Niedokrwistości u dzieci

NIEDOKRWISTOŚCI U DZIECI
Dorota Artemniak-Wojtowicz
Klinika Pediatrii i Endokrynologii
SPDSK
NIEDOKRWISTOŚĆ
 Niedokrwistość to stan chorobowy, który cechuje obniżenie
całkowitej ilości hemoglobiny we krwi krążącej w porównaniu
z normami przyjętymi dla danego wieku i płci.
 Spadkowi tego parametru często towarzyszy zmniejszenie
liczby krwinek czerwonych i hematokrytu.
 Zaburzenia ogólnoustrojowe wiążące się z niedokrwistością
polegają na upośledzeniu zdolności przenoszenia tlenu przez
erytrocyty, a co za tym idzie zmniejszeniu ilości tlenu w
tkankach.
 Niedokrwistość to najczęstsze schorzenie krwi i układu
krwiotwórczego występujące w okresie rozwojowym.
2
NIEDOKRWISTOŚCI-podział
W zależności od etiologii, niedokrwistości dzieli się na
następujące grupy:
 niedokrwistości spowodowane nieprawidłowym wytwarzaniem
erytrocytów i/lub hemoglobiny :
-związane z zaburzeniem czynności szpiku z powodu niedoboru
czynników niezbędnych do prawidłowej erytropoezy: niedobór
żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12, B2, B6, PP, C, E,
niedobór pierwiastków śladowych (Cu, Mg, Co) oraz białek i
aminokwasów
-niedokrwistości spowodowane hipoplazją lub aplazją szpiku
kostnego wrodzone i nabyte
-niedokrwistości w przebiegu zakażeń, chorób tkanki łącznej,
wątroby, nerek oraz chorób nowotworowych
3
 niedokrwistości związane ze zwiększonym rozpadem krwinek
czerwonych (hemolityczne):
- zespoły hemolityczne wrodzone: sferocytoza, owalocytoza,
enzymopatie, talasemia,
- zespoły hemolityczne nabyte: autoimmunizacyjna
niedokrwistość hemolityczna, wywołane czynnikami
zakaźnymi, pasożytniczymi, fizycznymi, chemicznymi,
niedokrwistości hemolityczne objawowe wtórne w
kolagenozach, niewydolności nerek, chorobach rozrostowych

