Hematologia
advertisement
MATERIAŁ DO BADAŃ HEMATOLOGICZNYCH I ANTYKOAGULANTY • krew pełna żylna - zalecana ! • krew włośniczkowa (płatek ucha, opuszka palca, pięta, duży paluch) • szpik kostny (mostek, talerz biodrowy) Badanie OB Morfologia Antykoagulant Materiał biologiczny Cytrynian sodu 3,8% Krew żylna – 1,6 ml 1 : 5 (1+4) EDTA K2 lub Na2 wersenian (1,5 mg / 1ml) Krew żylna – 1 lub 2 ml Krew włośniczkowamin 250 ul Rozmaz krwi Bezpośrednio lub do 2 h Oporność osmotyczna Heparyna 10-25 j.m.suchej/ 1 ml Krew żylna 2 ml Fenotyp, kariotyp Heparyna Szpik kostnymin 1 ml zachowanie proporcji krew i antykoagulant ! ODCZYN BIERNACKIEGO - OB • szybkość opadania krwinek czerwonych • najprostszy ale mało precyzyjny test wskazujący na obecność oraz stadium zaawansowania procesu zapalnego, martwiczego i nowotworowego. • wykorzystuje zdolność niektórych białek osocza (białek ostrej fazy) do opłaszczania się na powierzchniowych receptorach erytrocytów, prowadząc do tworzenia aglomeratów opadających szybciej niż pojedyncze erytrocyty. Należą do nich : Fibrynogen i monomery fibryny Haptoglobina ( 2 globulina ) 2 makroglobulina (2 globulina ) Ceruloplazmina Globuliny (IgA,G,M, ), CRP OB nie jest objawem charakterystycznym dla określonej choroby, przyśpieszone opadanie krwinek ( z wyjątkiem ciąży i wpływu niektórych leków) zawsze wskazuje na istnienie choroby organicznej, natomiast prawidłowe OB nie wyklucza istnienia choroby. Normy: Kobiety - 3-15 mm ( po 60 r.ż. do 20 mm ) Mężczyźni - 1-10 mm ( po 60 r.ż. do 15 mm) Noworodki - 1-2 mm Niemowlaki do 6m.ż. 11-22 mm OB. Fizjologiczny nieznaczny wzrost : • obfite posiłki, gorąca kąpiel, • miesiączka , • ciąża (od 10-12 tyg.), okres okołoporodowy, (normalizacja w ok. 6 tyg. po porodzie) • leki (doustne środki antykoncepcyjne, anaboliki, wit A, dekstran, Cuprenil) Patologiczny wzrost: • ostre stany zapalne ( fbg i inne białek ostrej fazy, albumin ) • przewlekłe stany zapalne ( Ig ) szczególnie: zakażenia bakteryjne - zap.płuc, wątroby, posocznica marskość wątroby ( Ig, albumin ) zespół nerczycowy ( albumin ) • choroby nowotworowe ( fbg, albumin , Ercs) • ch. hematologiczne: nk hemolityczne i aplastyczne ( ercs i nieprawidłowa budowa ) ostre białaczki, gammapatie monoklonalne ( Ig ) • zmiany martwicze tkanek i urazy- (zawał m. sercowego) ( fbg, albumin) • kolagenozy (fbg, Ig ) • zabiegi operacyjne- po zabiegu OB w 72 h, temp.-N, CRP- już wtedy spada Pacjenci ambulatoryjni – wzrost CRP ( wzrost w 6-8 h od zadziałania bodźca a jeszcze prawidłowe OB. OB nadkrwistość pierwotna i objawowa hipofibrynogenemia krioglobulinemia noworodki leki (GKK, salicylany) metoda oznaczania – metoda Westergrena, odczyt po 1 godz - antykoagulant – 3,8 % cytrynian sodu - stosunek 1: 5 ( 1 obj. antykoagulantu + 4 obj. krwi) - badanie wykonuje się w ciągu 2-3 godzin od pobrania krwi ( można przechowywać krew w temp. + 4 C przez 6 godzin –24 godz) ERYTROCYTY - RBC • podstawowy składnik morfologiczny krwi • nośnik HGB, transporter tlenu do tkanek i CO2 z tkanek do płuc • powstaje w szpiku w procesie erytropoezy normoblastycznej (ok. 7-10 dni) • czas przeżycia - 100-120 dni • liczba RBC zależy od: wieku, płci, sprawności układu krwiotwórczego • wartości RBC wyrażane są w: mln/ul , x 1012 /l, T/l kobiety dorośli 4,2 – 5,4 mln/ul noworodki – 4,5 – 6,5 1 – 3 m.ż. - 3,7 – 5,5 3 – 6 m.ż. - 3,2 – 4,3 6 – 12 m.ż.- 3,8 – 5,3 1 – 6 r.ż. - 4,2 – 5,5 6 – 12 r.