(Microsoft PowerPoint - Zasady racjonalnej antybiotykoterapii

„Trójkąt oddziaływań" między antybiotykiem,
mikroorganizmem i makroorganizmem
Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii 2012
Ewa Jaźwińska-Tarnawska
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Według Mims C. A. et al. "Medical Microbiology" Mosby-Year Book Europe Limited 1993
Czynniki wpływające na „trójkąt oddziaływań" między
antybiotykiem, mikroorganizmem i makroorganizmem
Optymalna terapia antybiotykowa
leczenie o dużej skuteczności, obciążone możliwie
najmniejszymi powikłaniami
- wpływa w bardzo niewielkim stopniu na florę fizjologiczną
- wiąże się z małym ryzykiem rozwoju oporności
- małe koszty tego typu leczenia.
Według Mims C. A. et al. "Medical Microbiology". Mosby - Year Book Europe Limited 1993
praktyka – łatwe ordynowanie antybiotyku, trudna decyzja o
jego niepodawaniu
fakty - pacjent nalega na podanie antybiotyku, antybiotyki są
stosowane bardziej dla zapewnienia poczucia
bezpieczeństwa lekarza niż dla leczenia
udokumentowanego zakażenia.
Wybór antybiotyku i prowadzenie terapii zależą
od:
rozpoznania klinicznego,
patogenów, wyizolowanych z materiału, pobranego od
chorego lub najczęściej wywołujących konkretne zakażenie
w danej populacji i ich wrażliwości na antybiotyki,
chorób towarzyszących, obecnych u pacjenta
(uwzględnienie chorób przebytych, przewlekłych,
uszkodzonej funkcji nerek, wieku, alergii itp.),
właściwości samego antybiotyku (farmakokinetyka,
możliwe działania niepożądane, toksyczność).
Pamiętaj, że:
Wynik lekowrażliwości in vitro daje lekarzowi wskazówkę,
którego antybiotyku nie powinien ordynować choremu, nie
zawiera on natomiast żadnej sugestii, co do wskazań do
podania jakiegokolwiek konkretnego antybiotyku.
Lokalizacja zakażenia jest istotną wskazówką dla lekarza,
informującą o najbardziej prawdopodobnych patogenach,
wywołujących dane zakażenie.
O wyborze antybiotyku decydują również jego właściwości
farmakokinetyczne.
1
Najczęstsze czynniki bakteryjne w wybranych zakażeniach
Lokalizacja zakażenia
Antybiotykoterapia celowana
Najczęstszy bakteryjny
czynnik etiologiczny
Zapalenie gardła
Streptococcus pyogenes (paciorkowiec
i migdałków podniebiennych
ropotwórczy)
Zapalenie ucha środkowego i
zatok
jest oparta na:
•
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
które umożliwia zdefiniowanie
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Ostre zapalenie nagłośni
Haemophilus influenzae typ B
Płatowe zapalenie płuc
Streptococcus pneumoniae
czynnika etiologicznego zakażenia,
•
ocenie wrażliwości patogenu na
antybiotyki.
Neisseria meningitidis
Zapalenie opon mózgowych
wyniku badania bakteriologicznego,
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Zapalenie dróg moczowych
Escherichia
coli
i
inne
bakterie
z
rodziny
Enterobacteriaceae
Antybiotykoterapia celowana
najlepszą terapią!!!
Terapia empiryczna
podanie antybiotyku u pacjentów z
podejrzeniem zakażenia przy braku:
- znajomości czynnika etiologicznego
- wrażliwości na antybiotyki
na podstawie:
- objawów klinicznych (gorączka, hipotermia)
- obecności markerów zakażenia
- innych wyników badań laboratoryjnych i
obrazowych
Powinna być:
• oparta o MIC, stężenie antybiotyku
• Uwzględniać odpowiednią dawkę,
drogę podania i czas leczenia
• działać szybko, mocno, krótko!!!
