalegania żołądkowego a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY KILKA UWAG: - rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4; - zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku – np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe – one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Postępowanie: a/ kontrola zalegania po 2 godzinach b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna e/ diagnostyka przyczyny zalegania #9 ZAPARCIA #9: ZAPARCIA Sposób interwencji a/ weryfikacja występowania zaparć b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji c/ weryfikacja stosowanych leków d/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnik f/ diagnostyka – wykluczenie niedrożności g/ środki przeczyszczające #10 POWIKŁANIA METABOLICZNE #10: Powikłania metaboliczne • Chorzy niedożywieni – zespół ponownego odżywienia (‚szok pokarmowy’) = ‘refeeding syndrome’ • Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii • Niewydolność oddechowa • Niewydolność nerek • Niewydolność wątroby • ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE # 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Hiponatriemia (Na < 135 mmol/L) – bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych Interwencja: • Podaż dożylna • Podaż dojelitowa a/ do diety płynnej przemysłowej b/ płyn podawany dodatkowo Najlepszy nośnik: glukoza 5% # 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Zawartość elektrolitów w roztworach ( w mmol/l) • • • • KCl 15% 2 (ampułka 40 mmoli K) NaCl 10% 1,7 (ampułka 17 mmoli Na) MgSO4 20% 0,8 (ampułka 8 mmoli Mg) Ca 10% 0,23 (Calcium glubionicum – amp 2,3 mmole) lub 0,45 mmol/ml (CaCl2- amp 4,5 mmola) • Cl 0,45 mmol/ml # 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE ROZTWÓR mOsm/l Na K Cl Ca 0.9% NaCl 308 154 Pł. Ringera 312 147 4 156 5 Mleczan Ringera 277 130 4 112 3 Jonosteril 4 49,1 24,9 49, 1 Mg mleczany fosforany kcal/l 154 28 2,5 20 9,9 200 NAJWAŻNIEJSZE to ZAPOBIEGAĆ! ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ - Brak możliwości rozliczania leczenia żywieniowego DODATKOWO do wykonanych procedur - Leczenie żywieniowe jest rozliczane w ramach procedur TISS – ale nie jest dodatkowo płatne TISS a żywienie Żywienie pozajelitowe: 3 pkt - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt - Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę Choroby płuc Podaż składników odżywczych: - aminokwasy: 1,2 – 1,5 g/kg/24 godz, - bilans azotowy +2 g/24 godziny - zapotrzebowanie energetyczne: REE x 1,3 - zwiększenie tłuszczy jako źródła energii (do 55%, ONS – korzystne wyniki) Choroby układu krążenia Podaż składników odżywczych: - aminokwasy: 1,2 – 1,5 g/kg/24 godz, - zapotrzebowanie energetyczne: REE zwiększone o około 20%, dodatkowe 10% jeżeli ciężka niewydolność krążenia - restrykcja sodu (do 2 g/dzień) - standardowa proporcja źródeł energii Choroby układu krążenia Restrykcje płynowe: - niepowikłana niewydolność: 0,5 ml/kcal lub do 1500 ml/ dobę - utrzymywanie stężenie sodu ok. 140 mM/l, potasu pomiędzy 4 a 5 mM/l - monitorowanie: magnezu, wapnia, cynku Choroby układu krążenia - podaż tiaminy (100 – 200 mg/dobę) poprawiała funkcję lewej komory i łagodziła objawy niewydolności serca - witamina C – poprawa funkcji śródbłonka - witamina D i wapń – poprawa wyników leczenia u chorych z kardiomiopatią Oddział intensywnej terapii Podaż energii: a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę Nie powinno się podać diet immunomodulujących jeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień
