Prezentacja - techniki podazy diet plynnych

dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania
INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA
TECHNIKA PODAŻY DIET
PŁYNNYCH W ŻYWIENIU
DOJELITOWYM
Sonda n-ż
Sonda n-j
1
2
gastrostomia
jejunostomia
Drogi dostępu
do przewodu
pokarmowego
1.
2.
3.
4.
sonda nosowożołądkowa
sonda nosowojelitowa
gastrostomia
jejunostomia
3
4
Wybór drogi dostępu do przewodu
pokarmowego
żywienie doustne
niemożliwe, niedostateczne
krótkoterminowo
długoterminowo
bez wcześniejszych
zabiegów operacyjnych
brak ryzyka
zachłyśnięcia
zgłębnik
nosowożołądkowy
ryzyko
zachłyśnięcia
bez wcześniejszych
zabiegów operacyjnych
brak ryzyka
zachłyśnięcia
zgłębnik
nosowoczczy
konieczność dłuższego stosowania
PEG
przebyty zabieg
operacyjny
ryzyko
zachłyśnięcia
PEJ
JET-PEG
NCJ
Sprzęt stosowany w żywieniu
dojelitowym
1. Zgłębniki
2. Gastrostomie


pierwszorazowe
Zestawy wymienne
3. Strzykawki (bolusy)
4. Dreny i pompy (wlew ciągły)
Sondy (zgłębniki) - rodzaje
a)
w zależności od miejsca wprowadzenia:



b)
żołądkowe
dwunastnicze
jelitowe (poza więzadło Treitza)
w zależności od sposobu zakładania:


tradycyjne
samowprowadzające:
- obciążnik
- wypustki
- balon
- spirala
Zgłębniki - rodzaje
c)
w zależności od rozmiaru i materiału, z którego są wykonane:

zgłębniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch



zgłębniki cienkie (PCV, poliuretanowe, silikonowe); 6-12 Ch



szczególnie gdy utrzymywane zbyt długo ↑ ryzyko groźnych powikłań t. j.: martwicy
przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych
nosa i zapalenia ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego oraz
zachłystowego zapalenia płuc
≤10 dni
tylko dieta przemysłowa
do 6 tygodni
potrzeba żywienia długoterminowego - konieczne założenie przetoki
odżywczej (dożołądkowej lub dojelitowej); obecnie najczęściej stosowaną jest
PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)
Zgłębniki porównanie: wady/zalety
cecha
zgłębniki cienkie
zgłębniki grube
rozmiar
6-12 F
14-22 F
zastosowanie
żywienie dojelitowe
odbarczanie żołądka
komfort pacjenta
miękki => zwykle pacjent zapomina
o zgłębniku w ciągu kilku h od
założenia
niewygodny, pozostaje sztywny,
powodując rozszerzanie nozdrza i gardła
wpływ na tkanki przełyku
b. mały
częste podrażnienia i owrzodzenia
materiał
PCV, poliuretan, silikon
PCV
czas utrzymywania
PVC- ok. 10 dni; silikon/poliuretan –
6 tyg.
7-10 dni
cena
drogie
tanie
ryzyko złego umiejscowienia
większe
mniejsze
potwierdzenie położenia
aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola
radiologiczna
aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola
radiologiczna – nie ma znacznika dlatego
słabo widoczny na zdjęciu
prowadnica
z prowadnicą lub bez
bez prowadnicy
żywienie doustne
pacjent może jeść i pić
pacjent może pić, przyjmowanie
pokarmów stałych ograniczone przez
rozmiar zgłębnika
Zgłębnik nosowo-żołądkowy
 zalety:
 łatwość założenia, dostępność
 łatwiejszy sposób podaży (bolus, wlew)
 bardziej fizjologiczna podaż do żołądka
 niski koszt
 wady:
 zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc
 alkalizacja treści żołądkowej – kolonizacja bakteriami Gram (-)
 odleżyny, otarcia, krwawienie itp.
Przykłady
 poliuretanowy ; wersja żołądkowo-dwunastnicza
 długość: 120 cm
 średnica: Ch 8, Ch 12
 w skład zestawu wchodzą:
 zgłębnik
 prowadnik
 oliwka
 znacznik RTG
Freka
Przykłady
 silikonowy; wersja żołądkowo - dwunastnicza
 długość 130 cm
 średnica: Ch 7,6
 w skład zestawu wchodzą:
 zgłębnik
 prowadnik
 oliwka
 znacznik RTG
Przykłady
 poliuretanowy; do żywienia dożołądkowego/dojelitowego:
Dostępne rozmiary (długość/średnica):
 Ch 6/60 cm => do żywienia niemowląt i dzieci
 Ch 8/110 cm
 Ch 8/130 cm
 Ch 10/110
 Ch 10/130
 Ch 12/110
 długość 110 cm – żywienie dożołądkowe
 długość 130 cm – żywienie dojelitowe
Flocare zgłębnik PUR
Zgłębnik nosowo-jelitowy
 wskazania:
 nasilony refluks ż-p, gastropareza
 chorzy z OIOM, po ciężkich urazach, z ryzykiem
przedłużonej niedrożności porażennej
 ciężkie ostre zapalenie trzustki
Zgłębnik nosowo-jelitowy
Metody zakładania:
 grawitacyjnie
 prokinetyki – metoclopramid, erytromycyna
 endoskopia
 pod kontrolą RTG
Przykłady
Dostępny w rozmiarze Ch 10/140 cm
Części składowe:
 łącznik umożliwiający połączenie
z zestawem do żywienia
 całkowicie nieprzezroczysty przewód zgłębnika,
 kontrastujący w promieniach RTG
 nadrukowane znaczniki długości i nazwa produktu
 poliuretanowa końcówka z powłoką hydromerową,
zamkniętym ujściem, dwoma dużymi i dwoma
małymi bocznymi otworami
 prowadnica pokryta silikonem z kulkową końcówką
i żeńskim łącznikiem
Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark
Gastrostomia
 wskazania
 żywienie enteralne dłuższe niż 2-3 tygodnie,
możliwa podaż do żołądka
 metody zakładania:
 endoskopowo
 chirurgicznie:
- laparoskopowa
- otwarta
PEG – przezskórna endoskopowa
gastrostomia
 cewnik zakładany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka przy






