Dostęp naczyniowy u chorych z wszczepialnymi urządzeniami do

Dostęp naczyniowy u chorych z wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca; obecne
problemy i przyszłe rozwiązania.
Mariusz Kusztal
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, UM we Wrocławiu
W ostatnich latach obserwujemy wzrost liczby pacjentów dializowanych ze wszczepialnymi
urządzeniami do elektroterapii serca (ang.CIED). W grupie tych urządzeń znajdują się stymulatory
serca (ang.PM), terapia resynchronizacyjna z funkcją stymulacji (ang.CRT-P), kardiowerterydefibrylatory serca (ang.ICD) czy terapia resynchronizacyjna z funkcją defibrylatora (ang.CRT-D).
Najczęstszą sytuacją kliniczną jest pacjent z wszczepionym CIED po stronie lewej, u którego należy
wytworzyć dostęp naczyniowy. Optymalną strategią w tym przypadku byłoby wykonanie przetoki
tętniczo-żylnej na przedramieniu prawym i unikanie jakiegokolwiek cewnika w żyle centralnej
(minimalizacja ryzyka bakteriemii).
Obecność elektrod stwarza wiele problemów przy implantacji cewników dializacyjnych. W przypadku
konieczności implantacji cewnika z mufą miejsce tunelizacji podskórnej musi być odległe do kieszeni
podskórnej urządzenia – najlepiej po przeciwnej stronie. Z kolei obecność elektrod w jamach serca
sprzyja zwężeniom w drodze spływu żył centralnych, co utrudnia prawidłowe umieszczenie końcówki
cewnika, a w konsekwencji powoduje dysfunkcję cewnika. Potrzebne jest wówczas wsparcie
radiologa/kardiologa interwencyjnego, który może wykonać plastykę żylną balonem i odpowiednim
prowadnikiem umożliwić sprowadzenie końcówki cewnika w okolicę przedsionka.
Najpoważniejszą sytuacją po względem rokowania jest infekcyjne zapalenie wsierdzia przy
współistnieniu cewnika dializacyjnego i elektrod wewnątrzsercowych (zapadalność na IZW w tej
grupie chorych dotyczy 8-20% pacjentów). W leczeniu konieczna jest wielotygodniowa
antybiotykoterapia, a nawet usunięcie cewnika/elektrod (w razie konieczności przejście na czasową
stymulację lub noszenie kamizelki defibrylującej - ICD).
U pacjenta dializowanego lub w okresie przeddializacyjnym, jeżeli jest czas na ustalenie
optymalnego leczenia kardiologicznego, warto omówić z kardiologiem możliwe dojścia naczyniowe i
rozważyć alternatywne sposoby elektroterapii serca. Implantacja elektrod nasierdziowych,
wymieniana w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologii Interwencyjnej i Diagnostycznej
(ASDIN), nie zyskała wielu zwolenników z powodu większego ich narażenia na uszkodzenia
(przewodów w okolicy przepony) oraz koniecznej sternotomii.
Pacjenci dializowani są obciążeni wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego (NZ), zwłaszcza pod
koniec długiej przerwy między dializami (weekendowej). Wskazania do implantacji ICD u
hemodializowanych bywają kontrowersyjne z powodu wyższego ryzyka infekcji okołozabiegowej,
wielu schorzeń towarzyszących i powinny być ograniczone do pacjentów z wysokim ryzykiem NZ.
Zabezpieczenie tych chorych kamizelką ICD oraz ich monitorowanie za jej pomocą (kamizelka stale
rejestruje zapis EKG) przez pewien czas (szczególnie na początku hemodializy) może być cenne w
identyfikowaniu pacjentów, którzy bezdyskusyjnie wymagają wszczepienia ICD na stałe.
Dobrą propozycją dla dializowanych z ustalonymi wskazaniami do profilaktyki nagłego zgonu
sercowego są podskórne kardiowertery, kardiowertery-defibrylatory (S-ICD). S-ICD u pacjenta
dializowanego należy rozważyć szczególnie z uwagi na uniknięcie w tym przypadku drogi przezżylnej
i brak konieczności wszczepiania układu elektrod. Obecność elektrod w jamach serca podwyższa
ryzyko zapalenia wsierdzia, które u pacjentów hemodializowanych jest już wysokie. Taka strategia
jest zgodna z nowymi wytycznymi ESC, dotyczącymi postępowania w arytmiach komorowych i
prewencji nagłego zgonu sercowego. Podskórne umieszczanie kardiowertera jest szczególnie
wskazane, kiedy dostęp żylny jest trudny (jedyny dostęp po stronie czynnej przetoki, niedrożność żył
centralnych), w przypadku infekcji i u młodych pacjentów wymagających długoterminowego
zabezpieczenia ICD. Podstawowym ograniczeniem do stosowania tej metody w Polsce jest koszt
urządzenia, brak refundacji procedury i nieduże doświadczenie ośrodków.
Pewną nadzieję w kontekście optymalnego dostępu naczyniowego należy wiązać z obserwowanymi
kierunkami rozwoju elektrostymulacji: miniaturyzacją urządzeń do stymulacji i próbami pozbycia się
elektrod, z którymi jest coraz więcej problemów.
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
Tan CS, Jie C, Joe J, Irani ZD, Ganguli S, Kalva SP, Wicky S, Wu S. The impact of
transvenous cardiac devices on vascular access patency in hemodialysis patients. Semin Dial.
2013;26:728-32.
Guha A, Maddox WR, Colombo R I wsp. Cardiac implantable electronic device infection in
patients with end-stage renal disease. Heart Rhythm. 2015;12:2395-401
Saad TF, Ahmed W, Davis K, Jurkovitz C. Cardiovascular implantable electronic devices in
hemodialysis patients: prevalence and implications for arteriovenous hemodialysis access
interventions. Semin Dial. 2015;28:94-100.
Dhamija RK, Tan H, Philbin E i WSP. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator
for dialysis patients: a strategy to reduce central vein stenoses and infections. Am J Kidney
Dis. 2015;66:154-8.
Wan C, Herzog CA, Zareba W, Szymkiewicz SJ. Sudden cardiac arrest in hemodialysis
patients with wearable cardioverter defibrillator. Ann Noninvasive Electrocardiol.
2014;19:247-57