Racjonalna antybiotykoterapia empirycznacechy
skuteczność, czyli zdolność do opanowania zakażenia, zwłaszcza
poprzez eradykację drobnoustrojów i uzyskanie poprawy
klinicznej; skuteczność leku zależna jest od:
Racjonalna antybiotykoterapia empirycznacechy
niski koszt leczenia, wynikający z analiz
farmakoekonomicznych, co oznacza wyleczenie z zakażenia przy
zastosowaniu leków skutecznych o najniższych kosztach;
wygodne stosowanie leków, czyli zgodne z zaleceniami lekarza,
przy zachowaniu dobrej współpracy lekarza z chorym;
jego aktywności w stosunku do patogenu,
farmakokinetyki, a w tym zdolności do osiągania odpowiedniego
stężenia w miejscu zakażenia,
od stosowanej dawki
i stanu układu odpornościowego chorego;
bezpieczeństwo, czyli nie wywoływanie istotnych zagrożeń dla
chorego (zagrożenie powodowane przez podanie leku nie może
być większe niż samozakażenie);
zmniejszenie do minimum ryzyka wywołania oporności poprzez
właściwe dawkowanie i łączny czas podawania antybiotyku.
TADEUSZ PŁUSA, Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 149, 403
TADEUSZ PŁUSA, Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 149, 403
2
Najwyższa
skuteczność kliniczna nie oznacza
Terapia empiryczna musi być zweryfikowana tak szybko, jak
jedynie, że bakteria jest wrażliwa na dany antybiotyk, ale
tylko dostępne są wyniki badań mikrobiologicznych (łącznie z
również, że dany lek posiada odpowiednie dla danego typu
badaniami lekowrażliwości).
zakażenia właściwości farmakokinetyczne (np. przenika do
wnętrza komórek, co jest istotne w przypadku zakażeń,
wywołanych patogenami wewnątrzkomórkowymi).
Jeżeli wynik badania wskazuje, że leczenie antybiotykiem jest
konieczne, należy je kontynuować, stosując lek o najwyższej
Kontynuacja leczenia antybiotykiem o najwęższym
skuteczności klinicznej, najwęższym możliwym spektrum,
możliwym spektrum jest ważna dla zminimalizowania szkód,
najmniejszej toksyczności i o najniższej.
które antybiotykoterapia czyni w obrębie flory fizjologicznej
pacjenta.
Zasady terapii empirycznej
Zasady racjonalnej terapii empirycznej
właściwy antybiotyk we wcześnie rozpoznanym
zakażeniu
odpowiednia do ciężkości stanu klinicznego
zakażenia droga podania
optymalny czas terapii (tendencje do skracania)
terapeutyczne stężenie leku w ognisku zakażenia
(MIC)
eradykacja patogenu
monoterapia
terapia skojarzona (przykłady)
(antybiotyki o najszerszym
spektrum) obejmującym Gram(+),
Gram(-) oraz beztlenowce
zwykle dwa antybiotyki o uzupełniającym
się spektrum lub spotęgowanym
działaniu w stosunku do określonego
patogenu
1.
penicyliny / inhibitor
(piperacylina / tazobaktam*,
tikarcylina / klawulanian)
2.
cefoperazon/sulbaktam
3.
fluorochinolon
4.
karbapenemy
5.
tygecyklina
1.
np. cefalosporyna II/III/IV gen.
+ metronidazol lub klindamycyna
1.
fluorochinolon + glikopeptyd
2.
karbapenem + fluorochinolon
3.
karbapenem + glikopeptyd
4.
karbapenem + linezolid
5.
