Powikłania żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Powikłania żywienia dojelitowego i
pozajelitowego
Dr n.med. Jacek Szopiński
Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej
Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Powikłania żywienia dojelitowego
Rodzaj powikłania
Częstość występowania
1.Brak możliwości realizacji ŻD
10 – 40%
2.Przemieszczenie zgłębnika
do 50%
3.Nudności / wymioty
10 – 15%
4.Biegunka
25 – 60%
5.Zakażenie
< 1%
6.Zaburzenia metaboliczne
< 1%
PRZYCZYNY:
- Nieprawidłowy wybór metody leczenia
- Nieprawidłowy dobór diety
- Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego
1. Brak możliwości realizacji planu
leczenia
PRZYCZYNY:
- Nieprawidłowy wybór metody leczenia
- Nieprawidłowy dobór diety
- Nieprawidłowa techniki żywienia
dojelitowego
2. Aspiracja diety do dróg oddechowych
PRZYCZYNY:
- Refluks żołądkowo-przełykowy (niewydolność zwieracza
dolnego przełyku) – szczególnie u nieprzytomnych
- Bezpośrednia podaż mieszaniny odżywczej do dróg
oddechowych
Sposób postępowania:
=> kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego
=> uniesienie wezgłowia do 30st.
 ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż
ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę)
 ostateczność: zmiana dostępu
(mikrojejunostomia, PEG-PEJ; zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)
3. Zatkanie zgłębnika
PRZYCZYNY
- niewłaściwe rozcieńczane odżywki
- nieprawidłowa dieta
- stosowanie leków (szczególnie w granulkach)
- nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami
- niestosowanie pomp dozujących
PROFILAKTYKA:
Aby nie doszło do zatkania dostępu do
przewodu pokarmowego należy przed
rozpoczęciem i po zakończeniu podawania
diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok.
50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin,
strzykawką o pojemności większej niż 20
ml.
Postępowanie w sytuacji zatkania:
•nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania
końcówki)
•sprawdzenie całości zestawu!
3. Zatkanie zgłębnika
Postępowanie w sytuacji zatkania:
• próba odsysania przy użyciu 10 ml 0,9% NaCl,
• przetykanie przy użyciu:
• napojów gazowanych: coca – cola, wody
gazowana, itp.)
• enzymów trzustkowych (?),
• heparyny (?)
UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w
zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!
4. Odleżyna z ucisku
Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku
Przyczyny:
=> usztywnienie zgłębnika z PCV
=> zbyt długi okres bez zmiany
Sposób postępowania:
=> wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie
=> stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR) i silikonu
5. Niemożność usunięcia cewnika
Przyczyny:
- zapętlenie zgłębnika
- przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika
Sposób postępowania:
- odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na
samoistne wydalenie zgłębnika
- zabieg operacyjny
6. Biegunka
Definicja:
Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3
płynnych stolców w ciągu doby
PRZYCZYNY:
• podaż metodą bolusów
• nadmierna szybkość podaży
• wysoka osmolarność diety
• zakażenie bakteryjne diety
• zbyt chłodna dieta
• rozwój bakterii w jelitach
• zaburzenia wchłaniania
• podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące
wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)
6. Biegunka
modyfikacja zleceń, odstawienie leków
 zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej
(np. jejunostomia – dieta oligopeptydowa)
zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły)
 utrzymanie prawidłowej temperatury diety
(temperatura ciała)
diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń
wchłaniania
7. Powikłania przetok odżywczych
WYCIEK TREŚCI POKARMOWEJ
1/ wysunięcie zgłębnika
2/ burried bumper syndrome
3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym
Postępowanie:
- ocena lekarska
- kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia
gastrostomii
- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii
- wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do
wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)
Postępowanie:
-zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)
-replantacja
-reoperacja
G-tuba
7. Powikłania przetok odżywczych
BURRIED BUMPER SYNDROME
Wymiana !
