Ginekologia operacyjna

Ginekologia operacyjna
Klinika Zdrowia Matki i Dziecka
www.kzmid.am.poznan.pl
Rys historyczny
• Położnictwo jest dziedziną medycyny
uprawianą przez człowieka od zarania jego
dziejów, natomiast ginekologia jako
specjalność medyczna powstała dopiero w
pierwszej połowie XIX wieku.
Rys historyczny – c.d.
• W starożytnych Indiach stosowano cięcie
cesarskie na zmarłych i ręczne wydobycie łożyska.
• W pismach Hipokratesa wymienia się przerwanie
ciąży dla celów terapeutycznych, stosowano też
wprowadzenie sondy do macicy w celu „odejścia”
martwego płodu oraz ręczne rozwieranie ujścia
macicy w poronieniu.
Rys historyczny – c.d.
• Średniowiecze nie sprzyjało rozwojowi
położnictwa i leczeniu chorób kobiecych z
powodu okrytego tajemnicą życia
płciowego kobiety.
• Pierwsze cięcie cesarskie na żywej
kobiecie wykonał w 1610 roku w
Wittemberdze Jeremiasz Trautmann.
Rys historyczny – c.d.
• W 1847 roku James Young Simpson
zastosował narkozę chloroformową przy
porodzie.
• W 1867 roku Józef Lister przeprowadził
operację w „mgle” karbolowej, co
zapoczątkowało erę antyseptyki.
Te dwa wydarzenia przyczyniły się do
rozwoju ginekologii operacyjnej.
Rys historyczny – c.d.
• Pierwszą operację ginekologiczną wykonał w noc
wigilijną 1809 roku Ephraim Mc Dowell,
usuwając na stole kuchennym swojego domu w
Danville (Kentucky) drogą laparotomii 11
kilogramowy guz jajnika u 47-letniej kobiety.
• Pierwszą owariektomię we Francji wykonał w
1844 roku Polak Roch Wójcikowski.
Rys historyczny – c.d.
• Pierwsze całkowite wycięcie macicy drogą
brzuszną przeprowadził w 1878 roku we
Wrocławiu Wilhelm Alexander Freund.
• Do rozwoju onkologii ginekologicznej
przyczyniło się wprowadzenie przez Hansa
Hinselmana w 1925 roku kolposkopii oraz
rozpowszechnienie po 1941 roku badań
cytologicznych przez Papanicolau i Herberta F.
Trauta.
Antybiotykoterapia profilaktyczna
• Mianem profilaktycznej antybiotykoterapii określa się
przedoperacyjne podanie antybiotyków wszystkim lub
części pacjentów bez wykładników procesu zapalnego
(bakteryjnego) celem zmniejszenia ryzyka
potencjalnego zakażenia związanego z interwencją
chirurgiczną
• Profilaktyczna antybiotykoterapia pozostaje sprawą
sporną.
• Wady profilaktycznej antybiotykoterapii: wysoki koszt
• Zalety profilaktycznej antybiotykoterapii:
zmniejszenie częstości zakażeń ran
Antybiotykoterapia profilaktyczna
• racjonalne: stosowanie profilaktycznej
antybiotykoterapii w grupach ryzyka zakażeń oraz
przy dłuższych i bardziej złożonych operacjach, w
tym operacjach na jelicie
• Zasada: podawanie antybiotyku do 30 minut przed
lub w trakcie operacji dożylnie jednorazowo
• W razie konieczności (np. operacje na jelicie)
kontynuacja po operacji
Profilaktyczna antybiotykoterapia
• Wskazania: różnią się w zależności od
rodzaju planowanej operacji i związanego z
nią ryzyka zakażenia.
• Stosuje się ją także przy współistnieniu
czynników zmniejszających odporność na
zakażenie:
* cukrzyca
* niedożywienie
* zaburzenia immunologiczne
Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d.
• Polega na podaniu antybiotyku
60 – 30 minut przed zabiegiem
– w celu zniszczenia drobnoustrojów
pochodzących ze środowiska lub własnych,
będących potencjalnym źródłem zakażenia;
powoduje to osiągnięcie w polu
operacyjnym stężenia skutecznie
zwalczającego inwazję bakterii w czasie
operacji.
Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d.
• Podawanie antybiotyków po
zamknięciu rany operacyjnej nie
zmniejsza, a raczej zwiększa
odsetek zakażeń pooperacyjnych!
Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d.