ż. - 4,5 -4,5 mężczyźni 4,7 – 6,2 mln/ul RBC • nadkrwistość pierwotna – czerwienica prawdziwa • nadkrwistości wtórne: niedotlenienie tkanek: przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach zwiększone wytwarzanie EPO: nowotwory nerek torbielowatość nerek, wodonercze działanie GKK : zespół Cushinga, leczenie sterydami • nadkrwistości rzekome: zmniejszona obj. osocza w wyniku: utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej odwodnienia: wymioty, biegunka, moczówka prosta, wstrząsu RBC • niedokrwistości • przewodnienie • nagła utrata krwi, późny okres ciąży HEMATOKRYT – WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY - HT - HCT • stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza • zależy od: liczby krwinek czerwonych (RBC) objętości erytrocytów (MCV) aktualnej obj. krwi krążącej (normowolemia-5-6 l) wieku i płci Dorośli: K - 37 – 47 % lub 0,37 –0,47 l/l M – 42 – 52 % 0,42 – 0,52 l/l • w analizatorach hematologicznych HCT jest wartością wtórną, obliczoną wg wzoru: HCT (%) = MCV (fl) x RBC (mln/ul) 10 • metoda manualna - HCT oznaczamy we krwi pełnej włośniczkowej pobranej do heparynizowanej kapilary po odwirowaniu w wirówce szybkoobrotowej erytrocyty 0% 45 % osocze kożuszek leukocytów i płytek wysokość słupka erytrocytów – określa wartość HCT 100 % HCT • nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) • nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach nowotwory nerek, niedotlenienie ( • nadkrwistości rzekome: EPO) objętości osocza w wyniku: utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej odwodnienia: wymioty, biegunka, moczówka prosta, wstrząsu HCT • niedokrwistości • przewodnienie ustroju • ciąża (III trymestr) - objętości krążącego osocza HEMOGLOBINA – Hb – HGB • podstawowy składnik erytrocytów, transport tlenu • zbudowana z globiny ( 4 łańcuchy polipeptydowe ,,,) i hemu (4 pierścienie pirolowe połączone atomem Fe 2+ • podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości • stęż. zależy od: płci i wieku kobiety Dorośli Noworodek 1dzień- 1 tydz. 1 m-c 12 –16 g/dl g/dl 13,5 – 16,5 g/dl 10,0 – 13,5 3 m-c 9,5 – 13,0 Dzieci 14 – 18 g/dl 16,0 – 23,0 Niemowlaki 2 m-c 6- 9 m-c mężczyźni g/dl g/dl 10,5 – 13,0 g/dl 1 rok 11,0 – 14,0 g/dl 2-6 r.ż. 10,9 – 14,2 g/dl 7 – 12 r.ż. 12,0 – 15,0 g/dl od 13 r.ż. normy wg Bomskiego 11,2 –16,0 g/dl 11,8 – 18,0 g/dl • stęż. HGB wyrażane w jednostkach np. 12,0 g/dl; 120 g/l; 7,45 mmol/l metoda oznaczania Hb- cyjanmethemoglobinową (odcz. Drabkina – met. manualna) w analizatorach – lizat – pomiar absorbancji cyjanmetHb przy dł. fali 540 nm HGB • odwodnienie: biegunka, wymioty, poty, moczówka prosta • nadkrwistości pierwotne (czerwienica prawdziwa) • nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach nowotwory nerek, niedotlenienie ( HGB • przewodnienie • niedokrwistości EPO) RETIKULOCYTY – RET • pronormocyt, młoda forma erytrocyta powstająca w szpiku z erytroblasta kwasochłonnego po utracie jądra • zawiera pozostałość RNA jądrowego w rybosomach, które barwi się przyżyciowo barwnikami: błękit brylantowo-krezylowy, błękit metylenowy, błękit siarczanu Nilu • istnieje 5 klas dojrzewania retikulocytów wg Heilmeyera (0-IV) szpik - klasa 0 - II - dojrzewanie przez 2-3 dni - przechodzenie do krwi krew - klasa III i IV – dojrzewanie w ciągu 24 h do erytrocyta • liczba Ret we krwi odpowiada w liczbie Ret, które przeszły z puli szpikowej w ciągu doby Norma - 5 – 15 %o lub 25 – 75 x 103/ul (x 109/l ) - dorośli ♀ ♂ 20 – 60 %o - - noworodki - formy