Morfologia

MORFOLOGIA KRWI
1.
2.
3.
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
POBRANIE MATERIAŁU DO BADAŃ (zalecana krew żylna
pełna, ewentualnie krew włośniczkowa- płatek ucha, opuszka palca,
pięta, duży paluch)
INTERPRETACJA WYNIKU (WIEK, PŁEĆ)
ANTYKOAGULANTY
Badanie
OB
Morfologia
Antykoagulant
Materiał biologiczny
Cytrynian sodu
3,8%
Krew żylna – 1,6 ml
1 : 5 (1+4)
EDTA K2 lub Na2
wersenian
(1,5 mg / 1ml)
Krew żylna –
1 lub 2 ml
Krew włośniczkowamin 250 ul
Rozmaz krwi
Oporność
osmotyczna
Bezpośrednio lub do 2 h
Heparyna
10-25 j.m.suchej/
1 ml
Krew żylna
2 ml
OCENA SZPIKU
•
•
•
•
•
•
Pobranie metodą aspiracji lub trepanobiopsji
Rozmaz i barwienie podobnie jak krwi obwodowej
Przy wykonywaniu rozmazu oddzielić krew obwodową od grudek
Rozmaz szpiku zawiera:
-skład odsetkowy komórek (mielogram)
-komórkowość (prawidłowo bogatokomórkowy, wybitnie, średnio
bogatokomórkowy, wybitnie, średnio ubogokomórkowy)
-stosunek układu czerwonokrwinkowego do ziarnistokrwinkowego
(granulocytowego) prawidłowo 1:3-1:4
-rodzaj erytropoezy (normoblastyczna, megaloblastyczna, mieszana,
zahamowanie dojrzewania na różnych szczeblach, przesunięcie w lewo)
-układ ziarnistokrwinkowy i chłonny (przesunięcie w lewo,
zahamowanie dojrzewania)
-obecność megakariocytów
Inne komórki prawidłowe obecne w rozmazie: komórki siateczki właściwej,
komórki tłuszczowe, komórki śródbłonka, osteoklasty, osteoblasty
Inne komórki w stanach patologicznych: Reed-Strenberga (patognomiczne dla
ziarnicy złośliwej), komórki spichrzające niektóre tłuszcze, komórki
chłoniakowe, komórki nowotworowe
ERYTROCYTY (RED BLOOD CELLS)
•
podstawowy składnik morfologiczny krwi
•
nośnik Hb, transporter tlenu do tkanek i CO2 z tkanek do płuc
•
powstają w szpiku w procesie erytropoezy normoblastycznej (ok. 7-10 dni)
•
czas przeżycia - 100-120 dni
•
liczba RBC zależy od: wieku, płci, sprawności układu krwiotwórczego
•
wartości RBC są wyrażane w: mln/ul , x 1012 /l, T/l
mężczyźni
kobiety
dorośli
•
reguła trzech RBC
4,2 – 5,4 mln/ul
Hb
Ht
4,7 – 6,2 mln/ul
POWSTAWANIE ERYTROCYTÓW
HSC
CFU-blast
SCF, IL1, IL3, GM-CSF
CFU-GEMM
IL1, IL3, GM-CSF
BFU-E
CFU-E
IL3, GM-CSF,Epo
Epo
synteza DNA, RNA, białek
koniec syntezy DNA
utrata zdolności podziału komórek
początek syntezy HGB
PROERYTROBLAST
ERYTROBLAST ZASADOCHŁONNY
ERYTROBLAST POLICHROMATOFILNY
ERYTROBLAST ORTOCHROMATYCZNY
koniec syntezy RNA
utrata jądra komórkowego
utrata mitochondriów
koniec syntezy HGB
RETIKULOCYT
ERYTROCYT
Żelazo, wit.C, wit. B12, wit. B6, kwas foliowy, Epo
HEMOGLOBINA (HGB, Hb)
• podstawowy składnik erytrocytów, transporter tlenu
• zbudowana z globiny ( tetramer- 2 łańcuchy  i 2 nie-: , , ) i 4
cząsteczek hemu (4 pierścienie pirolowe połączone atomem Fe 2+)
• podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości
• stęż. zależy od płci i wieku
• stęż. Hb wyrażane w jednostkach np. 12,0 g/dl; 120 g/l; 7,45 mmol/l
• metoda oznaczania Hb- cyjanmethemoglobinową (odcz. Drabkina – met.
manualna)
w analizatorach – lizat – pomiar absorbancji cyjanmetHb przy dł. fali 540
nm
kobiety
Dorośli
12 –16 g/dl
mężczyźni
14 – 18 g/dl
HEMATOKRYT (WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY)
HCT, HT
• stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza
• zależy od: liczby krwinek czerwonych (RBC)
objętości krwinek czerwonych (MCV)
aktualnej obj. krwi krążącej (normowolemia-5-6 l)
wieku i płci
Dorośli: K - 37 – 47 %
lub 0,37 –0,47 l/l
M – 42 – 52 %
0,42 – 0,52 l/l
• w analizatorach hematologicznych HCT jest wartością wtórną, obliczoną wg
wzoru:
HCT (%) = MCV (fl) x RBC (mln/ul)
10
• metoda manualna - HCT oznaczamy we krwi pełnej włośniczkowej pobranej do
heparynizowanej kapilary po odwirowaniu w wirówce szybkoobrotowej
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WZROST RBC, HGB i
HCT
•
nadkrwistość pierwotna- czerwienica prawdziwa (polycythaemia rubra vera)
•
nadkrwistości wtórne (poliglobulia secundaria)
- niedotlenienie tkanek:
przewlekłe choroby płuc
wady serca
pobyt na dużych wysokościach w górach
- zwiększone wytwarzanie Epo:
niedotlenienie i nowotwory nerek
torbielowatość nerek, wodonercze
- zwiększony poziom kortykoteroidów:
jatrogenny
zespół Cushinga (gruczolakorak, przerost
kory nadnerczy)
•
nadkrwistości rzekome (związane ze zmniejszeniem objętości osocza):
- odwodnienie (wymioty, biegunka, poty, moczówka prosta)
- przesunięcie płynu do tzw. III przestrzeni (jama otrzewnej, pęcherze
oparzeniowe)
- wstrząs
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SPADEK RBC, HGB i
HCT
•
•
niedokrwistości
niedokrwistości rzekome (związane ze zwiększeniem objętości osocza)
przewodnienia
ciąża ( III trymestr)
spadek RBC bez spadku HCT- nagła utrata krwi
RETIKULOCYTY (RET)
•
zawierają pozostałości szorstkiej siateczki endoplazmatycznej, które barwią
się przyżyciowo barwnikami zasadowymi: błękit brylantowo-krezylowy, błękit
metylenowy, błękit siarczanu Nilu
•
liczba Ret we krwi odpowiada w przybliżeniu liczbie Ret, które przeszły z puli
szpikowej w ciągu doby
•
Liczba retikulocytów jest ważnym wskaźnikiem informującym o aktywności
erytropoetycznej szpiku
dorośli ♀ ♂
noworodki
Retikulocytoza (%)
5 – 15 %o lub 25 – 75 x 103/ul (x 109/l )
20 – 60 %o
liczba retikulocytów*100
liczba erytrocytów
Bezwzględna liczba retikulocytów retikulocyty (%)*liczba erytrocytów/l
100
CRC (corrected reticulocyte count)
% retikulocytów*Ht(%) pacjenta
Ht (%) prawidłowy
ZMIANY LICZBY RETIKULOCYTÓW WE KRWI
•
•
WZROST
-zespoły hemolityczne (najwięcej w przełomie hemolitycznym)
-niedokrwistość pokrwotoczna ostra
-ostre niedotlenienie (EPO – pobudzenie erytropoezy)
-w czasie leczenia choroby Addisona-Biermera – po 5-9 dniach od
rozpoczęcia leczenia wit B12 (kilkaset promili)
-w czasie leczenia niedokrwistości z niedoboru Fe – po 2-3 dniach od
rozpoczęcia leczenia preparatem żelaza
SPADEK
-niedokrwistość aplastyczna
-nie leczona choroba Addisona- Biermera
- w ostrych białaczkach (wypieranie erytropoezy przez masę komórek
białaczkowych)
- przełom aplastyczny w niedokrwistościach hemolitycznych
RETIKULOCYTOZA- obecnie najczulszy i najwcześniejszy wskaźnik
odnowy krwiotworzenia (transplantacje szpiku)- oznaczanie frakcji
retikulocytów
WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE WINTROBA
MCV (MEAN CORPUSCULAR VOLUME)
• średnia objętość pojedynczej krwinki czerwonej
norma
K – 81 – 99 fl
(fl = 10-15 lub um3)
M - 80 - 94 fl
• sposób analizy:
bezpośredni (stopień rozproszenia światła) lub ze wzoru:
MCV (fl)
= HCT (l/l)
RBC (x 1012/l)
• znaczenie: różnicowanie niedokrwistości
x 1000
ZMIANY MCV
WZROST MCV POWYŻEJ 100 fl –NIEDOKRWISTOŚCI MAKROCYTOWE
megaloblastyczne:
niedobór wit. B12
niedobór kwasu foliowego
anemie polekowe
zespół mielodysplastyczny
niemegaloblastyczne:
choroby wątroby
niedoczynność tarczycy
alkoholizm
chemioterapia
przełomy retikulocytowe
SPADEK MCV PONIŻEJ 80 fl- NIEDOKRWISTOŚCI MIKROCYTOWE
z niedoboru żelaza
anemia syderoblastyczna
talasemie
MCV W NORMIE– NIEDOKRWISTOŚCI NORMOCYTOWE
aplastyczne
hemolityczne
pokrwotoczne
w chorobach przewlekłych
RDW- RED CELL DISTRIBUTION WIDTH
•
wskaźnik zmienności krwinek czerwonych
• miara anizocytozy, czyli zróżnicowania wielkości erytrocytów (heterogenność
populacji erytrocytów)
RDW (%) = SD x 100 %
MCV
norma - 11,5 – 14,5 %