7. Powikłania przetok odżywczych
rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca
ziarnina, ropowica powłok
konieczne wykonanie badań bakteriologicznych,
antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z
antybiotykiem
czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego
cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania
kanału skórno-żołądkowego,
UWAGA: dzieci - często tło grzybicze
7. Powikłania przetok –
Odleżyna wokół gastrostomii
Odleżyna wokół gastrostomii:
- Lipodystrofia
- najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia
gastrostomii do skóry,
- kontrola umocowania gastrostomii,
- zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego
(utrzymanie suchych warunków)
Ostateczność: leczenie chirurgiczne
7. Powikłania przetok odżywczych
7. Powikłania przetok odżywczych
7. Powikłania przetok – rzadkie
-
martwica przegrody nosa
martwica tkanek przełyku
zapalenie zatok
zapalenie ucha środkowego
RZADKO WYSTĘPUJĄCE
8. Nudności / wymioty
Definicja zalegania żołądkowego
Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub
podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml
treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży
godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w
ciągu doby
Przyczyny zalegania żołądkowego
a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca,
sklerodermia, stan po wagotomii
b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia,
chemio- i radioterapia
c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT,
uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny
8. Nudności / wymioty
- rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia,
dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4;
- zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku – np.
redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu.
- niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz
bogatoresztkowe – one też zmniejszają pasaż z
żołądka,
- podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów
Postępowanie:
a/ kontrola zalegania po 2 godzinach
b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej
c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie
d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna
e/ diagnostyka przyczyny zalegania
9. Zaparcia
Sposób interwencji
a/ weryfikacja występowania zaparć
b/ weryfikacja planu żywienia i jego
realizacji
c/ weryfikacja stosowanych leków
d/ właściwe nawodnienie,
e/ dieta wzbogacona w błonnik
f/ diagnostyka – wykluczenie niedrożności
g/ środki przeczyszczające
10. Powikłania metaboliczne
Chorzy niedożywieni – zespół ponownego odżywienia
= ‘refeeding syndrome’
• Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii
• Niewydolność oddechowa
• Niewydolność nerek
• Niewydolność wątroby
• ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE
Hiponatriemia (Na < 135 mmol/L) – bardzo częsta,
szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych
Interwencja:
- Podaż dożylna Na
- Podaż dojelitowa Na
a/ do diety płynnej przemysłowej
b/ płyn podawany dodatkowo
Najlepszy nośnik: glukoza 5%
metabolizm
Powikłania żywienia pozajelitowego
 METABOLICZNE
 NARZĄDOWE
 TECHNICZNE
 SEPTYCZNE
Powikłania metaboliczne













refeeding syndrome (‘szok pokamowy’)
niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad.
zatrucie manganem
niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna
hipoglikemia / hiperglikemia
kwasica mleczanowa
mocznica
niewydolność oddechowa
hiperamonemia
hipocholesterolemia / hipertriglicerydemia
niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych
hipofosfatemia
hipomagnezemia
Refeeding syndrome
Refeeding syndrome
zespół „ponownego odżywienia”
zespół szoku pokarmowego
Ostry blok metaboliczny fosforylacji ATP i białek enzymatycznych
ponowne przeładowanie glukozą (‘pełne żywienie’) – >
fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki
hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym
Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej
Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie
poprzecznie prążkowane - rabdomioliza, osteomalacja,
kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa
obj. neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje,
Erytrocyty - uwalnianie tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i
fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w
jelitach, kwasica metaboliczna
Refeeding syndrome
zespół „ponownego odżywienia”
zespół szoku pokarmowego
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka
biochemiczna PRZED włączeniem żywienia pozajelitowego
- uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany 0.6-0.9 mmol /kg/ godz.,
max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz),
- wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im
- powolne włączanie żywienia (max. 30% dawki zaplanowanej w I
dobie)
- dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni,
- ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik)
Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab.
elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa,
alkoholicy, cukrzycy
Refeeding syndrome
Refeeding syndrome
Powikłania narządowe
 zaburzenia wątrobowe
 kamica żółciowa
 metaboliczna choroba kości
 uszkodzenie nerek
 hipo/-hiperwolemia
 Inne
Kamica żółciowa
Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta
u chorych z HPN
– Prawdopodobieństwo rozwoju kamicy wzrasta w miarę
czasu trwania HPN:
6,2 % po 6 m,
21,2% po 12 m,
38,7 % po 24 m
– Ogólnie: u 45% chorych rozwinie się kamica wymagająca
cholecystektomii
– Ryzyko zwiększa brak podaży doustnej
Choroba metaboliczna kości
Częstość występowania:
T-score < - 1 SD: 84%
T-score < - 2.5 SD: 41%
Dolegliwości bólowe: 35%
Złamania kości: 10%
Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289
Związane z HPN
• zatrucie glinem
• zatrucie witaminą D
• (-) bilans wapnia
• upośledzenie wydzielania PTH
• niedobory mikroelementów
• niedożywienie
Choroby nerek
Przyczyny:
- zespół krótkiego jelita (przyczyna przednerkowa-odwodnienie)
- ‘zamrożona miednica’ – choroba nowotworowa
- popromienne zapalenie jelit
- zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej
- inne schorzenie pierwotne, np. twardzina uogólniona
Dwa typy:
1/ Kamica szczawianowa
- zespół krótkiego jelita z pozostawioną okrężnicą
- w 25% objawowa
- średnio 30 miesięcy po zabiegu
- niedobory witam: B1, B6, C
2/ Kamica wapniowo-moczanowa
- najczęściej w zespole ileostomii końcowej
-wynik przewlekłego odwodnienia oraz kwasicy
KAMICA NERKOWA
Powikłania techniczne
 Zakrzepica żylna
 Zatkanie cewnika
 Przemieszczenie cewnika
Zakrzepica żylna
 Stwierdzana w badaniu Dopplera 33 % w OIOM
 30-60% powikłań w czasie HEN
 Zator płucny w 15-25%
 Obecność materiału zatorowego w prawym
przedsionku: 12,5% (ale 29% podczas autopsji!)
 Ryzyko zmienia się wraz z dostępem żylnym:
żyła udowa > szyjna > podobojczykowa
Zakrzepica żylna
OBJAWY:
• Obrzęk tkanek
• Poszerzenie żył
• Ból, dyskomfort, tachykardia
• Rumień
• Duszność
• Zatkanie cewnika
Badania potwierdzające:
• RTG klatki piersiowej
• Echokardiografia
• Flebografia
• USG dopplerowskie
• Angio-KT
• MRI
Zakrzepica żylna
 ZAPOBIEGANIE
- wkłucie pod kontrolą USG (nie „na ślepo”)
- silikon i poliuretan II i III generacji (nie polietylen, PVC)
- cewniki o małej średnicy i jednokanałowe
- prawa strona ciała (mniejsze ryzyko niż po lewej ?)
- położenie końca cewnika na pograniczu żyły głównej
górnej i prawego przedsionka
- leki p/krzepliwe i heparyny – nie potwierdzono
skuteczności ale jeśli ch.nowotworowa + TPN ->
podawać profilaktyczną dawkę HDCZ
Zakrzepica żylna
 LECZENIE
- ostrożne usunięcie cewnika TYLKO jeśli zakażony,
-
przemieszczony lub zatkany (nieodwracalnie)
miejscowa lub uogólniona tromboliza w przypadkach
nagłych i objawowych (< 24 h)
leczenie HDCZ w stanach przewlekłych i podostrych potem
warfaryna
prawa strona ciała (mniejsze ryzyko niż po lewej ?)
położenie końca cewnika na pograniczu żyły głównej
górnej i prawego przedsionka
leki p/krzepliwe i heparyny – nie potwierdzono skuteczności
ale jeśli ch.nowotworowa + TPN ->
podawać profilaktyczną dawkę HDCZ
Zatkanie cewnika
 Częsty problem
 Efekt precypitacji agregatów tłuszczowych, leków,
skrzepów, środków kontrastowych
 Definicja: brak możliwości podaży > 60 kropli/minutę
 Najskuteczniejsza: profilaktyka
=> Przepłukiwanie cewnika heparynizowaną 0,9% NaCl
w objętości co najmniej 10 ml (rekomendowane 20
ml) i co najmniej 2 x dziennie (rekomendowane 3 x
dziennie
Zatkanie cewnika
INTERWENCJA
1/ W żadnym przypadku nie wolno użyć prowadnicy!
2/ kontrola RTG - położenie
3/ plomba heparynowa (2 ml heparyny do cewnika) – kilkanaście
minut - kilkanaście godzin
4/ płukanie:
etanol – dla agregatów tłuszczowych
urokinaza lut tPA – dla skrzepów
wodorotlenek sodu – dla leków
-podaż 1 ml NaOH do cewnika, następnie 0,5 ml co 60 min aż do 10
ml, następnie płukanie 10 ml 0,9% NaCl
NaHCO3 – dla środków kontrastowych