niedokrwistości w wyniku utraty krwi:
- ostra utrata krwi
- przewlekła utrata krwi, związana najczęściej z utajonym
krwawieniem
4
NIEDOKRWISTOŚCI-objawy
 Objawy niedokrwistości są uzależnione od
stopnia zaburzeń, szybkości ich narastania,
towarzyszących chorób i możliwości
adaptacyjnych organizmu.
 W większości przypadków stwierdza się
następujące objawy ogólne:
- bladość skóry i śluzówki jamy ustnej, a
także bladość czerwieni warg i objaw
przeświecania małżowin usznych,
- upośledzone łaknienie,
6
o bóle i zawroty głowy,
o senność,
o zaburzenia koncentracji i trudności w nauce,
o łatwa męczliwość,
o przyśpieszenie częstości pracy serca, powiększenie
sylwetki serca, obecność szmerów czynnościowych
nad sercem,
o u niemowląt zwiększone pragnienie,
o w niedokrwistości hemolitycznej żółtaczka
spowodowana hiperbilirubinemią
6
ROZPOZNANIE
1.Podstawą ustalenia rozpoznania jest dokładnie zebrany wywiad
(kwalifikacja do jednej z w/w trzech grup).
Pytamy o:
-dietę dziecka
-tempo przyrostu masy ciała i wzrostu oraz rozwoju
psychoruchowego
-przebyte lub współistniejące choroby ( zaburzenia wchłaniania,
choroby pasożytnicze)
-wywiad okołoporodowy
-zażywane leki
-kontakt z czynnikami fizycznymi (promieniowanie) i
chemicznymi (farby, lakiery)
7
2.Badania dodatkowe podstawowe:
-morfologia krwi obwodowej z rozmazem
-liczba retikulocytów
3.Badania dodatkowe uzupełniające:
-stężenie żelaza w surowicy
-całkowita zdolność wiązania żelaza (total iron binding
capacity,TIBC)
-ferrytyna w surowicy
-stężenie bilirubiny w surowicy (całkowita+frakcje)
-odczyn Coombsa (bezpośredni i pośredni)
-stężenie witaminy B12
-stężenie kwasu foliowego
-aktywność enzymów erytrocytów
-oporność osmotyczna krwinek czerwonych
-mielogram (w zaburzeniach erytropoezy lub niedokrwistości
hemolitycznej)
8
FIZJOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ
PIERWSZEGO KWARTAŁU ŻYCIA
 Od 2 tygodnia życia następuje systematyczny
spadek stężenia hemoglobiny, z najniższym jej
poziomem między 2 a 3 m.ż. (9,4 g/dl u
donoszonych i 8 g/dl u wcześniaków).
 Przyczyny : niedobór erytropetyny, skrócenie czasu
przeżycia erytrocytów, wzmożona hemoliza.
 Od 3 m.ż. występuje wzrost wytwarzania krwinek
czerwonych, bez zwiększenia stężenia hemoglobiny
i wyczerpywanie rezerw żelaza (5-6 m.ż.)
9
NIEDOKRWISTOŚCI ZWIĄZANE
Z ZABURZONYM WYTWARZANIEM
ERYTROCYTÓW
10
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
 DEFINICJA - Zaburzenie charakteryzujące się spadkiem
stężenia hemoglobiny i/lub erytrocytów w porównaniu do
normy przyjętej dla danego wieku i płci w następstwie
uogólnionego niedoboru żelaza w organizmie.
 Najczęstsza spośród niedokrwistości niedoborowych u dzieci.
 Może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej w okresach
intensywnego wzrostu czyli w okresie wczesnodziecięcym
(40% dzieci w wieku do 2.r.ż.) oraz w okresie dojrzewania.
 Obniżenie stężenia żelaza w surowicy krwi poniżej normy nosi
nazwę syderopenia. Niewielki jego niedobór jest zwykle
bezobjawowy.
 Przy większym niedoborze żelaza obserwujemy : osłabienie,
apatię, senność, rozdrażnienie, opóźnienie rozwoju
psychoruchowego, bóle głowy.
11
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
 W stanach niedoboru żelaza w 2. półroczu życia może nastąpić
samoistna poprawa na przełomie 2. i 3. r.ż., jeśli dziecko jest
prawidłowo odżywiane.
 Zaopatrywanie płodu w żelazo odbywa się głównie w III
trymestrze ciąży; w związku z tym istnieją bezwzględne
wskazania do profilaktyki niedokrwistości za pomocą
preparatów żelaza u :
o dzieci przedwcześnie urodzonych
o dzieci z ciąż mnogich
o dzieci ze zmniejszonym stężeniem Hgb w okresie
noworodkowym
o dzieci narażonych na stratę krwi w okresie płodowym
o dzieci matek z niedokrwistością w ciąży
U tych dzieci podaje się żelazo w dawce profilaktycznej
1-2 mg/kg mc/dobę od 3.miesiąca do końca 1.r.ż.
12
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
Objawy:
o bladość skóry i błon śluzowych jamy ustnej i spojówek
o szmer skurczowy nad sercem
o zmiany troficzne nabłonków
o kruchość i łamliwość paznokci
o nadżerki w kącikach ust
o przerzedzenie i łamliwość włosów
o szorstka skóra
o zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu
o większa skłonność do nawracających zakażeń, głównie układu
oddechowego
13
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
Rozpoznanie - w badaniach laboratoryjnych stwierdzamy:
o Obniżenie stężenia hemoglobiny w surowicy krwi <9 g/dl
o Obniżenie hematokrytu <0,30/l
o Obniżenie wskaźnika barwnego <0,9
o W większości przypadków stężenie żelaza <17 µmol/l
o Stężenie ferrytyny <12 ng/ml
o Obniżenie średniego stężenia hemoglobiny w krwince MCHC
o Obniżenie średniej objętości krwinki czerwonej MCV
o Zwiększenie całkowitej zdolności wiązania żelaza TIBC
o Wzrost wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego
14
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
Leczenie

Preparaty żelaza podawane doustnie, a w wyjątkowych sytuacjach
domięśniowo lub dożylnie. Droga doustna jest bardziej fizjologiczna i
bezpieczna.

Dawka 4-6 mg/kg mc/24 godz. w 3 dawkach podzielonych.

Dawka dobowa dla niemowląt maks. 50 mg, dla dzieci starszych 200
mg.

Równocześnie powinno się stosować witaminę C i B6, poprawiające
metabolizm żelaza oraz ograniczyć spożycie mąki, kasz i mleka
(upośledzających wchłanianie żelaza).

Ocena skuteczności leczenia: wzrost stężenia Hgb o 1,0-2,0 g/dl w
ciągu 10 dni; odsetek retikulocytów między 1.a 2. tyg. terapii
powinien wynosić ok.20‰.

Po osiągnięciu prawidłowych wartości leczenie powinno być
kontynuowane przez 6-8 tyg., a u wcześniaków do 3 miesięcy.