przedstawienia wyników: liczba względna nie skorygowana liczba bezwzględna nie skorygowana Ret (%o) = Ret/E x 1000 E E - liczba różnicowanych Ercs-1000 Ret/E – liczba Ret na 1000 Ercs Ret (x 103/ul) = Ret (%o) x RBC (x106/ul) 1000 RET • zespoły hemolityczne • niedokrwistość pokrwotoczna ostra • ostre niedotlenienie ( EPO – pobudzenie erytropoezy) • przełomy hemolityczne • w czasie leczenia ch. A-B – po 5-9 dniach od rozpoczęcia leczenia wit B12 (kilkaset promili) • w czasie leczenia nk z niedoboru Fe – po 2-3 dniach od rozpoczęcia leczenia preparatem żelaza RET • niedokrwistość aplastyczna • nie leczona ch. Addisona-Biermera • w ostrych białaczkach (wypieranie erytropoezy przez masę k. białaczkowych) • przełom aplastyczny w niedokrwistościach hemolitycznych KOREKTA LICZBY RET w NIEDOKRWISTOŚCIACH o wart. HCT Liczba Ret we krwi = liczba Ret przesuniętych ze szpiku w ciągu doby + Ret przesunięte wcześniej, które muszą dojrzeć tzw.retikulocytoza akumulacyjna RI = wskaźnik retikulocytów norma RI = Ret (%o) x HCT chorego RI = 10 %o 45 % RI niedokrwistość 10 RPI = wskaźnik wytwarzania retikulocytów ( miara zdolności szpiku do wzmożonej efektywnej erytropoezy) - RPI = Ret (%o) x HCT chorego norma RPI – 1,0 – 2,0 czas dojrzewania Ret we krwi x 45 % RPI 2,0 a zwłaszcza 3,0 Efektywna erytropoeza RPI 1,0 Nieefektywna erytropoeza - niedokrwistości hemolityczne - niedokrwistości aplastyczne - niedokrwistości pokrwotoczne - niedokrwistości z zaburzenia dojrzewania: (nk. z niedoboru żelaza, megaloblastyczna) Krew prawidłowa – Analizator SYSMEX Niedokrwistość autoimmunohemolityczna Niedokrwistość aplastyczna AML WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE WINTROBA MCV = SOK • średnia objętość pojedynczej krwinki czerwonej K – 81 – 99 fl norma (fl = 10-15 lub um3) M - 80 - 94 fl • sposób analizy: bezpośredni (stopień rozproszenia światła) lub ze wzoru: MCV (fl) = HCT (l/l) x 1000 RBC (x 1012/l) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk) MCV 80 fl MCV nk mikrocytowe: nk z niedoboru Fe 100 fl nk makrocytowe: talasemie nk megaloblastyczne nk syderoblastyczne ch. wątroby MCV - N w alkoholiźmie nk normocytowe: nk aplastyczne po chemioterapii nk hemolityczne nk pokrwotoczne nk ch. przewlekłych przełomy retikulocytowe MCH = SMH • średnia masa hemoglobiny w krwince norma K - 27 – 31 pg (pg lub fmol) M – 27 – 34 pg (1,8-2,2 fmol) • obliczany ze wzoru MCH (pg) = HGB (g/dl) x 10 RBC (x 1012/l) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk) MCH nk nadbarwliwe = hyperchromiczne: MCH nk niedobarwliwe = hypochromiczne: nk megaloblastyczna nk z niedoboru Fe nk makrocytowe nk chorób przewlekłych alkoholizm nk syderoblastyczna po chemioterapii talasemie MCHC = SSH • średnie stężenie hemoglobiny w krwince K – 33 – 37 g/dl norma 20 – 22 mmol/l M – 33 – 37 g/dl • obliczany ze wzoru: MCHC (g/dl) = HGB (g/dl) x 100 HCT (%) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk): MCHC nk hyperchromiczne: nk hemolityczna – sferocytoza MCHC nk hypochromiczne: nk z niedoboru Fe talasemie nk syderoblastyczne RDW – red cell distribution width • współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów • miara anizocytozy, czyli równoczesnego występowania w próbce erytrocytów różnej wielkości (heterogenność populacji erytrocytów) RDW (%) = SD x 100 % norma - 11,5 – 14,5 % MCV RDW • niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocyty) • niedokrwistość megaloblastyczna (makrocyty) • niedokrwistości