pomocy endoskopu
zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej, najczęściej
w znieczuleniu ogólnym
nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu operacyjnego
nie powoduje powstawania odleżyn przy długotrwałym kontakcie ze
skórą bądź ścianą żołądka
wskazany przy konieczności długoterminowego żywienia
dożołądkowego > 30 dni
może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące, czy nawet
lata) => w razie konieczności (uszkodzeniu) może być łatwo
wymieniany na nowy
warunek bezwzględnie konieczny do zastosowania = > drożność
przełyku
PEG - rodzaje
 średnica zgłębnika 14-20 F
 różny rodzaj materiału
 różny rodzaj mocowania zewnętrznego
talerzyka
zestaw PEG
Dostępne rozmiary:
 Ch 10/40 cm
 Ch 14/40 cm
 Ch 18/40 cm
Flocare zestaw PEG
zgłębnik gastrostomijny G-Tube
 do założenia operacyjnego lub zamiennik już założonego
zgłębnika np. PEG
Dostępne rozmiary:
 Ch 14/23 cm
 Ch 18/23 cm
 Ch 20/23 cm
Flocare zgłębnik gastrostomijny G-Tube
BARD
zgłębnik gastrostomijny G-Tube
1. bez balonika, rozmiary: 16 F i 20 F
2. z balonikiem, rozmiary: 12-24 F
1
2
BARD
Gastrostomia niskoprofilowa
 zakładana w drugiej kolejności
 wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania
 zaleta: odpinana rurka dzięki czemu PEG nie utrudnia
pacjentowi swobodnego poruszania się
Wymiana gastrostomii
Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie się
częściowo lub całkowicie, a żywienie musi być
kontynuowane
 miejsce:
 przy łóżku chorego (dom)
 szpital (endoskopia)
 materiał:
 cewnik Foley’a
 G-Tube
Jejunostomia
 wskazania:
 brak możliwości podaży do żołądka
 większe ryzyko aspiracji (?)
 wady:
 utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa)
 specjalne wymagania odnośnie diety (jakość,
ilość)
 zgłębniki z wąskim światłem (łatwiejsze zatkanie)
 ograniczenia podaży np. leki
PEJ
 Wymaga specjalistycznego sprzętu
(jejunoskop, dziecięcy kolonoskop)
 Technika i zasada zakładania podobna jak
przy PEG
Flocare Bengmark PEG/PEJ
PEG/J
Zestaw do przezskórnej endoskopowej
jejunostomii:
 żywienie bezpośrednio do
dwunastnicy/jelita cienkiego przez
przetokę wytworzoną do żołądka
 wskazany u pacjentów z:
 upośledzeniem motoryki żołądka
 zwiększonym ryzykiem aspiracji
treści pokarmowej do dróg
oddechowych
 dostępny rozmiar - Ch 9/105
Freka FKJ/FCJ set
Jejunostomia
zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii:
 długotrwałe żywienie
enteralne do jelita
 zakładany śródściennie
metoda chirurgiczną = >
operacja na jamie
brzusznej lub
laparoskopowo
 znacznik RTG
 podziałka
 końcówka luer-lock
Zasady i metody podaży diet
Sposoby podawania
 Bolus – tylko do żołądka
 Wlew ciągły:
 Grawitacyjnie
 przy użyciu pompy perystaltycznej
Podaż:
 Do żołądka:
 bolus (100-400, max 500ml); 20-30 min./h
 wlew – 40-150 ml/h => jeśli bolusy źle tolerowane; mniej zaburzeń
metabolicznych
 Do dwunastnicy – wlew 25-120 ml/h
 Do jelita – wlew 25-120 ml/h
Sposoby podaży
 Bolusy:
 Ustalona porcja podawana powoli strzykawką w określonym
czasie
 Szybkość nie powinna przekraczać 30 ml/min
 Wlew ciągły:
 żywienie przerywane – pokarm podawany przez całą dobę
z przerwami np. 3 h żywienia i 2 h przerwy => większa mobilność
chorego
 żywienie nocne – większa swoboda chorego w ciągu dnia;
najczęściej u pacjentów u których żywienie dojelitowe jest
uzupełnieniem żywienia doustnego (np. u chorych na
mukowiscydozę)
 żywienie ciągłe – podaż diety do 20 h/dobę, bez przerwy
Zasady podaży diety
 sprawdzenie położenia zgłębnika/stomii => pH treści
pokarmowej <5,5 => możliwe podawanie diety
 przepłukanie zgłębnika/stomii 2-40 ml przegotowanej