Brak wzrostu stężenia hemoglobiny po 2-3 tyg. może świadczyć o
błędnie postawionym rozpoznaniu niedoboru żelaza lub zaburzeniu
jego wchłaniania z przewodu pokarmowego.
15
NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA
 DEFINICJA :
niedokrwistość wynikająca z niedoboru witaminy B12. We krwi
stwierdza się duże, owalne erytrocyty, a w szpiku kostnym
zmiany określane mianem odnowy megaloblastycznej.
 U dzieci występuje rzadko.
 Przyczyną tej niedokrwistości są najczęściej niedobory
pokarmowe, w tym dieta wegetariańska. Stwierdza się ją
również u niemowląt matek z niedokrwistością AddisonaBiermera, a także w zaburzeniach wchłaniania jelitowego
(celiakia, przewlekłe stany zapalne przewodu pokarmowego,
niedobór enzymów trawiennych, choroba Crohna).
16
NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA
 Obraz kliniczny:
Choroba rozpoczyna się zazwyczaj skrycie. U dziecka można
zaobserwować objawy:
o bladożółte zabarwienie skóry
o upośledzone łaknienie
o zmiana usposobienia
o drażliwość, niepokój lub apatia
o powiększenie wątroby lub śledziony
o brak przyrostu masy ciała
o zahamowanie dojrzewania
o zmiany troficzne języka
o objawy neurologiczne
17
NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA
Rozpoznanie - w badaniach laboratoryjnych:

makrocytoza (wysokie MCV i MCH)
 różnego stopnia niedokrwistość
 zmniejszenie liczby retikulocytów
 zmniejszenie liczby leukocytów, granulocytów i płytek krwi
(w ciężkich niedoborach)
 zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy
 odczyn megaloblastyczny w szpiku
 oznaczenie zawartości kwasu metylomalonowego w moczu
(zwiększone w niedoborze witaminy B12)
 test Schillinga określający wchłanianie jelitowe witaminy B12
 obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym
żołądka i czynnikowi wewnętrznemu
18
NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA
Leczenie:
 wprowadzenie odpowiedniej diety
 w leczeniu podaje się witaminę B12 w dawce 100-250µg 2 x w
tygodniu pozajelitowo przez okres od 2 do 4 tygodni, a
następnie dawkę tę powtarza się raz w miesiącu
19
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU
KWASU FOLIOWEGO
 Najczęściej jest skojarzona z niedoborem żelaza.
 Z niedoborami kwasu foliowego należy się liczyć w okresie
szybkiego wzrostu dziecka i u dzieci z przewlekłą
niedokrwistością hemolityczną. Na wystąpienie jego niedoboru
szczególnie narażone są wcześniaki mające niewielkie
magazyny kwasu foliowego.
 Przyczyny niedoboru kwasu foliowego to:
o nieprawidłowa dieta (niedożywienie, karmienie wyłącznie
mlekiem kozim)
o zaburzenia wchłaniania, zwłaszcza dotyczące jelita cienkiego
o stosowanie leków, np. przeciwdrgawkowych (fenytoina,
fenobarbital), cytostatycznych (metotreksat)
20
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU
KWASU FOLIOWEGO
 Objawy nie różnią się od obserwowanych w innych
niedokrwistościach niedoborowych.
 W morfologii krwi obwodowej stwierdza się:
o niedokrwistość nadbarwliwą ze wskaźnikiem barwnym >1,
o krwinki czerwone hipochromiczne, występują makrocyty, a
czasami megalocyty
o podwyższone MCV, wysokie RDW i prawidłowe MCHC
o często obniżenie liczby leukocytów i płytek krwi
 W badaniach biochemicznych wykazuje się niskie stężenie
kwasu foliowego i wysokie żelaza w surowicy krwi, a także
znaczny poziom wysycenia transferyny.
21
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU
KWASU FOLIOWEGO
 Leczenie: kwas foliowy podaje się doustnie zazwyczaj w
dawce 30 mg/dobę w pierwszych dniach, a następnie 5-15
mg/dobę przez kilka tygodni.
 Niedoborowi kwasu foliowego zazwyczaj towarzyszy niedobór
innych witamin ( B12, B2, B6, PP, C, E), stąd w leczeniu należy
również stosować ich suplementację.
 W zespołach zaburzeń wchłaniania stosuje się pozajelitowo
folinat wapnia.
22
NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE
23
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
 Niedokrwistość hipoplastyczna oznacza
uszkodzenie układu czerwonokrwinkowego,
a więc pojedynczego fragmentu jednej z
linii szpikowych. Natomiast niedokrwistość
aplastyczna to niewydolność obejmująca
więcej fragmentów i/lub całe linie, która
prowadzi do pancytopenii. Oba typy
niedokrwistości dzieli się na wrodzone i
nabyte.
24
NIEDOKRWISTOŚĆ BLACKFANA-DIAMONDA
 Uwarunkowana genetycznie rzadka wrodzona niedokrwistość
hipoplastyczna. Dziedziczy się AD.
 Objawy wiążą się z wybiórczą aplazją układu
czerwonokrwinkowego w szpiku kostnym.
 Pierwszoplanowym objawem jest głęboka anemia
makrocytarna, która rozpoczyna się już w okresie
noworodkowym lub wczesnym niemowlęctwie. Towarzyszy jej
retikulopenia.
 Charakterystyczny jest brak zaburzeń w zakresie leukocytów i
płytek krwi.
 Szpik jest normocelularny, z wybiórczym brakiem prekursorów
krwinek czerwonych.
 U niektórych chorych występują wady wrodzone.
25
 U ponad 20% dzieci z niedokrwistością hipoplastyczną
współwystępują anomalie somatyczne:
o szerokie rozstawienie i wytrzeszcz gałek ocznych, zez,
retinopatia,
o rozszczep wargi i podniebienia,
o niski wzrost,
o achondroplazja, wady żeber i kciuka,
o wady serca,
o wady układu moczowego,

