Zespół szoku pokarmowego (refeeding syndrome)

Zespół szoku pokarmowego
(refeeding syndrome)
Kinga Szczepanek
Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a w Skawinie
POLSPEN
Objawy zespołu ponownego
odżywienia opisano po raz
pierwszy u więźniów
uwolnionych po II Wojnie
Światowej z obozów pracy na
Dalekim Wschodzie. Po
włączeniu żywienia doustnego.
Jack Sharpe
http://iconicphotos.wordpress.com/tag/wwi/
• Nie ma zwięzłej i jednoznacznej definicji
zespołu ponownego odżywienia, co
utrudnia interpretację danych klinicznych.
• Najczęściej spotykanymi kryteriami
diagnostycznymi są hypofosfatemia oraz
pojawienie się obrzęków i przesunięć
płynowych.
Walmsley RS, J Gastroenterol Hepatol. 2013 Dec;28 Suppl 4:113-7. Refeeding syndrome:
screening, incidence, and treatment during parenteral nutrition.
(ZESPÓŁ SZOKU POKARMOWEGO,
ZESPÓŁ STRESU METABOLICZNEGO,
THE REFEEDING SYNDROME)
Ostry niedobór elektrolitów z
towarzyszącą retencją płynów oraz
zaburzeniem gospodarki glukozy, który
wynika z doustnego, dojelitowego lub
pozajelitowego odżywiania pacjentów
niedożywionych
Wśród 10197 pacjentów hospitalizowanych w
ciągu roku częstość występowania ciężkiej
hypofosfatemii (Pi ≤ 0,33 mmol/l) wynosiła
średnio 0,43%.
• 0,91% u alkoholików
• 2,42% u pacjentów septycznych
• 10,4% u pacjentów niedożywionych
• 14,6% u pacjentów z kwasicą ketonową
Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised
patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8
Występowanie hypofosfatemii
było związane z większą
śmiertelnością 18,2 vs 4,6%
P < 0.001.
Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised
patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8
Częstość występowania
U pacjentów oddziałów Intensywnej
Terapii częstość hipofosfatemii
indukowanej żywieniem wynosiła 34%
Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an
intensive care unit: a prospective study. Arch. Surg. 1996; 131: 1043–7.
Pacjenci szczególnie narażeni
na wystąpienie zespołu
ponownego odżywienia
Pacjenci ciężko niedożywieni
Anorexia nervosa
Po zabiegach operacyjnych
i pacjenci w OIT
Długotrwały alkoholizm
Długotrwałe stosowanie leków
(np. PPI, moczopędnych)
Po operacjach bariatrycznych
Chorzy onkologiczni niedożywieni
z powodu:
• Choroby
• Leczenia
OSOBY STARSZE
DZIECI
CELIAKIA, CHOROBA LEŚNIOWSKIEGOCROHNA I INNE ZABURZENIA
WCHŁANIANIA
GŁODUJĄCY WIĘŹNIOWIE
Patogeneza RFS
GŁODZENIE (↓ GLUKOZY)
INSULINA ↓
GLUKAGON↑
WĄTROBA
TKANKA TŁUSZCZOWA
MIĘŚNIE
GLIKOGENOLIZA
GLUKONEOGENEZA
KWASY TŁUSZCZOWE &
GLICEROL
GLUKONEOGENEZA
AMINOKWASY
Ciała ketonowe i wolne kwasy tłuszczowe
zastępują glukozę jako główne źródło
energii
Podczas głodzenia fosforany, potas,
magnez są usuwane z komórki
proporcjonalnie do rozkładu glikogenu
i białek
(potas – główny wewnątrzkomórkowy
kation równoważący
ujemny ładunek białek)
Skutki
ponownego odżywienia
(podaży glukozy)
GŁODZENIE
25% dziennego zapotrzebowania
(śniadanie) po 72h głodzenia
Horton et al. JAP 2001; 90:155-163
REFEEDING – DOSTARCZENIE GLUKOZY
↑ WYDZIELANIE INSULINY
HYPOFOSFATEMIA
HYPOMAGNEZEMIA
REFEEDING HYPOKALIEMIA
SYNDROME RETENCJA SODU I
WODY
NIEDOBÓR TIAMINY
↑ SYNTEZY GLIKOGENU
I BIAŁEK
• ↑ WYCHWYT: GLUKOZY,
FOSORANÓW, POTASU,
MAGNEZU I WODY
• ↑ ZUŻYCIE TIAMINY!!!
Dlaczego poziom Pi jest tak ważny?
• Wszystkie procesy w żyjących komórkach
zwierzęcych są uzależnione od ciągłego
dostarczania substratów potrzebnych do
wytwarzania FOSFORANOWYCH ZWIĄZKÓW
WYSOKOENERGETYCZNYCH (np. ATP).
