Szczepienie na odrę u dzieci uczulonych na białko
advertisement
T E R A P I A Szczepienie na odrę u dzieci uczulonych na białko jaja kurzego Dr hab. n med. Anna ZawadzkaKrajewska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego A.M. w Warszawie Measles vaccination in egg-allergic children. S U M M A R Y The application of measles vaccination in children allergic to eggs is still controversial. Current opinion on the application of measles vaccination in egg-allergic children is presented. ............................. Istnieje wiele niejasności w podawaniu szczepionki przeciwodrowej u dzieci uczulonych na jajo kurze. W artykule omówiono zasady stosowania szczepionki przeciwodrowej u tych dzieci. A lergeny jaja kurzego należą do najczęstszych obok mleka alergenów pokarmowych. Około 1,6 % dzieci w wieku 2,5 lat prezentuje objawy alergii pokarmowej na białka jaja kurzego, częstość uczulenia wzrasta do ponad 35 % wśród dzieci z atopowym zapaleniem skóry ( 1,2 ). W jajku uczulają przede wszystkim frakcje białka jaja kurzego, do których należą : owoalbumina stanowiąca około 55 % całości jaja kurzego, owomukoid, owotransferyna i lizozym. Owoalbumina , w przeciwieństwie do owomukoidu, nie jest antygenem jednolitym, silniej uwalnia histaminę z leukocytów osób uczulonych niż owomukoid. Owotransferyna częściej od innych protein jajka prowokuje napady astmy. Dużo mniejsze znaczenie w generowaniu objawów alergicznych mają antygeny żółtka jaja kurzego – lipoproteiny : witelina, liwetyna i apowitelina ( 3 ). Wiele szczepionek hodowanych jest na zarodkach kurzych. Należą do nich szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce, żółtej febrze, kleszczowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, grypie, ospie wietrznej, wściekliźnie (tabela 1). Szczepienia ochronne stanowią jeden z najistotniejszych czynników profilaktyki wieku dziecięcego. Umożliwiają zapobieganie chorobom zakaźnym , łagodzą ich przebieg, zmniejszają ryzyko powikłań. Od szczepionek przeciwko czynnikom infekcyjnym wymaga się pobudzenia prawidłowego rodzaju odpowiedzi immunologicznej, czyli takiej , jak przy naturalnym zachorowaniu oraz bezpieczeństwa przy podawaniu. Bezpieczeństwo jest bardzo rygorystycznym kryterium, ponieważ szczepieniom poddawane są dzieci zdrowe, a szczepionki dotyczą chorób zakaźnych możliwych do uniknięcia. U dzieci z alergią istnieje jednak ryzyko zwiększonej częstości występowania ostrych reakcji alergicznych wywołanych składnikami dodatkowymi szczepionki , takimi jak białko jaja kurzego, bydlęca lub wieprzowa hydrolizowa- na żelatyna , antybiotyki (4). Szczepienia ochronne u tych dzieci , zwłaszcza szczepienia przeciw odrze są często odwlekane ze względu na niepokój rodziców i obawy lekarza rodzinnego związane z możliwością wystąpienia niepożądanych powikłań poszczepiennych. Alergiczne odczyny poszczepienne mogą występować w postaci : – wczesnych / do dwóch godzin / odczynów natychmiastowych ( duży odczyn miejscowy, uogólniona pokrzywka, obrzęk krtani, napad astmy, wstrząs anafilaktyczny) . – eakcji alergicznych opóźnionych do 24 godzin ( skórny odczyn w miejscu wstrzyknięcia, obrzęki twarzy lub uogólnione, odczyn bronchospastyczny o różnym nasileniu ). – reakcji późnych i odległych uwarunkowanych różnymi mechanizmami immunologicznymi (5). Częstość występowania reakcji po szczepieniu przeciwko odrze dzieci uczulonych na białko jaja kurzego jest niewielka (6,7,8). Zawartość białka jaja kurzego w szczepionce przeciw odrze, śwince i różyczce