W niedokrwistości megaloblastycznej wzrost MCV, w mikrocytowej spadekKONIECZNE analizowanie łącznie MCV i RDW
ZMIANY RDW
WZROST RDW
niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocyty)
niedokrwistość megaloblastyczna (makrocyty)
niedokrwistości hemolityczne (sferocyty, retikulocyty)
niedokrwistość makrocytowa – choroby wątroby
przerzuty nowotworowe
RDW W NORMIE
niedokrwistość aplastyczna
niedokrwistość pokrwotoczna ostra
niedokrwistości objawowe (w przebiegu chorób przewlekłych)
MDS
MCH (MEAN CORPUSCULAR HEMOGLOBIN)
średnia masa hemoglobiny w krwince
norma
K - 27 – 31 pg
M – 27 – 34 pg
• obliczany ze wzoru
MCH (pg) = HGB (g/dl) x 10
RBC (x 1012/l)
• znaczenie: różnicowanie niedokrwistości
(pg lub fmol)
(1,8-2,2 fmol)
ZMIANY MCH
WZROST MCH (niedokrwistości nadbarwliwe = hyperchromiczne)
niedokrwistości makrocytowe:
-niedokrwistości megaloblastyczne
-niedokrwistości niemegaloblastyczne (alkoholizm, chemioterapia)
SPADEK MCH (niedokrwistości niedobarwliwe = hypochromiczne)
niedokrwistość z niedoboru żelaza
niedokrwistość chorób przewlekłych
niedokrwistość syderoblastyczna
talasemie
MCHC (MEAN CORPUSCULAR HEMOGLOBIN
CONCENTRATION)
•
średnie stężenie hemoglobiny w krwince
norma
K – 33 – 37 g/dl
20 – 22 mmol/l
M – 33 – 37 g/dl
•
obliczany ze wzoru:
MCHC (g/dl) = HGB (g/dl) x 100
HCT (%)
•
znaczenie: różnicowanie niedokrwistości
ZMIANY MCHC
WZROST MCHC (niedokrwistości hyperchromiczne)
hemolityczna – sferocytoza
SPADEK MCHC (niedokrwistości hypochromiczne)
syderoblastyczne
z niedoboru żelaza
talasemie
BADANIE ROZMAZU KRWI
•
•
•
•
ocena obrazu odsetkowego krwi (leukocytów, erytrocytów)
preparat na szkiełku podstawowym ze świeżej krwi (z antykoagulantem lub
bez)
barwienie metodą Wrighta lub Maya-Grunwalda-Giemsy
Zmiany morfologiczne erytrocytów- POIKILOCYTOZA- występowanie
krwinek czerwonych różnych kształtów
• sferocyty: brak przejaśnienia, zmniejszona oporność osmotyczna
sferocytoza wrodzona, niedokrwistości immunohemolityczne
• owalocyty (eliptocyty): owalne
ok. 10 % występuje w prawidłowej krwi : owalocytoza wrodzona
• lakrymocyty (erytrocyty w kształcie łzy)
zwłóknienie szpiku
• drepanocyty (komórki sierpowate po utracie tlenu)
hemoglobinopatie typu S
• leptocyty (komórki tarczowate): zwiększona oporność osmotyczna
pojedyncze u zdrowych
niedokrwistości z niedoboru Fe, hemoglobinopatie (talasemia), po
splenektomii, żółtaczka mechaniczna, marskość wątroby
• akantocyty (5-10 wypustek różnej długości, nierównomiernie rozłożone)
abetalipoproteine, po splenektomii, choroby wątroby
echinocyty (k. kolczyste) (10-30 dłuższych wypustek, równomiernie rozłożonych)
mocznica
schizocyty (fragmenty krwinek powstałe w wyniku mechanicznego uszkodzenia
in vivo w krążeniu lub pod wpływem cz. fizykochemicznych)
DIC, niedokrwistości hemolityczne mikroangiopatyczne, ostre
zatrucia, wady serca, oparzenia II i III stopnia, przerzuty nowotworowe
anulocyty (kształt pierścienia, bardzo cienki)
wszystkie niedokrwistości hipochromiczne
WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE
1. Ciałka Howella i Jolly’ego
- pozostałość po jądrach erytroblastów (zawierają DNA)
- kuliste, ciemnofioletowe, leżące przybrzeżnie, pojedynczo lub po 2
- występują: po splenektomii, w nk hemolitycznych, megaloblastycznych
2. Pierścienie Cabota
- resztki po błonach jąder erytroblastów
- nitkowate, czerwone lub fioletowe, o kształcie ósemki lub pierścienia
- występują: w ciężkich nk megaloblastycznych, w białaczkach, zatruciu Pb
3. Nakrapianie zasadochłonne
- agregaty rybosomów
- drobne, ciemnogranatowe ziarnistości, rozmieszczone równomiernie w całej
cytoplazmie erytrocytu
- występują: zatrucie Pb, nk megaloblastyczna, białaczki
4. Ciałka Pappenheimera
- ziarna Fe pozahemoglobinowego niewykorzystanego do syntezy Hb
- drobne, rozmieszczone nierównomiernie, barwią się błękitem pruskim na
fioletowo
- występuja : talasemia, hemoglobinopatie, MDS
WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE
2
1
1.Ciałka Howella i Jolly’ego
2. Pierścienie Cabota
3. Hypochromia - anulocyty
4. Nakrapianie zasadochłonne
3
4
ODCZYN BIERNACKIEGO (OB)
•
•
•
szybkość opadania krwinek czerwonych
najprostszy ale mało precyzyjny test wskazujący na obecność oraz stadium
zaawansowania procesu zapalnego, martwiczego i nowotworowego.