predyspozycja do nowotworów ( białaczki, MDS, choroba
Hodgkina, hepatoma).
26
NIEDOKRWISTOŚCI HIPOPLASTYCZNE
 Leczenie:
o
pierwszy rzut to kortykosteroidy : początkowo prednizon
2mg/kg/dobę przez 4 tygodnie, przy pozytywnej odpowiedzi –
redukcja dawki do możliwie najmniejszej. U 2/3 pacjentów –
odpowiedź na leczenie.
o U chorych niewrażliwych na steroidy konieczność przetaczania
masy erytrocytarnej; może to prowadzić do hemosyderozy
wymagającej podawania leków chelatujących.
o Transplantacja szpiku kostnego.
27
NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE
 Definicja:
Niedokrwistość aplastyczna z kolei to niewydolność
obejmująca więcej fragmentów i/lub całe linie, która
prowadzi do pancytopenii we krwi obwodowej i zaniku
elementów morfotycznych w szpiku.
 Istotą niedokrwistości aplastycznej jest uszkodzenie:
o pluripotentnej komórki macierzystej szpiku,
o komórek podścieliska,
o komórek mikrośrodowiska.
 Niedokrwistości aplastyczne wrodzone ujawniają się w różnym
czasie po urodzeniu, a nabyte – głównie u dzieci powyżej 6
lat.
28
NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE
 Niedokrwistości wrodzone (ujawniają się w różnym czasie po
urodzeniu) to:
o niedokrwistość aplastyczna typu Fanconiego,
o wrodzona dyskeratoza
o zespół Shwachmana-Diamonda
o niedokrwistość Blackfana-Diamonda,
o niedokrwistość dyserytropoetyczna.
29
NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE
 Niedokrwistości nabyte (głównie u dzieci powyżej 6.r.ż.,
rzadko poniżej 3.r.ż) występują:
o po lekach cytostatycznych,
o po antybiotykoterapii (chloramfenikol),
o po lekach przeciwpadaczkowych,
o po insektycydach,
o po związkach trujących (benzen, toluen)
o po działaniu promieniowania jonizującego,
o po zakażeniach (wzw typu A,B,C, HIV, EBV, różyczka,
nagminne wirusowe zapalenie ślinianek przyusznych, odra,
grypa),
o w wyniku niedoborów żywieniowych (jadłowstręt psychiczny).
30
NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE WRODZONE
Niedokrwistość aplastyczna typu Fanconiego
 Najczęstszy wrodzony zespół niewydolności szpiku.
 U większości dzieci stwierdza się liczne nieprawidłowości:
o przebarwienia skóry (twarz, ręce, narządy płciowe, stopy),
o anomalie kośćca (brak lub hipoplazja kciuka, zmniejszenie liczby
kości nadgarstka, nieprawidłowość lub brak kości ramieniowej,
dysplazja stawów biodrowych),
o małogłowie, opóźnienie wieku szkieletowego,
o niski wzrost,
o wady układu moczowego (nerka ektopiczna, brak nerki, nerka
podkowiasta),
o wzmożenie odruchów ścięgnistych,
o zaburzenia neurologiczne (zez, zaburzenia słuchu, upośledzenie
rozwoju umysłowego).
31
NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE WRODZONE
 Choroba dziedziczy się AR, częściej dotyczy chłopców niż
dziewczynek (1,3:1).
 Rozpoznawana najczęściej między 6-8 r.ż.
 W morfologii krwi obserwuje się niskie stężenie hemoglobiny i
obniżenie liczby leukocytów i trombocytów.
 Aplazja z biegiem czasu nasila się.
 Charakterystyczna jest zwiększona łamliwość chromosomów w
badaniu cytogenetycznym.
 Jedyne skuteczne leczenie stanowi przeszczep szpiku.
32
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA NABYTA
 Zapadalność na nabytą niedokrwistość aplastyczną ocenia się
na 0,7-4,1 :1 000 000 populacji rocznie w Europie i USA. W
Azji spotykana jest 2-3 razy częściej.
 W 50-70% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny
wystąpienia nabytej niedokrwistości.
 Postaci wtórne związane są z mechanizmami
autoimmunizacyjnymi, które mogą być indukowane przez:
o antybiotyki,
o leki cytostatyczne, przeciwpadaczkowe
o środki chemiczne, insektycydy, toksyny,
o promieniowanie jonizujące,
o przebyte zakażenia (wzw A, B, C, HIV, EBV, grypa, świnka)
33
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA NABYTA
 Obraz kliniczny i główne objawy niedokrwistości aplastycznej
są uzależnione od nasilenia pancytopeni w szpiku:
o niedokrwistość normocytarna – bladość, męczliwość,
osłabienie, utrata łaknienia,
o małopłytkowość – wybroczyny, wylewy podskórne, podatność
na ciężkie krwotoki, w tym do OUN,
o leukopenia – częste występowanie infekcji słabo reagujących
na antybiotyki oraz obecność owrzodzenia w jamie ustnej,
o nie stwierdza się powiększenia wątroby, śledziony i węzłów
chłonnych !!!
 Przebieg kliniczny nabytej niedokrwistości aplastycznej u
dzieci jest cięższy niż u dorosłych. Notuje się wysoką
śmiertelność.
 U większości pacjentów konieczne jest stosowanie leczenia
substytucyjnego preparatami koncentratów krwinkowych.
34
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA NABYTA