jest minimalna i wynosi od 0 do 1 ng na dawkę szczepionki (9).Szczepionkę uznaje się za bezpieczną dla pacjentów uczulonych na jajko kurze,jeżeli zawartość proteiny jaj jest niższa niż 1,2 µg/ml. Prawdopodobnie duża część alergicznych reakcji u dzieci po szczepieniu na odrę, świnkę i różyczkę była wywołana nie bezpośrednio białkiem jaja kurzego a żelatyną , która jest dodawana jako stabilizator do tych szczepionek lub neomycyną (8,9,10). Zawartość neomycyny w szczepionce przeciw odrze, śwince i różyczce wynosi około 25 µg na dawkę, zawartość żelatyny waha się w granicach 10-15 mg na dawkę. Słowa kluczowe : szczepienie , odra , dzieci , alergia na białko jaja . Key words : vaccination , measles , children , egg allergy . 1/2006 ALERGIA 23 T E R A P I A 1 TABELA 24 ALERGIA 1/2006 Szczepionki z hodowli wirusów na zarodkach kurzych nazwa szczepionki antygen stabilizator antybiotyk jajo kurze ROUVAX Żywy atenuowany wirus odry neomycyna hodowla na zarodkach kurzych TRIMOVAX R.O.R. Żywy atenuowany szczep Schwarz odry. Żywy atenuowany szczep U rabe wirusa świnki. Żywy atenuowany szczep Wistar wirusa różyczki. PRIORIX Żywy atenuowany szczep Schwarz odry. Żywy atenuowany szczep RIT wirusa świnki. Żywy atenuowany szczep Wistar wirusa różyczki. laktoza neomycyna wirus odry i świnki – hodowla na zarodkach kurzych M-M-R II wirus odry , świnki, różyczki hydrolizat żelatyny, sorbitol neomycyna wirus odry i świnki na zarodkach kurzych MUMPSVAX wirus świnki hydrolizat żelatyny , sorbitol neomycyna hodowla na zarodkach kurzych VAXIGRIP rozszczepione wiriony zawierające antygeny wirusów grypy neomycyna hodowla na zarodkach kurzych VAXIGRIP JUNIOR rozszczepione wiriony zawierające antygeny wirusów grypy neomycyna hodowla na zarodkach kurzych BEGRIVAC antygeny wirusów grypy polimyxyna B hodowla na zarodkach kurzych FLUARIX rozszczepione wiriony zawierające antygeny wirusów grypy ENCEPUR K inaktywowany wirus K 23 kleszczowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu sacharoza neomycyna , chlorotetracyklina , gentamycyna hodowla na fibroblastach kurzych ENCEPUR adult inaktywowany wirus K 23 kleszczowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu sacharoza neomycyna , chlorotetracyklina , gentamycyna hodowla na fibroblastach kurzych hodowla na zarodkach kurzych sacharoza, sześciowodny chlorek magnezu hodowla na zarodkach kurzych T E R A P I A Mimo, że ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych po szczepieniu przeciw odrze dzieci uczulonych na białko jaja kurzego jest niewielkie, Amerykańska Akademia Pediatrii / AAP / zaleca zachowanie środków ostrożności , zwłaszcza u dzieci z poważnymi objawami alergii na białko jaja takimi jak : uogólniona pokrzywka, napad duszności, obrzęk Quinckego, wstrząs anafilaktyczny. Szczególną opieką objęte są dzieci, u których już raz wystąpiła reakcja anafilaktyczna po podaniu szczepionki. Przed planowanym szczepieniem wskazane jest wykonanie punktowego testu skórnego ze szczepionką przeciwodrową w rozcieńczeniu 1:10. W razie negatywnego wyniku wskazane jest wykonanie testu śródskórnego w rozcieńczeniu 1:100. W przypadku dodatniego wyniku na jeden z wykonanych testów zalecane jest podawanie szczepionki metodą stopniowaną. U dzieci, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna po wcześniejszym szczepieniu konieczna jest identyfikacja czynnika sprawczego i wyeliminowanie go ze szczepionki. Dzieci z ujemnymi testami skórnymi wykonywanymi przy użyciu rozcieńczonej szczepionki przeciwodrowej powinny być