wykorzystuje zdolność niektórych białek osocza (białek ostrej fazy) do
opłaszczania się na powierzchniowych receptorach erytrocytów, prowadząc do
tworzenia aglomeratów opadających szybciej niż pojedyncze erytrocyty.
Należą do nich : Fibrynogen i monomery fibryny
Haptoglobina ( 2 globulina )
2 makroglobulina (2 globulina )
Ceruloplazmina
Globuliny  (IgA,G,M, ), CRP
OB nie jest objawem charakterystycznym dla określonej choroby,
przyśpieszone opadanie krwinek z reguły wskazuje na istnienie choroby
organicznej, natomiast prawidłowe OB nie wyklucza istnienia choroby.
Normy:
Kobiety Mężczyźni Noworodki Niemowlaki do 6m.ż.
3-15 mm ( po 60 r.ż. do 20 mm )
1-10 mm ( po 60 r.ż. do 15 mm)
1-2 mm
11-22 mm
ZMIANY OB
•
•
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WZROST OB.
-wzrost MCV, spadek RBC
-wzrost substancji o ładunku dodatnim (fibrynogen, globuliny)
-spadek substancji o ładunku ujemnym (albuminy, lecytyny)
WZROST
Fizjologiczny nieznaczny wzrost :
obfite posiłki, gorąca kąpiel, miesiączka
ciąża (od 10-12 tyg.), okres okołoporodowy, (normalizacja w ok. 6 tyg. po
porodzie)
leki (doustne środki antykoncepcyjne, anaboliki, wit A, dekstran, Cuprenil)
Patologiczny wzrost:
-ostre stany zapalne (fbg i innych białek ostrej fazy,  albumin )
-przewlekłe stany zapalne ( Ig ) szczególnie:
zakażenia bakteryjne – zapalenie płuc, posocznica, marskość wątroby ( Ig, 
albumin ), zespół nerczycowy ( albumin ), choroby nowotworowe ( fbg, 
albumin ,  RBC)
-choroby hematologiczne:
niedokrwistości hemolityczne i aplastyczne (RBC i nieprawidłowa budowa)
ostre białaczki, gammapatie monoklonalne ( Ig )
-zmiany martwicze tkanek i urazy- (zawał m. sercowego) (fbg, albumin)
-kolagenozy (fbg,  Ig )
zabiegi operacyjne- po zabiegu OB ↑ w 72 h, temp.- N, CRP- już wtedy spada
Pacjenci ambulatoryjni – wzrost CRP ( wzrost w 6-8 h od zadziałania bodźca
a jeszcze prawidłowe OB.
SPADEK
nadkrwistość pierwotna i objawowa
hipofibrynogenemia
krioglobulinemia
noworodki
leki (GKK, salicylany)
metoda oznaczania – metoda Westergrena, odczyt po 1 godz
- antykoagulant – 3,8 % cytrynian sodu
- stosunek 1: 5 ( 1 obj. antykoagulantu + 4 obj. krwi)
- badanie wykonuje się w ciągu 2-3 godzin od pobrania krwi
(można przechowywać krew w temp. + 4 C przez 6 godzin –24 godz)
Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ
czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości:
1. MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ.
 stężenie HGB jako podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości
 RBC i HCT ( obniżenie istotne po wykluczeniu przewodnienia)
 wskaźniki czerwonokrwinkowe Wintroba – do różnicowania niedokrwistości
 wskaźnik RDW jako obiektywny wskaźnik anizocytozy
 wskaźnik HDW jako obiektywny wskaźnik anizochromii
2. WYGLĄD KRWINEK CZERWONYCH W ROZMAZACH KRWI
• wielkość
• wybarwienie
• różnorodność kształtu
• obecności wtrętów czerwonokrwinkowych
Powyższe badania umożliwiają wstępną charakterystykę rodzaju niedokrwistości.
Razem z dobrze zebranym wywiadem mogą stać się podstawą określenia przyczyny
niedokrwistości i stopnia ciężkości.