hemolityczne (sferocyty, retikulocyty) • niedokrwistość makrocytowa – ch. wątroby • przerzuty nowotworowe N - RDW • niedokrwistość aplastyczna • niedokrwistość pokrwotoczna ostra • niedokrwistości objawowe (w przebiegu chorób przewlekłych), MDS POIKILOCYTOZA - zjawisko występowania krwinek różnego kształtu • sferocyty: sferocytoza wrodzona, niedokrwistości immunohemolityczne • owalocyty – ok. 10 % występuje w prawidłowej krwi: owalocytoza wrodzona • lakrymocyty = erytrocyty w kształcie łzy: zwłóknienie szpiku • drepanocyty = komórki sierpowate: hemoglobinopatie typu S • komórki tarczowate – poj. u zdrowych - nk. z niedoboru Fe, talasemie, hemoglobinopatie typu C - po splenektomii, żółtaczka, marskość wątroby • akantocyty (5-10 wypustek (5-10) różnej dł. , nierównomiernie rozłożone) - abetalipoproteinemia - po splenektomii, ch. wątroby • echinocyty = k. kolczyste (liczne 10-30 dłuższych wypustek, równomiernie rozłożonych) - mocznica • schizocyty – fragmenty krwinek powstałe w wyniku mechanicznego uszkodzenia in vivo w krążeniu lub pod wpływem cz. fizykochemicznych) - DIC, nk hemolityczne mikroangiopatyczne, ostre zatrucia, - wady serca, oparzenia II i III stopnia, pr. nowotworowe WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 1. Ciałka Howella i Jolly’ego - pozostałość po jądrach erytroblastów (zawierają DNA) - kuliste, ciemnofioletowe, leżące przybrzeżnie, pojedynczo lub po 2 - występują: po splenektomii, w nk hemolitycznych, megaloblastycznych 2. Pierścienie Cabota - resztki po błonach jąder erytroblastów - nitkowate, czerwone lub fioletowe, o kształcie ósemki lub pierścienia - występują: w ciężkich nk megaloblastycznych, w białaczkach, zatruciu Pb 3. Nakrapianie zasadochłonne - agregaty rybosomów - drobne, ciemnogranatowe ziarnistości, rozmieszczone równomiernie w całej cytoplaźmie erytrocyta - występują: zatrucie Pb, nk megaloblastyczna, białaczki 4. Ciałka Pappenheimera - ziarna Fe pozahemoglobinowego niewykorzystanego do syntezy Hb - drobne, rozmieszczone nierównomiernie, barwią się błękitem pruskim na fioletowo - występuja : talasemia, hemoglobinopatie, MDS WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 2 1 1.Ciałka Howella i Jolly’ego 2. Pierścienie Cabota 3. Hypochromia - anulocyty 4. Nakrapianie zasadochłonne 3 4 NIEDOKRWISTOŚĆ • stan, w którym dochodzi do obniżenia całkowitej ilości Hb w całkowitej objętości krwi krążącej w porównaniu do wartości uznanych za prawidłowe dla danego wieku i płci. • może istnieć samodzielnie lub towarzyszyć innym schorzeniom Podział niedokrwistości (nk) Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne: 1. Nadmierna utrata krwi : * nk pokrwotoczna ostra i przewlekła * wrodzona postać tzw. przetoki tętniczo-żylne 2. Zmniejszone wytwarzanie erytrocytów w szpiku (nieefektywna erytropoeza): • zaburzona proliferacja i różnicowanie k. macierzystych : * anemia aplastyczna • zaburzona proliferacja k. ukierunkowanych: a) zaburz. dojrzewanie cytoplazmy: * nk z niedoboru Fe * talasemie * nk syderoblastyczne * nk chorób przewlekłych b) zaburzone dojrzewanie jądra - * nk megaloblastyczna 3. Nadmierne niszczenie erytrocytów : * nk hemolityczne Podział oparty o kryteria morfologiczne , dotyczące: wielkości: • normocytowe (MCV – 80 – 94 fl): * nk. aplastyczna * nk. pokrwotoczne ostre * nk. w przebiegu ch. przewlekłych * nk hemolityczne * fizjologiczna nk ciężarnych • mikrocytowe (MCV poniżej 80 fl): * nk z niedoboru żelaza * nk syderoblastyczne * talasemie • makrocytowe (MCV powyżej 95 fl): * nk megaloblastyczne * nk makrocytowe – ch. wątroby, MDS stopnia wysycenia Hb: • normobarwliwe = normochromiczne: np. * nk ostra pokrwotoczna • niedobarwliwe = hypochromiczne • nadbarwliwe = hyperchromiczne * nk z niedoboru żelaza - * nk megaloblastyczne Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości: 1. MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ. stężenie HGB jako podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości RBC i HCT ( obniżenie istotne po wykluczeniu przewodnienia) wskaźniki czerwonokrwinkowe Wintroba – do różnicowania nk MCV, MCHC, MCH wskaźnik RDW jako obiektywny wskaźnik anizocytozy wskaźnik HDW jako obiektywny wskaźnik anizochromii 2. WYGLĄD KRWINEK CZERWONYCH W ROZMAZACH KRWI • wielkość • wybarwienie • różnorodność kształtu • obecności wtrętów czerwonokrwinkowych Powyższe badania umożliwiają wstępną charakterystykę rodzaju nk. Razem z dobrze zebranym wywiadem mogą stać się podstawą określenia przyczyny nk i stopnia ciężkości. 1. HGB, HCT Nadkrwistość 2. Rozmaz krwi Hypochromia – MCH, MCHC Normochromia Hyperchromia Mikrocytoza - MCV Normocytoza N Makrocytoza Nk. z niedoboru Fe nk. megaloblastyczna Talasemie upośledzone wytwarzanie 4. ch. wątroby 3. RET nadmierne niszczenie WBC i PLT utrata krwi Nk wtórna nk aplastyczna Zespoły mielo- i limfo białaczki 5. Testy na hemolizę ( +) proliferacyjne 6. BTA 7. Elektroforeza Hb (+) Hemoglobinopatie Talasemie (-) (-) nk. pokrwotoczna (+) NAIH (-) 8. Oporność osmotyczna 9. Oznaczanie enzymów ( niedobór G-6PD) sferocytoza NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA – SYDEROPENICZNA • istota choroby - wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: niedobór żelaza • mechanizm - niedobór żelaza synteza Hb zaburzenia dojrzewania cytoplazmy zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru Fe • zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe - zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego: * zespół złego wchłaniania * resekcja żołądka * zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka • zwiększone zapotrzebowanie: - ciąża (zużycie ok. 1 g Fe –rekonstrukcja przez 2 lata) - okres wzrostu i dojrzewania - przetrenowanie - wegetarianizm - częste dializy • zwiększona utrata: - miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe) - poród - przewlekłe oddawanie krwi, - krwawienia z przewodu pokarmowego ( 6 ml/dobę = 3 mg Fe): * rak i owrzodzenie żołądka * rak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego * żylaki odbytu * owrzodzenie dwunastnicy, * przewlekłe stosowanie aspiryny Obraz krwi obwodowej • HGB, HCT, RBC N lub • MCV, MCH, MCHC • RET (przy krwotokach wzrost) • RDW, HDW Obraz szpiku kostnego % syderoblastów poniżej 10% - ( % erytroblastów zasado- i polichromatofilnych, % kwasochłonnych) Rozmaz krwi: anizocytoza (mikrocyty) hypochromia (anulocyty) nieefektywna erytropoeza - RET Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów niedoborowych. Potwierdzenie rozpoznania nk z niedoboru żelaza Norma • stężenie Fe w surowicy - poniżej 30 ug/dl K – 60-160 M- 71-175 • Ferrytyna w surowicy poniżej 15 ug/l - K- 15 –150 M -30- 250 • Transferyna = 0,70 x TIBC (ug/dl) • Stopień wysycenia transferyny 200-340 mg/dl poniżej 16 % 30% Fe/TIBC x 100% • TIBC = całkowita zdolność wiązania Fe przez transferynę 250-400 ug/dl TIBC =1,25 x transferyna (mg/dl) • Receptor dla transferyny 0,57 –2,8 ng/l • krzywa