• W przypadku wstrzyknięcia dożylnego
antybiotyku o okresie półtrwania 1-2 h w
czasie indukcji znieczulenia, wystarczająca
jest pojedyncza dawka. Gdy czas półtrwania
jest krótszy, a operacja długa, należy
ponowić dawkę po 2 godzinach od
pierwszej.
Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d.
• Zalety „jednorazowej” antybiotykoterapii
# duża skuteczność
# niska cena
# brak objawów ubocznych
# nie powoduje powstania
bakteryjnych szczepów opornych
Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d.
• Powoduje zmniejszenie częstości
zakażeń z 17–40% do poniżej
10 %!
• Udowodniono dużą przydatność
cefalosporyn, takich jak cefoksytyna,
cefotetan, cefazolina.
Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d.
• Przykładowy schemat antybiotykoterapii w
przypadku operacji wycięcia macicy z
przydatkami drogą brzuszną:
2 g Cefazoliny i.v. (lek zastępczy : 200 mg
doksycykliny)
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w
ginekologii
• Zakrzepica żylna to groźne i częste
powikłanie pooperacyjne; jej następstwem
może być śmiertelny zator tętnicy
płucnej!
• Występuje u 20 – 60 % operowanych!
• Po operacjach brzusznych zdarza się u 30%
chorych.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii
Czynniki ryzyka zakrzepicy
• Podeszły wiek
• Przebyty zabieg
operacyjny
• Brak ruchu
• Choroby nowotworowe
• Zakrzepica żylna w
wywiadzie
• Ciąża
• Doustne środki
antykoncepcyjne
• Uraz żył
• Żylaki kończyn dolnych
• Zapalenie naczyń (np.
choroba Burgera)
• Zastoinowa
niewydolność serca
• Zwiększona krzepliwość
krwi
• Cukrzyca
• Otyłość
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii –
c.d.
• METODY MECHANICZNE:
*pończochy elastyczne – zakładane przed operacją i
zdejmowane 7-10 dni po operacji – nacisk powinien być
stopniowany, tzn. największy obwodowo na łydkę, a
malejący obwodowo ku pachwinie.
Wskazane szczególnie w żylakach kończyn dolnych i po
operacjach w obrębie biodra
*ćwiczenia – rozpoczęcie wykonywania natychmiast po
operacji
*urządzenia pneumatyczne
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w ginekologii
METODY FARMAKOLOGICZNE
* polegają na stosowaniu leków
zmniejszających aktywizację czynników
krzepnięcia wywołaną bodźcem
operacyjnym; można to uzyskać, stosując:
Doustne leki przeciwkrzepliwe
Małe dawki heparyny
Heparynę drobnocząsteczkową
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w ginekologii
• Heparyna drobnocząsteczkowa –
to najskuteczniejszy pojedynczy środek
profilaktyki przeciw zakrzepicy pooperacyjnej!
Zalety:
* Wysoka przyswajalność po
podskórnym podaniu
* wstrzyknięcia 1 dawki dziennie
* małe różnice w osobniczym działaniu
Wada: wysoka cena
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w ginekologii
• Preparaty:
Fraxiparyna
Calciparyna
Clexane
Dawkowanie:
np. 0,4mg Clexane s.c. Przez 7 –10 dni (pierwsza
dawka na 12 h przed zabiegiem)
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w ginekologii
• Doustne leki przeciwkrzepliwe
Wady:
* konieczność rozpoczęcia kilka dni przed
operacją
* potrzeba kontroli laboratoryjnej
* ryzyko krwawienia
* niezgodność z wieloma lekami
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
w ginekologii
• Małe dawki heparyny – podskórne
wstrzykiwanie 5000 j.m dwa razy na dobę,
poczynając na godzinę przed operacją
* przyczynia się do zmniejszenia częstości
zatorów płucnych
Rodzaje operacji ginekologicznych
• Operacje drogą brzuszną (laparotomia)
• Operacje drogą pochwową (vaginalne)
• Operacje endoskopowe: laparoskopia i
hysteroscopia
• Operacje sromu: proste i radykalne
wycięcie sromu (vulvectomia)
Operacje brzuszne
• Proste wycięcie macicy z (lub bez) przydatkami
(hyesterctomia totalis abdominalis cum/sine adnexibus)
• Radykalne wycięcie macicy (histerektomia radykalna)
• Usunięcie macicy nadszyjkowe (hysterectomia subtotalis)