wody o temp. pokojowej
 podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności
lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie
porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść
koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku
i czy nie występuje zaleganie żołądkowe
Zasady podaży diety
 temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C,
temperatura optymalna 35-37°C
 podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał
zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (chyba ,
że prowadzimy żywienie nocne)
 zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej => jest równie
ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą
enteralną
Podaż diet przy użyciu zestawów
Opakowania diety (butelki, worki) podłącza się do zgłębnika lub stomii
za pomocą zestawów (przyrządów do podaży).
Pełen zestaw do karmienia składa się z:
 opakowania diety: butelka lub worek
 zestawu do podawania; zestawy mają różne zakończenia, w zależności
od tego pasują do butelek i/lub worków
 zestawy są również w dwóch wariantach – do podawania przy użyciu
pompy lub w wersji grawitacyjnej
 zgłębnika lub stomii
 (opcjonalnie) pompy
Dreny – wlew ciągły
 do podaży grawitacyjnej
 opakowania:
worek
butelka
Dreny – wlew ciągły
 do podaży grawitacyjnej
=> do różnych typów opakowań
Podłączanie opakowań diety we
wlewie grawitacyjnym
Dieta w butelkach:
 zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem
 nałożenie końcówki właściwego zestawu
 zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie
zestawu
 zawieszenie butelki ok. 1 m nad żołądkiem
 rozpoczęcie podawania diety
Podłączanie opakowań diety we
wlewie grawitacyjnym
Dieta w worku:
 zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad żołądkiem
 nakręcenie końcówki właściwego zestawu
 zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu
 napełnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokości (poprzez delikatne
naciśnięcie)
 otwarcie zacisku rolkowego i napełnienie przewodu zestawu dietą
 zamknięcie zacisku rolkowego
 wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii
 ponowne otwarcie zacisku i rozpoczęcie podawania diety
 ustawienie właściwej prędkości podawania poprzez regulację zaciskiem
rolkowym
Pompy
 zasilane
zwykle
prądem
elektrycznym,
wyposażone w dodatkowy akumulator
 używane przy łóżku chorego: umieszczone na
stojaku od kroplówki lub mobilne => noszone
w specjalnej torbie
 pokarm podawany przez pompę perystaltyczną
z licznikiem kropli lub pompę objętościową
Pompy - zastosowanie
 gęsty i lepki pokarm
 żywienie bezpośrednio do dwunastnicy lub jelita
cienkiego
 gdy konieczne żywienie w określonych przedziałach
czasowych np. w żywieniu dzieci celem zapobieżenia
interakcjom z lekami
 gdy niewskazane jest podawanie dużych objętości
pokarmu w krótkim czasie
Pompa Flocare 800
Podaż przez pompę
 Opakowania :
worek
butelka
 zakres szybkości przepływu 1-300
ml/h
 ustawianie szybkości podaży z
dokładnością 1ml/h
 zakres całkowitej dawki 5-2500 ml
Pompa Flocare Infinity
Podaż przez pompę
łącznik do worków
komora kroplowa
Łącznik do pompy
Kranik typu luer
do zastosowań mobilnych
 zakres szybkości przepływu 1-400 ml/h
 zakres całkowitej dawki 1-4000 ml
do zastosowań stacjonarnych
 ustawienie szybkości podaży diety z dokładnością 1
ml/h
Pompa Applix Smart
Podaż przez pompę
 zakres ustawień objętości 1-5000 ml
 zakres ustawień prędkości 1-600 ml/h
Podłączanie opakowań diety przy
podaży przez pompę
 umieszczenie komory kroplowej (po napełnieniu) w gnieździe