linezolid + wankomycyna
*Uwaga! PIP/TAZ – szczepy K. pneumoniae mogą być oporne
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Zasady terapii empirycznej
jeśli w czasie terapii uzyskano wynik badania
mikrobiologicznego, wówczas:
można kontynuować
można zawęzić terapię
terapię, jeśli zastosowany
do leku, na który szczep
lek jest skuteczny
jest wrażliwy (deeskalacja)
jeśli pacjent może przyjmować leki drogą doustną, to sposób
podania z iniekcyjnego można zmienić dla antybiotyków
i chemioterapeutyków o dobrej dostępności biologicznej:
- cyprofloksacyna
- klindamycyna
- metronidazol
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
- linezolid
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
Czas terapii:
optymalny dla:
eradykacji patogenu
zminimalizowania
częstości biegunki
o etiologii Cl. difficile
dla większości zakażeń 7 dni lub mniej,
np. 3-5 dni po operacji zmienionego zapalnie wyrostka,
5-7 dni – dla szpitalnego zapalenia płuc
(dłużej, jeśli etiologia P. aeruginosa i Acinetobacter)
10-14 dni zum po przeszczepie nerki
czas terapii rewidowany codziennie – uważa się, że leczenie należy
przerwać po 48-72 godz. po spadku gorączki i normalizacji markerów
zakażenia (PC i CRP)
generalnie dłuższy czas dla sepsy gronkowcowej, P. aeruginosa,
A. baumannii
w endocarditis i osteomyelitis Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
3
Czas terapii
brak jest randomizowanych badań (EBM)
dotyczących czasu podawania antybiotyku
Czynniki uwzględniane przy wyborze antybiotyku
do terapii empirycznej
czy pacjent otrzymywał wcześniej antybiotyki (jak długo, miejsce
leczenia)
czy był wcześniej skolonizowany MRSA (badanie przesiewowe przy
Światowe trendy terapii antybiotykowej:
przyjęciu)
czy istnieje ryzyko kolonizacji szczepami pałeczek Gram(-) ESβ
β L(+);
- skracanie czasu podawania leku
uwaga! szczepy takie występują także w środowisku pozaszpitalnym
- maksymalizowanie dawki leku zapewniającej
skąd przybywa pacjent, z jakiego szpitala (uwaga! Kpc), z jakiego
oddziału (pacjenci przybywający z domu mają mniejsze ryzyko
bezpieczeństwo terapii
kolonizacji szczepami lekoopornymi)
czy pacjent ma niewydolność nerek lub wątroby
czy jest uczulony na jakąś grupę antybiotyków
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Rotacyjne stosowanie antybiotyków przy
długotrwałej / wielokrotnej antybiotykoterapii
Terapia De-eskalacyjna
Zalecana w terapii empirycznej ciężkich zakażeń
Ryzyko niepowodzenia terapii jest często związane
z wcześniejszą hospitalizacją i antybiotykoterapią
Antybiotyki wcześniej
stosowane
Ureidopenicyliny, cefalosporyny
→ podanie antybiotyku
proponowany antybiotyk
o najszerszym spektrum
fluorochinolony,
aminoglikozydy, karbapenemy
Karbapenemy
Fluorochinolony
aktywności
fluorochinolony,
aminoglikozydy
ureidopenicylina + inhibitor
β-laktamazy
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Korekta antybiotykoterapii w oparciu
o wynik badania mikrobiologicznego
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
Antybiotykoterapia sekwencyjna
polega na rozpoczęciu terapii antybiotykiem podawanym dożylnie
(i.v.), a po poprawie stanu klinicznego zmianie leczenia na preparat
podawany doustnie (p.o.).
Przykłady:
- cefuroksym i.v. → aksetyl cefuroksymu p.o.
- amoksycylina z klawulanianem i.v. → amoksycylina z
klawulanianem p.o.
- cyprofloksacyna (ofloksacyna) i.v. → cyprofloksacyna
(ofloksacyna) p.o.
- klarytromycyna i.v. → klarytromycyna p.o.
- cefotaksym (ceftriakson) i.v. → amoksycylina z klawulanianem p.o.
- klindamycyna i.v. → klindamycyna p.o.
- ceftazydym i.v. → cyprofloksacyna p.o.
Antybiotyki nie powinny być stosowane w leczeniu zakażeń,
które w większości przypadków są wywoływane przez wirusy;
dotyczy to na przykład przeziębienia i zapalenia gardła.
Jeśli diagnoza nie jest pewna, a stan pacjenta dobry, należy
poczekać z wprowadzeniem antybiotyku do momentu otrzymania
wyników badań mikrobiologicznych albo do czasu pogorszenia
się stanu chorego.