Rozpoznanie nabytej niedokrwistości aplastycznej stawia się na
podstawie wyników badań:
o morfologia krwi obwodowej z rozmazem – stwierdza się pancytopenię
z limfocytozą, niedokrwistością o charakterze normocytarnym
(czasem makrocytoza),brak retikulocytów,
o czasem podwyższone stężenie hemoglobiny płodowej,
o podwyższone stężenie żelaza w surowicy i TIBC,
o prawidłowy poziom witaminy B12 i kwasu foliowego,
o w kluczowym dla rozpoznania badaniu szpiku kostnego (pobranego
co najmniej z 2 miejsc) – w rozmazie stwierdza się szpik
ubogokomórkowy z pojedynczymi komórkami, a w badaniu
histopatologicznym dokładnie ocenia się podścielisko i komórkowość
szpiku (cechy uszkodzenia podścieliska, zmniejszona komórkowość
szpiku)

W zależności od komórkowości szpiku, liczby retikulocytów, płytek
krwi i granulocytów ustala się stopień ciężkości choroby:
umiarkowana, ciężka i bardzo ciężka.
35
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
 W różnicowaniu niedokrwistości aplastycznej należy brać pod
uwagę wstępną fazę ostrej białaczki lub chłoniaka,
małopłytkowość samoistną, zespół mielodysplastyczny oraz
napadową nocną hemoglobinurię.
 Leczenie:
o Najskuteczniejszym sposobem leczenia postaci ciężkiej jest
transplantacja szpiku od HLA-identycznego dawcy rodzinnego
(dotyczy <30% chorych).
o W pozostałych przypadkach stosuje się leczenie
immunosupresyjne (mieloablacyjne) – surowica
antylimfocytarna, cyklosporyna A, steroidy i G-CSF.
o Hemopoetyczne
o Androgeny
o Glikokortykosteroidy
36
NIEDOKRWISTOŚCI
SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI
37
NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI
 W okresie noworodkowym można obserwować niedokrwistość
pokrwotoczną wywołana utratą krwi w okresie
okołoporodowym (uraz, wady i uszkodzenia łożyska i
pępowiny).
 W wieku późniejszym dominującą przyczyną niedokrwistości z
powodu utraty krwi są:
o urazy,
o choroby przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, odbytu,
owrzodzenia żołądka, dwunastnicy, jelita grubego,
polipowatość jelit, krwawiący uchyłek jelita krętego),
o krwawienia z układu moczowego,
o nawracające krwawienia z nosa,
o krwawienia związane z zaburzeniem krzepnięcia,
o obfite krwawienia związane z zaburzeniem cyklu
miesiączkowego.
38
NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI
 Objawy kliniczne niedokrwistości spowodowanej utratą krwi
zależą od:
o ilości utraconej krwi,
o szybkości utraty krwi,
o stopnia hipowolemii.
 W przypadku szybkiej utraty dużej ilości krwi u dziecka
dochodzi do objawów wstrząsu z przyśpieszeniem częstości
oddechów i pracy serca, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi,
obniżeniem napięcia mięśniowego oraz wiotkością i bladością
powłok skórnych. W trakcie narastania niedokrwistości
następuje utrata przytomności i drgawki.
39
NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI
 W postępowaniu leczniczym głównym zadaniem jest
zatrzymanie krwawienia oraz wyrównanie objętości krwi
krążącej. Najczęściej w pierwszej kolejności podaje się
dożylnie płyny w celu uzupełnienia objętości łożyska
naczyniowego, po uzyskaniu odpowiedniego KKCz uzupełnia
się elementy morfotyczne krwi i inne składniki.
 W pierwszym okresie po wystąpieniu krwawienia mogą
występować zmiany wartości stężenia hemoglobiny i
hematokrytu, co jest związane z mechanizmami obronnymi
