Najczęstsze trudności podczas implantacji i wymiany cewnika

Dr n. med. Tomasz Gołębiowski
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, UM we Wrocławiu
Najczęstsze trudności podczas implantacji i wymiany cewnika tunelizowanego.
Cewnik tunelizowany (PC, cewnik z mufą lub cewnik do długotrwałego stosowania) jest
wykorzystany jako dostęp naczyniowy u prawie 1/3 chorych rozpoczynających leczenie
dializami. Głównymi wskazaniami do zastosowania tego typu dostępu naczyniowego jest
brak możliwości wytworzenia przetoki z naczyń własnych lub z materiału sztucznego, okres
dojrzewania przetoki, krótki oczekiwany czas przeżycia chorego z nieuleczalną chorobą (np.
rozsianą chorobą nowotworową) lub obecność kardiologicznych przeciwwskazań do
wytworzenia przetoki.
Cewniki tunelizowane są stosowane na całym świecie od ponad 3 dekad ze względu na
mniejsze ryzyko infekcji w porównaniu z cewnikami krótkoterminowymi. Technika
implantacji tych cewników różni się od cewników krótkoterminowych koniecznością
przeprowadzenia fragmentu cewnika pod skórą (tunelizacji) oraz wprowadzenia cewnika do
naczynia centralnego przy pomocy zestawu z osłonką do rozrywania (peel-away sheath).
Podczas tych manewrów mogą wystąpić trudności wymagające indywidualnego
postępowania.
Najczęstszym problemem przy zakładaniu cewnika PC jest jego zagięcie, które zwykle
wynika z niewłaściwej techniki tunelizacji. Powikłanie to jest często powodem dysfunkcji
cewnika wymagających dodatkowych zabiegów korekcyjnych, które polegają na poszerzeniu
kanału podskórnego w celu odtworzenia łagodnego łuku lub wymiany cewnika. We
własnych obserwacjach powikłanie to występowało w 20 na 737 (2,7%) procedur założenia
PC i istotnie częściej, gdy implantowano cewnik z miękkiego materiału, jak silikon a rzadziej
przy cewnikach z bardziej sztywnego materiału, jak poliuretan. Krwawienie i wytworzenie
krwiaka było rzadkim powikłaniem, które wystąpiło u 5 na 737 (0,9%) chorych i zwykle
dotyczyło pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub otrzymujących leki przeciwkrzepliwe.
Powikłanie to było związane z uszkodzeniem małych naczyń podskórnych. Żaden z chorych
nie wymagał przetoczenia krwi a jedynie dodatkowej zmiany opatrunków.
U chorych na cukrzycę często obserwuje się trudności podczas tunelizacji a czasami wręcz
niemożliwość przeprowadzenia cewnika w wyniku zwłóknienia skóry i tkanki podskórnej
prowadzącej do zmniejszonej podatności tych tkanek. W takich przypadkach tunelizację
można wykonać w kilku etapach przeprowadzając cewnik pomiędzy krótszymi odcinkami
skóry. Paradoksalnie u chorych z włóknieniem układowym (sclerodermią) nie obserwowano
takich problemów prawdopodobnie z powodu selektywnego zajęcia procesem zapalnym
skóry bez tkanki podskórnej.
Innym rzadkim problemem, który może ujawnić się podczas wymiany cewnika po
prowadnicy jest niemożliwość usunięcia „starego” cewnika. Cewnik utknięty/zablokowany
(stuck catheter) to sytuacja, w której po odpreparowaniu mufy dakronowej cewnik tkwi w
tkankach głębokich, jest sztywno przytwierdzony do naczyń poprzez fibrynę i zbyt duża siła
trakcji może przyczynić się do urwania części zewnętrznej z pozostawieniem fragmentu
cewnika w klatce piersiowej. Sytuacja taka wymaga endowaskularnych procedur w celu
uwolnienia cewnika z otoczki fibrynowej i swobodnego wysunięcia z naczynia centralnego.
W podsumowaniu należy zwrócić uwagę, iż u coraz większej grupy chorych wymagających
leczenia dializami implantowane są cewniki tunelizowane, które wymagają innej techniki
zakładania. Powikłania bezpośrednio związane z zabiegiem nie są częste ale u małej grupy
chorych mogą występować trudności wymagające indywidualnego postępowania w tym
zastosowania procedur endowaskularnych.