Tam, gdzie to możliwe, należy stosować antybiotyki o wąskim
spektrum zamiast antybiotyków szerokospektralnych.
Czas trwania terapii powinien być tak krótki, jeśli to możliwe;
wyjątkiem są jedynie zakażenia głęboko zlokalizowane oraz
trudne do leczenia.
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
4
Zasady chemioterapii ogólnej i miejscowej
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii c.d
Antybiotyki szerokospektralne powinny być zastępowane
wąskospektralnymi po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych (terapia de-eskalacyjna).
Antybiotykoterapia powinna być zgodna z lokalnymi
rekomendacjami, które muszą być powszechnie dostępne i
wciąż aktualizowane.
Terapia ta powinna być wdrażana na podstawie wyników
badań mikrobiologicznych.
Klinicyści powinni mieć łatwy dostęp do ekspertów w celu
uzyskania porady oraz konsultacji w leczeniu trudnych lub
nietypowych przypadków zakażeń.
Przed rozpoczęciem chemioterapii ustalić:
czy na pewno mamy do czynienia z zakażeniem,
jaki patogen jest najbardziej prawdopodobną przyczyną choroby,
jakie badania należy przeprowadzić przed rozpoczęciem
chemioterapii,
jakie są dostępne leki,
jaki jest mechanizm działania poszczególnych leków
(bakteriobójcze, bakteriostatyczne),
jakie są niepożądane działania wybranego leku i czy korzyści z
jego zastosowania przewyższają ewentualne powikłania,
jakie jest dawkowanie wybranego leku i przez jak długi okres
czasu trzeba go stosować.
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Chemioterapia skojarzona- wskazania
Chemioterapia pojedynczym lekiem
konieczność osiągnięcia szerokiego spektrum
działania przed otrzymaniem antybiogramu,
preferowana przy zidentyfikowanym patogenie,
w zakażeniach mieszanych,
minimalizuje wpływ na florę fizjologiczną organizmu,
redukuje działania niepożądane i toksyczności,
w profilaktyce powstawania oporności (np.
gruźlica, trąd)
redukuje koszty.
pozwala na zmniejszenie dawki dla leków o dużej
toksyczności,
wykorzystuje synergizm działania,
niektóre skojarzenia są mniej skuteczne niż
zastosowanie pojedynczego leku.
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Chemioterapia miejscowa
Zasady kojarzenia antybiotyków
uwzględnianie właściwości farmakokinetycznych i
farmakodynamicznych leków
bakteriobójczy + bakteriobójczy (synergizm lub indyferencja;
nigdy antagonizm), bakteriostatyczny + bakteriostatyczny
(addycja lub indyferencja; nigdy synergizm ani antagonizm)
bakteriobójczy + bakteriostatyczny (indyferencja, antagonizm
lub synergizm przy dużej wrażliwości na antybiotyk
bakteriobójczy, ewentualnie antagonizm, przy małej
wrażliwości na antybiotyk bakteriobójczy; czasem synergizm)
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
stosowana często i szeroko w początkach antybiotykoterapii,
głównie w okulistyce i dermatologii,
często podawane są antybiotyki, które nie mogą być stosowane
ogólnie (bacytracyna, polimiksyna, mupirocyna),
antybiotyki stosowane ogólnie i miejscowo: tertracykliny,
chloramfenikol, erytromycyna, klindamycyna, neomycyna,
nie wolno jednocześnie stosować tego samego antybiotyku
ogólnie i miejscowo.
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
5
Następstwa przedwczesnego lub niepotrzebnego
Stosowanie chemioterapeutyku w celach profilaktycznych
dopuszczalne w wyjątkowych przypadkach,
zapobieganie rozwojowi: zapalenia opon mózgowych dwoinką
zapalenia opon (dzieci, okres wylęgania), płonicy (dzieci), gruźlicy
podania antybiotyku
daje lekarzowi fałszywe poczucie bezpieczeństwa, co może
opóźnić niezbędne procedury diagnostyczne i terapeutyczne,
rzadko myśli się o tym (a należałoby to robić zawsze, decydując
się na podanie antybiotyku), że antybiotykoterapia wywołuje
efekty uboczne, określane często jako „biologiczne” lub
„ekologiczne”, dotyczące nie tylko chorego, który jest aktualnie
leczony, ale również osób, które ulegną zakażeniu w przyszłości,
ponieważ liczba antybiotyków jest ograniczona, bezkrytyczne ich
stosowanie może spowodować, że będą one nieskuteczne w
sytuacjach, w których ich zastosowanie jest jak najbardziej
wskazane.