NIEDOKRWISTOŚĆ (ANEMIA)
stan, w którym dochodzi do obniżenia poniżej normy stężenia Hb we krwi (na
podstawie Hb, RBC, Ht)
może istnieć samodzielnie lub towarzyszyć innym schorzeniom
Podział niedokrwistości
Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne:
1. Nadmierna utrata krwi :
* nk pokrwotoczna ostra i przewlekła
* wrodzona postać tzw. przetoki tętniczo-żylne
2. Zmniejszone wytwarzanie erytrocytów w szpiku (nieefektywna erytropoeza):
• zaburzona proliferacja i różnicowanie k. macierzystych : anemia aplastyczna
• zaburzona proliferacja k. ukierunkowanych:
a) zaburz. dojrzewanie cytoplazmy: z niedoboru Fe
talasemie
niedokrwistości syderoblastyczne
chorób przewlekłych
b) zaburzone dojrzewanie jądra - megaloblastyczna
3. Nadmierne niszczenie erytrocytów : hemolityczne
Podział oparty o kryteria morfologiczne , dotyczące:
wielkości:
• normocytowe (MCV 80 – 94 fl): * nk. aplastyczna
* nk. pokrwotoczne ostre
* nk. w przebiegu ch. przewlekłych
* nk hemolityczne
* fizjologiczna nk ciężarnych
• mikrocytowe (MCV poniżej 80 fl): * nk z niedoboru żelaza
* nk syderoblastyczne
* talasemie
• makrocytowe (MCV powyżej 95 fl): * nk megaloblastyczne
* nk makrocytowe – ch. wątroby, MDS
stopnia wysycenia Hb:
•
normobarwliwe = normochromiczne * nk ostra pokrwotoczna
•
niedobarwliwe = hypochromiczne
•
nadbarwliwe = hyperchromiczne
* nk z niedoboru żelaza
-
* nk megaloblastyczne
NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA
(SYDEROPENICZNA)
• zmniejszone
wytwarzanie erytrocytów
• główna przyczyna: niedobór żelaza
• mechanizm - niedobór żelaza → ↓synteza Hb → zaburzenia dojrzewania
cytoplazmy → zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej
Przyczyny niedoboru Fe
• zmniejszona podaż -niedobory pokarmowe (niewłaściwa dieta, niedożywienie)
- zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego:
-zespół złego wchłaniania
-resekcja żołądka
-zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka
- obniżenie kwasowości soku żołądkowego
• zwiększone zapotrzebowanie
- ciąża (zużycie ok. 1 g Fe –rekonstrukcja przez 2 lata, w III trymestrze prawie
u 100 % kobiet )
- okres wzrostu i dojrzewania
- przetrenowanie
- wegetarianizm
- częste dializy
• zwiększona utrata:
- miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe)
- poród
- przewlekłe oddawanie krwi,
- krwawienia z przewodu pokarmowego ( 6 ml/dobę = 3 mg Fe):
* rak i owrzodzenie żołądka
* rak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego
* żylaki odbytu
* owrzodzenie dwunastnicy,
* przewlekłe stosowanie NLPZ
Obraz krwi obwodowej
•
HGB, HCT, RBC N lub
•
MCV, MCH, MCHC
•
RET (przy krwotokach wzrost)
•
RDW, HDW
Obraz szpiku kostnego
% syderoblastów poniżej 10%
(
% erytroblastów zasado- i
polichromatofilnych,
Rozmaz krwi: anizocytoza (mikrocyty)
hypochromia (anulocyty)
nieefektywna erytropoeza
% kwasochłonnych)
-
poikilocytoza (k. tarczowate)
RET
Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów niedoborowych.
Potwierdzenie rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza
Norma
• stężenie Fe w surowicy • Ferrytyna w surowicy
• Transferyna
-
poniżej 30 ug/dl
K – 60-160
poniżej 15 ug/l
K- 15 –150 M -30- 250
= 0,70 x TIBC (ug/dl)
• Stopień wysycenia transferyny
M- 71-175
200-340 mg/dl
poniżej 16 %
30%
Fe/TIBC x 100%
• TIBC = całkowita zdolność wiązania Fe przez transferynę
250-400 ug/dl
TIBC =1,25 x transferyna (mg/dl)
• Receptor dla transferyny
0,57 –2,8 ng/l
• krzywa wchłaniania żelaza po doustnym podaniu Fe
szczyt po 3h
(krzywa płaska)
•
RDW -
•
Protoporfiryna cynkowa
powyżej 15 %
5-10 ug/1 gHb
11,5-14,5 %
poniżej 2 ug/1gHb
NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH
(ACD- the anemia of chronic disorders)
pojawia się wtórnie w przebiegu chorób przewlekłych (zapalenia, zakażenia,
nowotwory, urazy), stąd obecnie określana także jako niedokrwistość zapalna
mechanizm:
proces zapalny → wzrost IL-1 → wzrost syntezy dodatnich białek ostrej fazy
np. apoferrytyny → wiązanie Fe → ↑ferrytyna → ↓Fe → ↓transferyna i
TIBC
Obraz krwi obwodowej
↓HGB –7-11 g/dl , HCT –ok. 30 %
MCV, MCH, MCHC – N
RDW – N
↓RET
Surowica:
Obraz szpiku kostnego
hipoplazja ukł. czerwonokrwinkowego
↓Fe, transferyna (ujemne białko ostrej fazy), TIBC
↑ferrytyna (dodatnie białko ostrej fazy)
Leczenie preparatami żelaza nieskuteczne.