wchłaniania żelaza po doustnym podaniu Fe szczyt po 3h (krzywa płaska) • RDW - • Protoporfiryna cynkowa powyżej 15 % 5-10 ug/1 gHb 11,5-14,5 % poniżej 2 ug/1gHb NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH = ACD • pojawia się wtórnie w przebiegu chorób przewlekłych (zapalenia, zakażenia, nowotwory, urazy), stąd obecnie określana także jako niedokrwistość zapalna • przyczyny: - skrócony czas przeżycia erytrocytów - niewydolność erytropoezy (hamowana przez IL-1, TNF) - nieprawidłowe uwolnienie Fe z magazynów ( ferrytyny) • mechanizm: pr. zapalny wiązanie Fe wzrost IL-1 ferrytyna Obraz krwi obwodowej • HGB –7-11 g/dl , HCT –ok. 30 % • MCV, MCH, MCHC – N • RDW – N • RET Surowica: Fe, transferyna, TIBC ferrytyna wzrost syntezy BOF np. apoferrytyny Fe transferyna i TIBC Obraz szpiku kostnego - hipoplazja ukł. czerwonokrwinkowego Parametr Niedokrwistość z niedoboru Fe - IDA Niedokrwistość chorób przewlekłych - ACD 60 –160 µg/dl 71 – 175 µg/dl Fe Ferrytyna Norma 15 - 150 µg/l 30 – 250 µg/l 15 ug/l Transferyna 200 – 340 mg/dl TIBC 250 – 400 µg/dl 1,25 x transferyna Receptor transferyny Wysycenie transferyny N 0,57 – 2,8 mg/l 20 % Max. ok. 30 % Fe/TIBC x 100 lub 16 % RDW N MCV N 11,5 – 14,5 % lub 12 – 16 g/dl 14 – 18 g/dl HGB hypochromia Protoporfiryna Zn 81 – 99 fl 80 – 94 fl N lub 5 – 10 ug/ 1 g Hb poniżej 5 poniżej 2,5 % poniżej 2 ug /1g Hb NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA • istota choroby - wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego • mechanizm - niedobór wit. B12 i/lub kw. foliowego synteza DNA zaburzenia dojrzewania jądra zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru witaminy B12 kwasu foliowego zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe • wegetarianizm brak surowych świeżych pokarmów roślinnych zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie • zespoły mieloproliferacyjne zespoły mieloproliferacyjne • bruzdogłowiec szeroki ciąża • szpiczak mnogi nadczynność tarczycy zaburzone wchłanianie • brak cz. Castla (IF) – A-B (wytw. p/c) ch. jelita cienkiego (sprue, celiakia) • stan po resekcji żołądka ch. alkoholowa • ch. jelita cienkiego odżywianie pozajelitowe Obraz krwi obwodowej • HGB, HCT, Obraz szpiku kostnego ! RBC • makrocytoza - MCV - odnowa megaloblastyczna - olbrzymie metamielocyty i pałki 100 fl • hyperchromia – MCH - • MCHC – - ciałka Howella i Jolle’ego - megakariocyty • ( w A-B - N) RDW i HDW • hypersegmentacja w N (A-B) - • ciałka H-J, pierścienie Cabota 100 fl ocenić RET RET - nk hemolityczna pobudzona erytropoeza z przesunięciem w lewo Makrocyty - nk pokrwotoczna liczby eozynofili i bazofili RET nk megaloblastyczna oznaczyć wit. B12 i kw. foliowy norma - MDS - ch. wątroby nk megaloblastyczna badanie szpiku kostnego ! p/c przeciwko IF, IF+ wit B12, k. okładzinowym Potwierdzenie rozpoznania nk megaloblastycznej • stęż. witaminy B12 w surowicy • stęż. kwasu foliowego w surowicy 100 pmol/l 5 mg/l i ercs • test Schillinga do różnicowania z ch. A-B ocena zdolności wchłaniania wit. B12 w przewodzie pokarmowym poprzez pomiar radioaktywności wydalanej z moczem wit. B12 * Co norma – po doustnym podaniu na czczo 1 ug wit. B12 * Co oraz domięśniowym wstrzyknięciu przez kolejne 2 dni po 1000 ug B12 wydala się z moczem ponad 20 % podanej dawki 5 % - ch. Addisona-Biermera - ch. żołądka (resekcja, stany zapalne) korekcja testu – podanie wit. B12 * Co + IF wydalania ch. A-B 5 – 10 % - ch. jelita • wykrycie p/c przeciwko: * komórkom okładzinowym – antyPC – 90 % * czynnikowi wewnętrznemu Castla – antyIF – 50 –60 % * kompleksowi IF + wit. B12 • wzrost stęż. kwasu metylomalonowego w moczu (zaburzenia ukł. nerwowego) • zgłębnikowanie żołądka (bezkwas histaminooporny – w A-B) ZESPOŁY HEMOLITYCZNE • skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (poniżej 30 dni) w wyniku nadmiernej hemolizy wewnatrz- lub pozanaczyniowej • hemoliza Ercs może przebiegać bez objawów nk w przypadku uruchomienia procesu kompensacji ( wzmożenie erytropoezy w szpiku) Objawy kompensacji: Krew • • • • RET RPI Erytroblasty we krwi polichromatofilia Szpik hiperplazja układu czerwonokrwinkowego Objawy hemolizy w przypadku podejrzenia nk hemolitycznej: • czas przeżycia erytrocytów - skrócony poniżej 30 dni • Bilirubina szczególnie wolna w surowicy w moczu • Sterkobilinogen w kale • Urobilinogen w moczu (ciemny) • Żelazo • Hb wolna w surowicy (różowa) i w moczu • Haptoglobina do 0 • Hemosyderyna w moczu • LDH 1 • Śledziona powiększona • żółtaczka o różnym nasileniu ( do 3 – 4 mg/dl) brak 100-120 dni czynniki wewnątrzkrwinkowe • wrodzone - defekt błonowy: * sferocytoza, * eliptocytoza = owalocytoza - defekt enzymatyczny * niedobór dehydrogenazy glu-6-fosforanowej (G6PD) * niedobór kinazy pirogronianowej - hemoglobinopatie – defekt hemu: * porfiria erytropoetyczna - defekt globiny: jakościowy:* nk sierpowatokrwinkowa ilościowy: b) * talasemie nabyte - * nocna napadowa hemoglobinuria (NNH) czynniki zewnątrzkrwinkowe a) immunohemolityczne zależne od: autoprzeciwciał typu ciepłego: * NAIH typu zimnego: * zespół zimnych aglutynin alloprzeciwciał: * ch. hemolityczna noworodków * reakcje poprzetoczeniowe krwi obcej grupowo KI - polekowe inne czynniki : mikroangiopatyczne np. zespół hemolityczno-mocznicowy, hipersplenizm zw.chemiczne (benzen, ołów, leki), zw. biologiczne ( jady węża, owadów, wirusy,pasożyty), cz. mechaniczne (sztuczne zastawki serca, oparzenia) Testy potwierdzające niedokrwistości hemolityczne • auto p/c przeciwko ercs (typu ciepłego i zimnego) – NAIH • BTA + • Test Hama (napadowa nocna hemoglobinuria – liza 10-50 % ercs po zakwaszeniu) • Elektroforeza Hb (hemoglobinopatie – talasemie, HbS, porfirie) • Porfiryny i ich prekursory w ercs, moczu, kale • Aktywność enzymów czerwonokrwinkowych (niedobór dehydrogenazy G-6P hemolityczna żółtaczka noworodków, przełom hemolityczny po zjedzeniu bobu = Fawizm (izouranil i diwicyna w bobie) • Oporność osmotyczna sferocytów obniżona – 25-150 sek (norma –1800 sek) NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA • istota choroby : wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: zaburzenia wykorzystania Fe do syntezy hemu • mechanizm: zaburzenia dojrzewania cytoplazmy zaburzone dojrzewanie i różnicowanie k. ukierunkowanych nieefektywna erytropoeza Fe w surowicy odkładanie Fe w tkankach (wtórna hemochromatoza) • wrodzone i nabyte (pierwotne – MDS i wtórne – polekowe, toksyczne , AML) Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • RET hyperplazja układu czerwonokrwinkowego • RPI syderoblasty patologiczne lub pierścieniowe • MCV, MCH, MCHC • RDW syderoblasty w szpiku ( większa liczba ziaren pozaHb Fe (hemosyderyny) NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA • istota choroby: utrata krwi • nk ujawnia się, gdy utrata krwi: - przekracza zdolności kompensacyjne układu krwiotwórczego lub - zachodzi nagle, jeszcze przed włączeniem kompensacji Najwcześniejsze objawy