(udowodniony kontakt z osoba prądkującą), zimnicy (pobyt w
obszarach z endemicznym występowaniem choroby),
zapobieganie nawrotowi (wznowie) choroby reumatycznej,
przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, gruźlicy,
unikanie powikłań u chorych ze znacznym zagrożeniem (chorzy
poddawani przeszczepom zastawek serca lub zabiegom
chirurgicznym w zakresie narządów jamy brzusznej)
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Antybiotyki szkodzą!
reakcje toksyczne i alergiczne
wzrost ryzyka zakażeń drobnoustrojami nie
mieszczącymi się w spektrum
Antybiotyki szkodzą
niszczą mikroflorę fizjologiczną
sprzyjają selekcji i rozprzestrzenianiu się
powodują rozwój oporności bakterii
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Na czym polegają
polegaj najczęstsze
najcz stsze błędy
b dy podczas
stosowania antybiotykoterapii
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
patogenów lekoopornych
wzrost zakażeń bakteriami lekoopornymi
wybór antybiotyku właściwy – zbyt mała dawka
brak dawki uderzeniowej (uwaga! teikoplanina)
w dawkowaniu nie uwzględniono niewydolności nerek
i wątroby
zły wybór antybiotyku – nie pokrywający spektrum
drobnoustrojów powodujących zakażenie
zły wybór z powodu zbyt szerokiego spektrum
zastosowanego antybiotyku
brak danych klinicznych (EBM) o skuteczności leku
w terapii określonego zakażenia
zbyt długi czas stosowania antybiotyku !!!
zastosowanie antybiotyku nie było potrzebne
przedłużona profilaktyka
c.d
Podsumowanie 1
Osiem zaleceń wpływających na zmniejszenie odsetka
szczepów lekoopornych w szpitalu
Nie stosuj antybiotyku – jeśli nie masz dowodów na zakażenie!
Stosuj antybiotyk o odpowiednim do zakażenia spektrum i
aktualnej sytuacji epidemiologicznej oddziału!
Stosuj antybiotyk w dawkach rekomendowanych!
Stosuj jeden antybiotyk do czasu wykazania, że terapia
skojarzona jest konieczna (ma przewagę)!
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
6
Rady dla lekarzy
Podsumowanie 2
Osiem zaleceń wpływających na zmniejszenie odsetka
szczepów lekoopornych w szpitalu c.d
należy przepisywać antybiotyki wyłącznie wówczas, gdy jest
to konieczne, na podstawie rekomendacji opracowanych
zgodnie z EBM, opartych na dowodach; jeśli to możliwe
należy przepisywać antybiotyk o wąskim spektrum działania,
zaleceń!
Nie używaj antybiotyków miejscowo, gdy jest taka
konieczność to zawsze lek inny niż stosowany w terapii
antybiotyk w Polsce może być przepisany wyłącznie przez
lekarza,
należy wyjaśniać pacjentom jak złagodzić objawy
przeziębienia i grypy bez stosowania antybiotyków,
należy tłumaczyć pacjentom, dlaczego ważne jest
przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących leczenia
antybiotykiem
Stosuj antybiotyk tak krótko, jak jest to możliwe!
Stosuj antybiotyki profilaktycznie według opracowanych
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
Zapobiegaj zakażeniom przez: szczepienia, przestrzeganie
procedur higieniczno-epidemiologicznych – myj lub
dezynfekuj ręce przed kontaktem z pacjentem!
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
Danuta Dzierżanowska, Racjonalna antybiotykoterapia w szpitalu
7