szczepione metodą stopniowaną w ośrodkach zapewniających możliwość leczenia reakcji anafilaktycznej. Wykonanie testów nie jest konieczne u dzieci z łagodną reakcją na białko jaja (11). W Polsce zaleca się następujące zasady postępowania u osób szczepionych, uczulonych na białko jaja kurzego : - w przypadku potwierdzonego uczulenia na alergeny jaj, nie należy podawać szczepionek produkowanych na zarodkach jaj kurzych. - pacjenci ci mogą ewentualnie otrzymać szczepionkę przygotowaną na innym podłożu / na hodowanych fibroblastach /. - szczepienie należy wykonać w warunkach zabezpieczenia w możliwość udzielenia szybkiej pomocy włącznie z postępowaniem ratującym życie. - w przypadku potwierdzonego uczulenia i braku alternatywnej szczepionki należy podać posiadaną szczepionkę w odstępach czasu , we wzrastających dawkach począwszy od 0,05 ml rozcieńczenia 1:100 , następnie 1:10 , dalej nie rozcieńczoną w objętości 0,05 ; 0,1 ; 0,2 ; 0,5 ml co 15-20 minut (5). mową podejrzanym alergenem , najlepiej w warunkach podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Wystąpienie umiarkowanych bądź ciężkich objawów alergii wymaga szczepienia w warunkach szpitalnych (12). Ryc. 1. Schemat postępowania u dzieci podejrzanych o uczulenie na jeden ze składników szczepionki przedstawia rycina 2 (12). Dzieci ze zwiększonego ryzyka powinny być obserwowane przez dwie godziny po szczepieniu , przez pierwsze 20 minut należy je monitorować oddechowo i krążeniowo (6). 1 Diagnostyka u dzieci podejrzanych o uczulenie na jajko kurze przed szczepieniem przeciwko odrze , śwince i różyczce / MMR / 2 Diagnostyka u dzieci podejrzanych o uczulenie na jeden ze składników w szczepionce RYSUNEK RYSUNEK W przypadku podejrzenia uczulenia na jajo kurze u małych dzieci z planowanym szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce należy wykonać prowokację pokar- Piśmiennictwo 1.Eggesbo M.,Botten G.,Halvorsen R. i wsp.The prevalence of allergy to egg : a population-based study in young children.Allergy 2001;56:403-11. 2.Oehling A.,Resano A.,Sanz M.L. i wsp. Importance of food allergy in atopic dermatitis . Allergy 1998;53(suppl. 46):139-42. 3.Golińska B.,Kurzawa R. Alergia pokarmowa u dzieci.Patogeneza, diagnostyka i leczenie . α-medica press 1999:53-4. 4.Willak-Janc E. Szczepienia ochronne u dzieci a choroby alergiczne. Alergia Astma Immunol.2003;8:107-9. 5.Kruszewski J.Szczepienia ochronne u chorych na choroby alergiczne. Alergia Astma Immunol.1998;3(suppl.1),43-5. 6.Khakoo G.A.,Lack G. Recommendation for using MMR vaccine in children allergic to eggs.BMJ 2000;320:929-32. 7.Freigang B.,Jadavji T.P.,Freigang D.W.Lack of adverse reactions to measles, mumps and rubella vaccine in egg-allergic children.Ann.Allergy 1994;73:486-8. 8.James J.M.,Burks A.W.,Robertson P.K. i wsp.Safe administration of the measles to children allergic to eggs.N.Engl.J.Med.1995;332:1262-6. 9.Fasano M.B.,Wood R.A.,Cooke S.K. i wsp.Egg hypersensitivity and adverse reactions to measles, mumps and rubella vaccine.J.Pediatr.1992;120:878-81. 10.Lavi S.,Zimmerman B.,Koren G.i wsp.Administration of measles, mumps and rubella virus vaccine (live) to egg-allergic children.JAMA 1990;263:269-71. 11.American Academy of Pediatrics.Vaccine safety and contraindications. In Pickering LK editor.2000 Red Book : Report of the Committee on Infections Diseases.American Academy of Pediatrics 2000,30-39. 12.Grüber C.,Niggemann B. A practical approach to immunization in atopic children.Allergy 2002;57:472-9. 1/2006 ALERGIA 25