Obserwuje się zmniejszenie stopnia niedokrwistości po obniżeniu poziomu
ferrytyny za pomocą środków chelatujących żelazo.
Parametr
Niedokrwistość z niedoboru
Fe - IDA
Niedokrwistość chorób
przewlekłych - ACD
60 –160 µg/dl
71 – 175 µg/dl
Fe
Ferrytyna
Norma
15 - 150 µg/l
30 – 250 µg/l
15 ug/l
Transferyna
200 – 340 mg/dl
TIBC
250 – 400 µg/dl
1,25 x transferyna
Receptor
transferyny
Wysycenie
transferyny
N
0,57 – 2,8 mg/l
20 %
Max. ok. 30 %
Fe/TIBC x 100
lub
16 %
RDW
N
MCV
N
11,5 – 14,5 %
lub
12 – 16 g/dl
14 – 18 g/dl
HGB
hypochromia
Protoporfiryna Zn
81 – 99 fl
80 – 94 fl
N lub
5 – 10 ug/ 1 g Hb
poniżej 5
poniżej 2,5 %
poniżej 2 ug /1g Hb
NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA
istota choroby -
zmniejszone wytwarzanie erytrocytów
• główna przyczyna: niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego
• mechanizm - niedobór wit. B12 i/lub kw. foliowego → ↓synteza DNA (przy
zachowanej syntezie RNA) → zaburzenia dojrzewania jądra → zaburzone
dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej
Przyczyny niedoboru
witaminy B12
(charakterystyczne zaburzenia neurologiczne)
wegetarianizm
kwasu foliowego
zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe
brak surowych świeżych pokarmów roślinnych
zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie
zespoły mieloproliferacyjne
bruzdogłowiec szeroki
szpiczak mnogi
zespoły mieloproliferacyjne
ciąża
nadczynność tarczycy
zaburzone wchłanianie
brak cz. Castle’a (IF) – A-B (wytw. p/c)
stan po resekcji żołądka
choroby jelita cienkiego
przewlekły nieżyt żołądka
bezsoczność
ch. jelita cienkiego (sprue, celiakia)
choroba alkoholowa
odżywianie pozajelitowe
CHOROBA ADDISONA-BIERMERA
(niedokrwistość złośliwa, anaemia perniciosa)
Niedobór czynnika wewnętrznego Castle’a (IF- intrinsic factor)
IF:
- wiąże swoiście wit B12 w stosunku 1:1
- produkowany razem z kwasem solnym przez komórki okładzinowe
dna i trzonu żołądka
- kompleks IF-wit.B12 chroni wit. B12 przed enzymami trzustkowymi i
bakteriami
Wit.B12 jest wchłaniana przez receptory lipoproteinowe komórek rąbka
szczoteczkowego w przykątniczym odcinku jelita cienkiego
Przyczyny choroby Addisona- Biermera
•
przeciwciała przeciw IF
•
przeciwciała przeciw kompleksowi IF-B12
•
przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym błony śluzowej
żołądka
Triada objawów:
A.
Niedokrwistość
B.
Zmiany w przewodzie pokarmowym
C.
Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia czynności
wyższych, zespoły psychotyczne)
Obraz krwi obwodowej
•
HGB, HCT,
Obraz szpiku kostnego !
RBC
• makrocytoza - MCV
-
odnowa megaloblastyczna
-
olbrzymie metamielocyty i pałki
100 fl
• hyperchromia – MCH
-
• MCHC –
-
ciałka Howella i Jolle’ego
-
megakariocyty
•
( w A-B - N)
RDW i HDW
• hypersegmentacja w N (A-B)
-
• ciałka H-J, pierścienie Cabota
100 fl
ocenić RET
RET
- nk hemolityczna
pobudzona erytropoeza z przesunięciem
w lewo
Makrocyty
- nk pokrwotoczna
liczby eozynofili i bazofili
RET
nk megaloblastyczna
oznaczyć wit. B12 i kw. foliowy
norma
- MDS
- ch. wątroby
nk megaloblastyczna
badanie szpiku kostnego !