organizmu. Zmiany tych parametrów obserwuje się na ogół po
upływie kilku lub kilkunastu godzin od wystąpienia
krwawienia, liczba retikulocytów zwiększa się po 2-3 dniach.
Niedokrwistość z powodu utraty krwi ma charakter
normocytowy. Do zmniejszenia stężenia żelaza w surowicy
dochodzi stopniowo.
40
NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI
 Przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna pojawia się w
następstwie stosunkowo niewielkich, ale utrzymujących się
przez dłuższy okres jawnych bądź utajonych strat krwi.
 Najczęściej dochodzi do przewlekłych krwawień z przewodu
pokarmowego; u dziewcząt w okresie dojrzewania płciowego
przyczyną mogą być obfite krwawienia z dróg rodnych.
 Niedokrwistość spowodowana przewlekłymi krwawieniami ma
charakter niedobarwliwy, stwierdza się mikrocyty oraz
zmniejszone stężenie żelaza w surowicy krwi przy zwiększonej
liczbie retikulocytów.
 W szpiku zaznacza się pobudzenie układu
czerwonokrwinkowego.
41
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE
42
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE
 Definicja:
Niedokrwistości spowodowane nadmiernym niszczeniem
krwinek czerwonych. Wspólną ich cechą jest skrócenie czasu
przeżycia krwinek czerwonych i ich przyśpieszone rozpadanie
się.
 Występują we wszystkich grupach wiekowych.
 Niedokrwistości hemolityczne można podzielić na wrodzone i
nabyte.
 Przyczyną wrodzonej anemii hemolitycznej jest albo
genetycznie uwarunkowana nieprawidłowa budowa błony
komórkowej erytrocytu (np.sferocytoza wrodzona) lub
niedobór jednego z enzymów niezbędnych do metabolizmu
krwinki czerwonej. Najrzadszą w Polsce przyczyną wrodzonej
niedokrwistości hemolitycznej są nieprawidłowości w budowie
hemoglobiny. Do hemolizy mogą prowadzić: czynniki
wewnątrzkrwinkowe i zewątrzkrwinkowe.
43
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE
 Nabyta niedokrwistość hemolityczna najczęściej wynika z
obecności autoprzeciwciał przeciw erytrocytom, które
powstają w związku z infekcją wirusową lub
mykoplazmatyczną, a także w reakcji na przetoczenia krwi i
preparatów krwiopochodnych. Taką postać niedokrwistości
określa się mianem nabytej niedokrwistości
autoimmunohemolitycznej.
 Przeciwciała mogą również powstać w przebiegu konfliktu
matczyno-płodowego lub wskutek działania niektórych leków.
 Niedokrwistości hemolityczne mogą również wynikać z innych
przyczyn zewnątrzkrwinkowych (mikroangiopatia, leki, zespół
hemolityczno-mocznicowy) czy wewnątrzkrwinkowych
(napadowa nocna hemoglobinuria, ciężkie uszkodzenie
wątroby, hipobetalipoproteinemia, niedobór witaminy E).
44
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE
 Klinicznie anemia hemolityczna manifestuje się ostrą lub
przewlekłą niedokrwistością i żółtaczką.
 Ciężkość niedokrwistości hemolitycznej zależy od czasu
przeżycia krwinki czerwonej w krwiobiegu oraz od zdolności
kompensacyjnych wytwarzania erytrocytów przez szpik.
 U dzieci zdolności kompensacyjne szpiku są mniejsze niż u
osób dorosłych, a dodatkowo na ograniczenie tych zdolności
wpływają zakażenia, niedobory kwasu foliowego, toksyczne
uszkodzenie szpiku, oraz niszczenie prekursorów układu
czerwonokrwinkowego przez czynniki hemolizujące. Nasilenie
klinicznych objawów hemolizy jest zależne od wielu
nakładających się czynników.
45
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