• Operacje na przydatkach: usunięcie przydatka
(adnexectomia), usunięcie guza /torbieli (enucleatio
tumoris/cystis), usunięcie jajowodu (salpingectomia),
nacięcie jajowodu (salpingotomia), resekcja klinowa
jajników (resectio cuneiformis)
• Plastyka jajowodów
• Limfadenektomie (usunięcie węzłów chłonnych)
• Wyłuszczenie mięśniaków (myomectomia)
Operacje pochwowe
• Plastyka przednia pochwy – urethrokolpoplastica, plastica
anterior
• Plastyka tylnej ściany pochwy – kolpoperineoplastica,
plastica posterior
• Usunięcie macicy drogą pochwową – hysterectomia
vaginalis
• Operacja manchesterska – amputacja szyjki macicy z
plastyką przednią
• Konizacja chirurgiczna – conisatio chirurgica
• Ampytacja szyjki macicy
• Operacje w nietrzymaniu moczu – z wykorzystaniem taśm
TVT, IVS
• Operacje powikłań innych operacji lub urazów w obrębie
pochwy i krocza
Operacje sromu
• Proste wycięcie sromu (stany przedrakowe
– VIN, uciążliwy świąd)
• Radykalne wycięcie sromu (nowotwory
inwazyjne, proste wycięcie sromu z
limfadenektomią)
• Operacje miejscowe: wycięcie zmian
skórnych, plastyka warg sromowych,
operacja ropni i endometriozy krocza)
Czas hospitalizacji
• Laparotomia do prostego usunięcia macicy włącznie,
niepowikłany przebieg pooperacyjny – 5 dób
• Hysterectomia radykalna – 5-7 dób
• Laparoskopia operacyjna – niepowikłany przebieg
pooperacyjny – 2-3 doby
• Laparoskopia diagnostyczna - niepowikłany przebieg
pooperacyjny – 1-2 doby
• Hysteroskopia diagnostyczna – 1 doba
• Hysteroskopia operacyjna – 1-2 doby
• Vulvectomia - 5 – 7 dób
• Operacje złożone, z drenażem otrzewnej lub przestrzeni
pozaotrzewnowej, operacje na jelicie itd. -indywidualnie
Operacja ściany pochwy
• Cystocele (uchyłek pęcherzowopochwowy) – plastyka przedniej ściany
pochwy lub w ramach operacji
menczesterskiej
• Rectocele – uchyłek odbytniczopochwowy – plastyka tylnej ściany
pochwy
Operacyjne leczenie obniżenia i wypadania macicy
• Najlepiej po okresie rozordu (znaczne zaburzenie
funkcji rozrodczych)
• Uwzględnienie zachowania funkcji seksualnych
• Kolpokleisis – obecnie rzadko, zeszycie pochwy, w
starszym wieku z przeciwwskazaniami
anestezjologicznymi
• Operacja manczesterska – przyszycie macicy do
przymacicz z amputacją szyjki i plastyką przednią
pochwy
• Przy innych chorobach macicy – usunięcie macicy
droga pochwową z plastykami lub bez. Ograniczenie
w przypadku mięśniaków – ich rozmiary
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego
• Ustalenie rozpoznania wstępnego
• Badania przedmiotowe i dodatkowe
• Badania przedmiotowe: ocena wielkości zmian w
macicy, przydatkach, pochwie, sromie, ich
ruchomości, stosunku do otaczających narządów
• Badanie ultrasonograficzne – ocena wielkości
zmian, stosunku do otoczenia, ew naciekania.
• Informacja dla pacjenta wraz z zakresem operacji
oraz jej ew. poszerzeniem
• Zgoda pacjenta
Badania dodatkowe
• zdjęcie rtg płuc (wszyscy po 40 rż oraz poszukiwanie ew.
przerzutów lub znane choroby),
• EKG (> 40rż lub znane choroby)
• Morfologia (aktualna), grupa krwi (z wyniku lub oznaczyć)
• zabezpieczenie krwi
• Glukoza
• elektrolity
• urografia (gł ca colli uteri),
• wlew kontrastowy jelita grubego (gł nowotwory jajnika),
• Koagulologia (wybrane sytuacje)
• Wizyta przedoperacyjna anestezjologiczna – kwalifikacja do rodzaju
znieczulenie, ustalenie ryzyka znieczulenia (skala ASA)
• Pozostałe konsultacje w zależności od ew. chorób
• Hormony tarczycy (przy znanych chorobach tarczycy)
Indywidualny wybór metody leczenia
• Zależy od rodzaju choroby i jej
zaawansowania
• Umiejscowienia ogniska choroby
• Wieku chorej i jej stanu biologicznego
• Współistniejących chorób
• Skojarzonego leczenia innych chorób
• Przebytych operacji i chorób
Przygotowanie przedoperacyjne
• Wybór terminu w zależności od pilności, fazy
cyklu
• Przygotowanie farmakologiczne (np..