przeciwciała przeciwko IF, IF-B12, k. okładzinowym
Potwierdzenie rozpoznania niedokrwistości megaloblastycznej
• stęż. witaminy B12 w surowicy
• stęż. kwasu foliowego w surowicy
↓100 pmol/l
↓5 mg/l i ↓RBC
• test Schillinga do różnicowania z chorobą Addisona-Biermera
ocena zdolności wchłaniania wit. B12 w przewodzie pokarmowym poprzez pomiar
radioaktywności wydalanej z moczem wit. B12 * Co
norma – po doustnym podaniu na czczo 1 ug wit. B12 * Co oraz domięśniowym
wstrzyknięciu przez kolejne 2 dni po 1000 ug B12 wydala się z moczem ponad 20 %
podanej dawki
↓5 % - ch. Addisona-Biermera
- ch. żołądka (resekcja, stany zapalne)
korekcja testu – podanie wit. B12 * Co + IF → ↑wydalania → choroba A-B
5 – 10 % - ch. jelita
•
wykrycie p/c przeciwko: * komórkom okładzinowym – antyPC – 90 %
* czynnikowi wewnętrznemu Castla – antyIF – 50 –60 %
* kompleksowi IF - wit. B12
• wzrost stęż. kwasu metylomalonowego w moczu (zaburzenia ukł. nerwowego)
• zgłębnikowanie żołądka (bezkwas histaminooporny – w A-B)
ZESPOŁY HEMOLITYCZNE
• skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (poniżej 30 dni) w wyniku nadmiernej
hemolizy wewnątrz- lub pozanaczyniowej (w makrofagach układu siateczkowośródbłonkowego) przy niedostatecznej produkcji w szpiku
• hemoliza erytrocytów może przebiegać bez objawów niedokrwistości w
przypadku uruchomienia procesu kompensacji (wzmożenie erytropoezy w
szpiku)
Objawy kompensacji:
Krew
•
•
•
•
RET ↑
RPI ↑
Erytroblasty we krwi
polichromatofilia
Szpik
hiperplazja układu czerwonokrwinkowego
erytropoeza normoblastyczna
czynniki wewnątrzkrwinkowe
• wrodzone
- defekt błonowy: sferocytoza, eliptocytoza
- defekt enzymatyczny: niedobór dehydrogenazy glu-6-fosforanowej (G6PD)
niedobór kinazy pirogronianowej
- hemoglobinopatie: defekt hemu: porfiria erytropoetyczna
defekt globiny -jakościowy: nk sierpowatokrwinkowa
-ilościowy: talasemie
• nabyte - nocna napadowa hemoglobinuria (NNH)
czynniki zewnątrzkrwinkowe
immunohemolityczne zależne od:
autoprzeciwciał typu ciepłego: -niedokrwistość autoimmunohemolityczna
typu zimnego: -zespół zimnych aglutynin
alloprzeciwciał: choroba hemolityczna noworodków
reakcje poprzetoczeniowe krwi obcej grupowo
mikroangiopatyczne (uszkadzanie i odkształcanie RBC w czasie zetknięcia ze ścianą
naczyń) -zespół hemolityczno-mocznicowy
hipersplenizm (nadmierne niszczenie krwinek czerwonych przez śledzionę)
czynniki chemiczne (benzen, ołów, leki)
czynniki biologiczne (jady węża, owadów, wirusy, pasożyty)
czynniki mechaniczne (sztuczne zastawki serca, oparzenia)
OBJAWY HEMOLIZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNEJ
• spadek stężenia Hb (niedokrwistość normochromiczna)
• czas przeżycia erytrocytów - skrócony poniżej 30 dni
100-120 dni
• wzrost stężenia bilirubiny wolnej (niesprzężonej) w surowicy do 3 – 4 mg, w
moczu brak
• Hb wolna w surowicy (różowa) i w moczu ↑
• haptoglobina ↓ do 0 (łączą się z Hb uwalnianą z RBC)
• sterkobilinogen w kale ↑
• urobilinogen w moczu ↑ (ciemny)
• żelazo w surowicy ↑
• hemosyderyna w moczu ↑
• LDH 1 ↑ (enzymy wewnątrzkrwinkowe)
• wzrost retikulocytów (powyżej 20‰), erytroblasty we krwi obwodowej
• obraz szpiku: komórkowość podwyższona, stosunek M:E 1:1
• śledziona powiększona (wzmożone czynności krwiogubne)
• żółtaczka o różnym nasileniu (bez świądu skóry)
TESTY POTWIERDZAJĄCE NIEDOKRWISTOŚĆ
HEMOLITYCZNĄ
• autoprzeciwciała przeciwko RBC (typu ciepłego i zimnego) – niedokrwistość
autoimmunohemolityczna
• BTA + (bezpośredni test antyglobulinowy Coombsa)
• PTA + (pośredni test antyglobulinowy Coombsa)
• Oporność osmotyczna erytrocytów (miara oporności RBC na hemolizę) w
sferocytozie obniżona.