detektora
powolne zwolnienie zacisku rolkowego – aby przewód napełnił się
dietą i następnie zamknięcie zacisku
owinięcie przewodu zestawu dookoła rotora pompy
wprowadzenie zestawu w prowadnicę w pompie
wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii
włączenie pompy
ustawienie pożądanej prędkości podaży w ml/h
otwarcie zacisku rolkowego
rozpoczęcie podawania diety
 !Ze względu na ryzyko zakażenia zestawy zarówno w podaży
grawitacyjnej jak i przez pompę należy wymieniać co 24 godziny
Ustalanie tempa wlewu
 1 doba 1 12 h






10 ml/h
2 doba 2 12 h
20 ml/h
2 doba
30 ml/h
3 doba
40 ml/h
4 doba
50 ml/h
5 doba
60 ml/h
kontynuując do osiągnięcia zaplanowanej
objętości całkowitej
Bolusy
 metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo,
maksymalnie do 200-500 ml na porcję
 każdą porcję należy podawać przez 10- 30min
Strzykawki – podaż w bolusach
 Luer
 Luer-lock
 z końcówką do
cewników „Żaneta”
Zasady podaży diet
 po
zakończeniu podawania ponowne płukanie
zgłębnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o temp.
pokojowej
 sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez
połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści
żołądkowej:
 brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i przesuwanie się
pokarmu
 zaleganie treści żołądkowej informuje o nieprawidłowości
i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu żywienia
Przechowywanie diet i sprzętu
 zamknięte opakowania diet oraz sprzęt powinny
być przechowywane w temperaturze pokojowej
(między 5°C a 25°C)
 opakowania w workach mogą być podawane
(używane po otwarciu) przez 24 h; w butelkach –
8 h; pozostałe (np. przygotowane z proszku) ≤ 4 h
 unikanie trzymania diet i sprzętu blisko grzejników, kominków, pieców
 zimą, gdy temperatury spadają poniżej 0°C, nie przechowywać diet
i sprzętu w garażach lub innych nieogrzewanych pomieszczeniach
Zapobieganie zatkaniu
zgłębnika/stomii
 dokładne mycie rąk przed przepłukiwaniem zgłębnika
 przepłukiwanie zgłębnika, przy pomocy strzykawki: przed
podaniem diety, leków i po ich podaniu lub co 4–6 godzin, jeśli dieta
nie jest podawana (wyjątek stanowi przerwa nocna)
 nie należy podawać przez zgłębnik nierozdrobnionych pokarmów
lub leków, Wszystko, co jest podawane, powinno mieć postać
płynną, zbyt gęste zawiesiny mogą zatkać zgłębnik
 do przepłukiwania najlepiej używać 20–40 ml przegotowanej wody,
ostudzonej do temperatury pokojowej (lekarz może zalecić inny płyn
do przepłukiwania)
Dziękuję za uwagę!