krwotoku – nk pokrwotoczna ostra : • • PLT nawet do 1 mln/ul po 2 – 5 h występuje WBC ( N + LS) Później • po 30 h HGB, HCT, RBC pobudzenie erytropoezy w szpiku • MCV, MCH, MCHC - N • RET ( szczyt 5 – 6 dzień) • RDW Rozmaz: Makrocyty , polichromatofilia Erytroblasty poli- i ortochromatyczne przy ciężkich krwotokach Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła – obraz jak w nk z niedoboru Fe NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA = hiporegeneracyjna =APLAZJA SZPIKU • istota choroby: wytwarzanie erytrocytów • przyczyny aplazji pierwotnej : - uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych komórek macierzystych zaburzenie wytwarzania 3 linii pancytopenia na obwodzie - uszkodzenie komórek mikrośrodowiska ( brak cz. wzrostu) - niewrażliwość komórek szpiku na cz. wzrostu (brak receptorów) - nadmiar inhibitorów cz. wzrostu (inh. osoczowe inh. tkankowe inh. nerkowe hamowanie EPO blokowanie progenitorów blok wytwarzania EPO • przyczyny aplazji wtórnej: - promienie jonizujące - związki chemiczne ( leki: chloramfenicol, p/drgawkowe, p/ zapalne niesterydowe - zakażenia wirusowe np. Parwovirus - zakażenia bakteryjne : posocznice, salmonelloza Rozpoznanie nk aplastycznych Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • Pancytopenia ubogokomórkowy lub pusty • Toksyczna ziarnistość w neutrocytach postać ciężka : PLT poniżej 20 tys/ul RET N • RET spadek do 0 (L + tk. tłuszczowa) RET erytro-, granulo-, trombopoeza poniżej 500/ul lub 0 • MCV N • RDW N trepanobiopsja ! • Fe • Ferrytyna • EPO wzrost • TIBC spadek Aplazję szpiku różnicować z MDS ( w MDS pacytopenia na obwodzie, ale szpik bogatokomórkowy NADKRWISTOŚCI = POLIGLOBULIE • istota choroby: zwiększenie masy krążących erytrocytów związane z różnymi czynnikami Podział nadkrwistości: • bezwzględna : pierwotna = samoistna = czerwienica prawdziwa wtórna = objawowa z niedotlenienia: * wrodzone lub nabyte choroby serca * przewlekłe choroby płuc * przebywanie na dużych wysokościach ze wzrostu syntezy EPO: * torbiele nerek * wodonercze * nowotwory nerek, wątroby, jajnika, płuc • względna = rzekoma : objętość osocza na skutek: zwiększonej utraty: * oparzenia * zapalenie otrzewnej odwodnienia: * biegunki, wymioty, poty, moczówka prosta obrzęki i wstrząs CZERWIENICA PRAWDZIWA • należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych • istota choroby: wzrost masy erytrocytów • główna przyczyna: mutacja i niekontrolowany rozrost komórki macierzystej • mechanizm: liczba k. pnia szpik bogatokomórkowy, obecne wszystkie lini stopniowo: dominacja układy erytrocytarnego RBC, HGB, HCT a w fazie końcowej stłumienie układu granulocytarnego układu płytkotwórczego leukopenia małopłytkowość • choroba dotyczy głównie ludzi po 60 r.ż, częściej mężczyzn, czas przeżycia 10-15 lat Obraz krwi obwodowej • RBC – ponad 5,5 mln/ul -K , 6,5 mln/ul – M • HGB - 16 g/dl, 18 g/dl • HCT 47 % , 55 % • WBC - • PLT 450 – 800 tys/ul u 50 % pacjentów • RET 12 – 25 tys/ul + LS Rozmaz: erytroblasty, wzrost bazofili anizocytoza płytek Obraz szpiku kostnego * szpik bogatokomórkowy Różnicowanie czerwienicy pierwotnej i wtórnej Cechy Morfologia Pierwotna RBC, HGB, HCT WBC i PLT Wtórna RBC, HGB, HCT N WBC i PLT Masa erytrocytarna Aktywność FAG N Śledziona N Stęż. EPO Spontaniczny wzrost CFU-e Wady chromosomów Wysycenie tlenem do 0 obecny obecne prawidłowe Brak ( k. giną) brak Zmniejszone lub N Morfologia krwi obwodowej pacjenta z rozpoznaną czerwienicą prawdziwą