W badaniach laboratoryjnych stwierdzamy:
o w morfologii krwi obwodowej cechy niedokrwistości,
o zwiększoną liczbę retikulocytów (często >100‰, a więc>10%),
pojawienie się erytroblastów,
o podwyższone stężenie bilirubiny pośredniej (wolnej,
przedwątrobowej),
o wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH),
o zwiększone stężenie żelaza w surowicy,
o w moczu zwiększenie stężenia urobilinogenu,
o przydatna może być ocena rozmazu krwi obwodowej – w przypadku
defektu błony komórkowej kształt krwinek czerwonych jest
charakterystyczny dla określonego schorzenia.
o u chorego z podejrzeniem niedokrwistości hemolitycznej zawsze
należy wykonać tzw. odczyny Coombsa, czyli bezpośredni/ pośredni
test antyglobulinowy; wykrywają one przeciwciała skierowane
przeciw krwinkom czerwonym.
46
WRODZONA NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA
o Definicja: niedokrwistość wynikająca z genetycznie
uwarunkowanych zaburzeń budowy błony komórkowej
erytrocytów (sferocytoza wrodzona) i wrodzonych niedoborów
enzymatycznych w tych komórkach. Te ostatnie, nazywane są
wrodzonymi niesferocytowymi niedokrwistościami
hemolitycznymi i często ujawniają się pod wpływem
dodatkowych czynników środowiskowych; prowadza do nich:
o niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej,
o niedobór dehydrogenazy 6-fosfoglukonianowej,
o anomalie enzymów cyklu glikolizy beztlenowej (niedobór
kinazy pirogronianowej),
o niedobór innych enzymów glikolitycznych.

47
SFEROCYTOZA WRODZONA

W polskiej populacji najczęściej występująca wrodzona
niedokrwistość hemolityczna.

Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący.

Istotą tej choroby jest niedobór spektryny – jednego z białek błony
komórkowej erytrocytu, co skutkuje powstaniem krwinki o
zmienionym kształcie – powstają małe kuliste mikrosferocyty. Mają
one zmniejszoną zdolność przepływu, w szczególności przez
mikrokrążenie w śledzionie, a także cechują się upośledzoną
glikolizą, co doprowadza do zwiększonej ich hemolizy.

Chorobę najczęściej rozpoznaje się w wieku niemowlęcym i
wczesnodziecięcym; u 50% dzieci udaje się wykazać
hiperbilirubinemię już w okresie noworodkowym. Z wcześniejszym
pojawieniem się objawów wiąże się cięższy przebieg. U wielu
pacjentów choroba przebiega z okresami nasilenia i ustępowania
objawów. Należą do nich: żółtaczka hemolityczna, kliniczne objawy
niedokrwistości i powiększenie śledziony.

W sferocytozie wrodzonej może dochodzić do przełomów
hemolitycznych (ze zwiększoną liczbą retikulocytów) i aplastycznych
(ze zmniejszoną liczbą retikulocytów), zwykle prowokowanych przez
infekcje, urazy, wysiłek fizyczny, szczepienia czy stres.
48
SFEROCYTOZA WRODZONA
Rozpoznanie stawiane jest w oparciu o wywiad i badania laboratoryjne:
o ocena rozmazu krwi obwodowej – niedokrwistość normobarwliwa,
znacznie zwiększona liczba retikulocytów, obecność mikrosferocytów
(badanie należy dokonać dopiero po kilkunastu dniach od transfuzji),
o wzrost stężenia bilirubiny niezwiązanej,
o wzrost wydalania urobilinogenu z moczem,
o zwiększenie stężenia żelaza w surowicy krwi,
o zmniejszenie oporności osmotycznej krwinek czerwonych,
o pobudzenie układu erytrocytów w badaniu szpiku kostnego
o ujemne odczyny Coombsa (w odróżnieniu od AIH)
o test EMA (najczulsze obecnie badanie) wykrywający nieprawidłową
spektrynę metodą cytometrii przepływowej
49
SFEROCYTOZA WRODZONA
 Leczenie
o W przypadku znacznej anemizacji konieczne mogą być przetoczenia
koncentratu krwinek czerwonych.
o Dzieci ze sferocytozą wymagają intensywnego leczenia infekcji, a w
okresie zdrowienia profilaktycznego podawania kwasu foliowego i
witaminy B6, które pokrywają zapotrzebowanie związane ze
zwiększonym krwiotworzeniem.
o W ciężkich nawracających przełomach hemolitycznych stanowiących
zagrożenie dla życia, rozważa się przeprowadzenie zabiegu usunięcia
śledziony ( po ukończeniu 5-6.r.ż.). Przed zabiegiem należy
przeprowadzić szczepienia (p-w pneumokokom, meningokokom,
H.influenzae). Po zabiegu chory wymaga profilaktycznego leczenia
przeciwbakteryjnego.
o Profilaktyka u chorych ze sferocytozą sprowadza się do zapobiegania
i wczesnego leczenia zakażeń, podawania kwasu foliowego (w celu
zapobiegania hipoplazji krwinek czerwonych wywołanej jej
niedoborem).
50
HEMOGLOBINOPATIA
 Hemoglobinopatia to defekt hemoglobiny spowodowany
zaburzeniami sekwencji aminokwasów w łańcuchach
polipeptydowych globiny albo upośledzeniem syntezy globiny
przy zachowanej jej prawidłowej strukturze, które prowadzi
do zmian czynnościowych hemoglobiny i powstania
nieprawidłowych form erytrocytów, co może skutkować
niedokrwistością.
 Choroby z grupy hemoglobinopatii spotyka się często w
populacjach wywodzących się z basenu Morza Śródziemnego i
w Afryce; w naszej szerokości geograficznej występują rzadko.
 Najczęściej spotyka się talasemię α i β (zaburzenia syntezy
odpowiednio łańcucha α i β hemoglobiny) oraz niedokrwistość
sierpowatokrwinkową (obecność hemoglobiny S).
 Opisano wiele różnych odmian hemoglobinopatii. Niektóre z
nich przebiegają jako bardzo ciężkie zespoły hemolityczne,
inne mają lekki przebieg i czasami wykrywane są jedynie w
badaniach laboratoryjnych.
51
NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOHEMOLITYCZNA (NAIH)

Definicja: Niedokrwistość wywołana przez przeciwciała skierowane
przeciw własnym erytrocytom.

Najczęściej są to przeciwciała należące do klasy IgG, rzadziej IgM lub
IgA. Wyróżnia się trzy typy przeciwciał:
o ciepłe, należące głównie do klasy IgG - działające w temperaturze
37ºC,
o zimne, należące do klasy IgM – aktywne w temperaturze 0-4ºC,
o dwufazowe hemolizyny Donatha-Landsteinera.

Etiologia choroby nie została dokładnie poznana. Uważa się, że
powstawanie przeciwciał może być spowodowane przez czynniki
zakaźne, przede wszystkim wirusy, ale też związki chemiczne (w tym
leki). Prawdopodobnie w patogenezie choroby odgrywa rolę
zaburzenie funkcji limfocytów T działających supresyjnie na
tworzenie przeciwciał oraz zmniejszona aktywność limfocytów B,
która sprzyja infekcjom.

Opłaszczone przez przeciwciała krwinki czerwone zostają szybko
zniszczone w śledzionie, wątrobie i naczyniach krwionośnych.
52
NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOHEMOLITYCZNA (NAIH)

Choroba może pojawić się w każdym wieku, ale najczęściej
występuje u dzieci do 5.r.ż.

Przebieg kliniczny NAIH wywołanej przeciwciałami typu ciepłego jest
zazwyczaj ostry. Objawy hemolizy mogą rozwijać się bardzo
gwałtownie, w ciągu kilku godzin. Stwierdza się złe samopoczucie,
osłabienie, bladość, żółtaczkę, przyśpieszoną czynność pracy serca,
duszność, powiększenie śledziony i niekiedy wątroby, zwyżki
temperatury ciała oraz bóle brzucha i kończyn. Mocz ma zwykle
ciemne zabarwienie.

NAIH z przeciwciałami typu zimnego ma najczęściej związek z
infekcją płuc, wywołaną przez Mycoplasma pn. Ta postać przebiega
znacznie łagodniej niż NAIH wywołana przeciwciałami typu ciepłego.

W przypadku ostrego przebiegu choroby w ciągu 3-6 miesięcy u
połowy dzieci dochodzi do całkowitego wyleczenia.

U niektórych pacjentów choroba może mieć charakter przewlekły.
53
NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOHEMOLITYCZNA (NAIH)

W NAIH stwierdza się:
o niedokrwistość ze zwiększoną liczbą retikulocytów,
o dodatni test Coombsa bezpośredni (wykrywanie przeciwciał na
powierzchni erytrocytów), i/lub pośredni (przeciwciała w surowicy
krwi)
o hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny niezwiązanej,
o zwiększenie stężenia żelaza w surowicy krwi,
o skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych,
o zwiększenie wydalania urobilinogenu z moczem,
o znaczne pobudzenie układu erytroblastycznego w rozmazie szpiku
kostnego.
54
NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOHEMOLITYCZNA (NAIH)
Leczenie
 Przy nieznacznie nasilonej hemolizie – postawa wyczekująca,
gdyż niedokrwistość może się cofnąć samoistnie. Konieczność
leczenia choroby podstawowej będącej podłożem NAIH.
 W ostro przebiegającej hemolizie : steroidy, np. prednizon 1-2
mg/kg m.c./dobę, co powoduje zmniejszenie hemolizy zwykle
po 7-21 dniach; następnie stopniowo redukuje się dawkę
steroidów. U połowy dzieci z NAIH takie postępowanie
prowadzi do pełnego wyleczenia w ciągu 5-6 miesięcy.
 Przy braku efektów steroidoterapii można rozważyć leczenie
immunosupresyjne (merkaptopuryna, azatiopryna,
cyklofosfamid), a w ostatniej kolejności – splenektomia.
Trzeba jednak pamiętać, że usunięcie śledziony nie usuwa
przyczyny NAIH, lecz jedynie łagodzi jej przebieg.
 Przy wskazaniach do transfuzji trudność stanowi dobranie
odpowiedniego preparatu krwinek czerwonych.
55