Estrogenizacja, analogi GnRH, chemioterapia
indukcyjna)
• Wlewka doodbytnicza (enema) przed zabiegami
laparotomii oraz laparoskopii
• Ew. profilaktyka przeciwzakrzepowa
(farmakologiczna, obwiązanie kończyn,
urządzenia pneumatyczne)
• Ew. profilaktyczna antybiotykoterapia
Operacje ze wskazań pilnych
•
•
•
•
•
•
Ciąża ektopowa
Masywne krwawienie
Skręt torbieli (guza)
Zapalenie otrzewnej
Urazy narządów płciowych
Powikłania wczesne po zabiegach i
operacjach (perforacje, niedrozność jelit,
krwiaki, krwawienia itp.)
Prowadzenie pooperacyjne
•
•
•
•
•
•
•
•
Odpowiednia sala
Pozycja (drożność dróg oddechowych)
Monitorowanie ciśnienia krwi, tętna i temperatury
Ocena układu pokarmowego (perystaltyka)
Ocena diurezy (pierwsze godziny lub dni)
Odpowiednia podaż płynów (1500-2000ml)
Walka z bólem
Pielęgnacja rany (zazwyczaj rany czyste, zamknięte,
gojące się przez rychłozrost) – wietrzenie rany i
utrzymanie w stanie suchym
• Wczesne uruchamianie
Ważniejsze powikłania pooperacyjne
•
•
•
•
•
Wstrząs lub oligowolemia
Niedodma płuc
Zapalenie płuc
Krwotok (ew. laparotomia)
Niedrożność jelit (rtg, sonda, konsultacja
chirurgiczna)
• Zakrzepica żył
Ważniejsze powikłania związane z
działaniami inwazyjnymi
•
•
•
•
•
Brak hemostazy (krwawienie)
Rozejście się rany
Zakażenie rany
Odma podskórna (laparoskopie)
Bóle okolicy barków (laparoskopie)
Rodzaje operacji
•
•
•
•
•
Operacje usuwające chorobę (radykalne)
Operacje ratujące życie
Operacje paliatywne
Operacje plastyczne i odtwórcze
operacje „second-look”
Uzależnienie rodzaju i
zakresu operacji lub
schematu postępowania
w zależności od stopnia
zaawansowania
nowotworu (przykład:
szyjki macicy)
Wycięcia sromu
Proste
radykalne
Operacyjne leczenie
niewydolności mechanizmu zwieraczowego
Tension-free vaginal tape (TVT)
Zestaw do
zakładania taśmy
przezpochwowej
Schemat TVT
Schemat TVT
Organizacja sali operacyjnej
Strefa jałowa
instrumentarium
przedsionek
stół operacyjny
umywalnie, ubieralnia
Sprzęt do
znieczulenia strefa niejałowa
anestezjolog
śluza, przebieralnia
Technika mycia rąk do zabiegów
operacyjnych
Technika mycia rąk do zabiegów
operacyjnych
Technika mycia rąk do zabiegów
operacyjnych
Technika mycia rąk do zabiegów
operacyjnych
Technika jałowego zakładania rękawic
na Sali operacyjnej
Technika jałowego zakładania rękawic
na Sali operacyjnej
Technika jałowego zakładania rękawic
na Sali operacyjnej
Technika jałowego zakładania rękawic
na Sali operacyjnej
Technika jałowego zakładania rękawic
na Sali operacyjnej
Technika jałowego zakładania rękawic
na Sali operacyjnej
Instrumentarium operacyjne –
operacje brzuszne
Instrumentarium operacyjne –
operacje pochwowe
Hysterektomia waginalna
Instrumentarium operacyjne –
operacje laparoskopowe
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – etap początkowy wejście trokarami do jamy brzusznej
Laparoskopia – usunięcie torbieli
Instrumentarium operacyjne –
operacje histeroskopowe
Histeroskopia
Histeroskopia
Histeroskopia
Histeroskopia
Histeroskopia
Hysteroskpia operacyjna
(resekcja polipa)