Niedobór fosforanów
• Zmniejszenie produkcji ATP ( zaburzenie funkcji
pomp i szlaków enzymatycznych) i kinazy
kreatynowej (zaburzenia funkcji miocytów,
rabdomioliza)
• Zmniejszenie produkcji 2,3-DPG (przesunięcie
krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo,
hipoksja tkankowa)
Uzupełnienie fosforanów, a praca serca
O’Connor LR et al. N Engl J Med 1977; 297: 901
Fosforany i wentylacja
Korelacja pomiędzy maksymalnym ciśnieniem wdechowym, a ciężkością hypofosfatemii
Gravelyn et al. Am J Med;1988: 870-876
Magnez i wapń
Największy spadek poziomu
fosforanów obserwowano 2 i 3
dnia, natomiast najniższe wartości
u pacjentów z RFS dnia 5.
• Kraaijenbrink BV, Lambers WM, Mathus-Vliegen EM, Siegert CE. Incidence
of refeeding syndrome in internal medicine patients. Neth J Med.
2016;3:116-21.
Założony przepływ żywienia dojelitowego
osiągnięto po 17,6 ± 8,7 h
• U 80% pacjentów zaobserwowano spadek
poziomu fosforanów, magnezu lub potasu
po włączeniu żywienia dojelitowego.
• U 93% z grupy ryzyka i 74% niezagrożonych
RFS
Assessing the Metabolic and Clinical Consequences of Early
Enteral Feeding in the Malnourished Patient. Mary E. Flesher
et all. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005 29: 108
Zwiększone wykorzystanie tiaminy
Zwiększone wykorzystanie tiaminy
Zwiększone wykorzystanie tiaminy
Kwasica mleczanowa spowodowana
niedoborem tiaminy
Plasma lactate concentrations in two patients
with thiamine deficiency before and after thiamine infusion
Madl Christian et al. Clin Nutr 1993; 12: 65
Dodatkowo podaż glukozy może
prowadzić do zmniejszenia
nerkowego wydzielania sodu i wody.
Jeżeli włączamy wtedy dodatkowe
płyny, aby podtrzymać prawidłową
diurezę, może dojść do nasilenia
obrzęków.
REFEEDING – DOSTARCZENIE GLUKOZY
↑ WYDZIELANIE INSULINY
HYPOFOSFATEMIA
HYPOMAGNEZEMIA
REFEEDING HYPOKALIEMIA
SYNDROME RETENCJA SODU I
WODY
NIEDOBÓR TIAMINY
↑ SYNTEZY GLIKOGENU
I BIAŁEK
• ↑ WYCHWYT: GLUKOZY,
FOSORANÓW, POTASU,
MAGNEZU I WODY
• ↑ ZUŻYCIE TIAMINY!!!
REFEEDING SYNDROME
POSTĘPOWANIE:
Postępowanie:
• Identyfikacja zagrożonych pacjentów
• Przed włączeniem żywienia
wyrównanie zaburzeń wodnoelektrolitowych, uzupełnienie witamin
i pierwiastków śladowych
„Banana bag”
• Przed włączeniem
żywienia (zwłaszcza
pozajelitowego) należy
podać kroplówkę
zawierającą witaminy,
pierwiastki śladowe i
witaminę B1
Powolne włączanie żywienia:
• Należy rozpocząć od mniejszej niż
wyliczona ilości energii (ok. 50%)
• w ciągu 3-5 dni dochodząc do należnego
zapotrzebowania
Ocena zapotrzebowania
Jeżeli BMI wynosi mniej niż 12 kg/m²,
spoczynkowa przemiana materii stanowi
około 60-65% wartości prawidłowej
Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, Talonneau I, Brun JM: A randomized trial on the
efficacy of a 2-month tube feeding regimen in anorexia nervosa: A 1-year followup study. Clin Nutr 2007, 26:421-429
Ch. Leśniowskiego-Chrona
(K, 40 lat, 165 cm, 35 kg, BMI 12)
REE 474 kcal
37% przewidywanej REE
•
.
Marlena Jakubczyk
Postępowanie:
• Rozważne uzupełnianie płynów
• Monitorowanie wyników badań
laboratoryjnych
• W tym codzienne
monitorowanie poziomu
elektrolitów (3-5 dni)
Najważniejsza wiadomość:
• Jeżeli pojawią się objawy RFS –
wstrzymanie żywienia, wyrównanie
zaburzeń, przed następnym
włączeniem
• Doig i współpracownicy – u 339 dorosłych
pacjentów wentylowanych mechanicznie.
• Porównanie standardowej podaży kalorii
z podażą restrykcyjną - w przypadku
wystąpienia RFS
• Doig GS, Simpson F, Heighes PT, et al. Refeeding Syndrome Trial Investigators
Group. Restricted versus continued standard caloric intake during the management
of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group,
multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med. 2015;3:943-52.
W grupie pełnej podaży zaobserwowano
większą śmiertelność:
• przy wypisie ze szpitala (+9,2% (95% CI 0,7-17,7; p
= 0,017))
• po 60 dniach (+12,3% (95% CI 3,9-20,7; p = 0,002))
• po 90 dniach (+8,7% (95% CI 0,04-17,0; p = 0,041)).
Doig GS et al., Lancet Respir Med. 2015;3:943-52
Dodatkowo, w grupie pełnego
żywienia zaobserwowano większą
ilość znaczących zakażeń i zakażeń
dróg oddechowych.
Doig GS et al., Lancet Respir Med. 2015;3:943-52
STANDARDY
WYDANIE - 2014
Dziękuję za uwagę