Podwyższenie u leptocytów, krwinek tarczowatych, w talasemii
• Elektroforeza Hb (hemoglobinopatie – talasemie, HbS, porfirie)
• Aktywność enzymów czerwonokrwinkowych (niedobór dehydrogenazy G-6P hemolityczna żółtaczka noworodków, przełom hemolityczny po zjedzeniu bobu =
fawizm (izouranil i diwicyna w bobie)
• Porfiryny i ich prekursory w RBC, moczu, kale
• Diagnostyka NNH:
Test Hama– liza 10-50 % RBC po zakwaszeniu
immunofenotypowanie RBC (CD59, CD55)
NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA
• istota choroby : ↓ wytwarzanie erytrocytów
• główna przyczyna: zaburzenia wykorzystania Fe do syntezy hemu (depozyty Fe w
mitochondriach erytrocytów)
• mechanizm: zaburzenia dojrzewania cytoplazmy → zaburzone dojrzewanie i
różnicowanie k. ukierunkowanych → nieefektywna erytropoeza → Fe w surowicy
→ odkładanie Fe w tkankach (wtórna hemochromatoza)
• wrodzone i nabyte:
pierwotne – MDS
wtórne – polekowe, toksyczne, AML
Obraz krwi obwodowej
•
↓ RET
•
RPI
•
MCV, MCH, MCHC
•
↑ RDW
Obraz szpiku kostnego
hyperplazja układu czerwonokrwinkowego
syderoblasty patologiczne lub pierścieniowe
syderoblasty w szpiku ( większa liczba ziaren pozaHb Fe (hemosyderyny)
NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA
istota choroby: ↑ utrata krwi
• niedokrwistość ujawnia się, gdy utrata krwi:
- przekracza zdolności kompensacyjne układu krwiotwórczego
- zachodzi nagle, jeszcze przed włączeniem kompensacji
Najwcześniejsze objawy krwotoku – niedokrwistość pokrwotoczna ostra :
•
↑ PLT nawet do 1 mln/ul
•
po 2 – 5 h występuje
↑ WBC ( N + LS)
Później
•
po 30 h
↓ HGB, HCT, RBC
pobudzenie erytropoezy w szpiku
• MCV, MCH, MCHC - N
• RET ↑ ( szczyt 5 – 6 dzień)
• RDW ↑
Rozmaz:
Makrocyty , polichromatofilia
Erytroblasty poli- i ortochromatyczne przy ciężkich krwotokach
Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła – obraz jak w nk z niedoboru Fe
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
(APLAZJA SZPIKU), HIPOREGENERACYJNA
istota choroby: obwodowa pancytopenia (leukopenia, anemia, trombocytopenia)
• przyczyny aplazji pierwotnej :
- uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych komórek macierzystych
- uszkodzenie komórek mikrośrodowiska ( brak cz. wzrostu)
- niewrażliwość komórek szpiku na cz. wzrostu (brak receptorów)
- nadmiar inhibitorów cz. wzrostu (inh. osoczowe
inh. tkankowe
inh. nerkowe
hamowanie EPO
blokowanie progenitorów
blok wytwarzania EPO
• przyczyny aplazji wtórnej:
- promienie jonizujące
- związki chemiczne ( leki: chloramfenikol, p/drgawkowe, p/ zapalne niesterydowe)
- zakażenia wirusowe np. parwovirus B19, EBV, HCV, CMV
- zakażenia bakteryjne : posocznice, salmonelloza
- choroby reumatyczne i autoimmunologiczne (rzs, toczeń, choroba GvH)
ROZPOZNANIE NIEDOKRWISTOŚCI
APLASTYCZNYCH
Obraz krwi obwodowej
• Pancytopenia (choć może być zwiększona
liczba limfocytów)
• Toksyczna ziarnistość w neutrocytach
postać ciężka: PLT poniżej 20 tys/ul
RET spadek do 0
N poniżej 500 tys/ul
• RET ↓ lub 0
• MCV N
• RDW N
• Fe ↑↑
• Ferrytyna ↑
• EPO ↑
• TIBC ↓
Obraz szpiku kostnego
ubogokomórkowy lub pusty
dominacja tkanki tłuszczowej
↓ RET
↓erytro-, granulo-, trombopoezy
do rozpoznania konieczna aspiracja
i trepanobiopsja szpiku !
Aplazję szpiku różnicować z hipoplastycznym MDS (w MDS pacytopenia na
obwodzie, ale szpik bogatokomórkowy)
NADKRWISTOŚCI (POLIGLOBULIE)
istota choroby:
zwiększenie masy krążących erytrocytów związane z różnymi czynnikami
Podział nadkrwistości:
• bezwzględna :
pierwotna = samoistna = czerwienica prawdziwa
wtórna = objawowa
z niedotlenienia: wrodzone lub nabyte choroby serca
przewlekłe choroby płuc
przebywanie na dużych wysokościach
ze wzrostu syntezy EPO: torbiele nerek
wodonercze
nowotwory nerek, wątroby, jajnika, płuc
• względna = rzekoma : ↓ objętości osocza na skutek:
zwiększonej utraty: oparzenia
zapalenie otrzewnej
odwodnienia: biegunki, wymioty, poty, moczówka prosta
obrzęki i wstrząs
CZERWIENICA PRAWDZIWA
(polycythaemia rubra vera- PV)
należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych
• istota choroby: wzrost masy erytrocytów
• główna przyczyna: mutacja i niekontrolowany rozrost komórki macierzystej
• mechanizm: ↑liczby komórek pnia → szpik bogatokomórkowy, obecne
wszystkie linie
stopniowo: dominacja układy erytrocytarnego ↑ RBC, HGB, HCT
a w fazie końcowej stłumienie układu granulocytarnego
leukopenia
układu płytkotwórczego
małopłytkowość
• choroba dotyczy głównie ludzi po 60 r.ż, częściej mężczyzn, czas przeżycia 1015 lat
Obraz krwi obwodowej
Obraz szpiku kostnego
• ↑RBC ponad 5,5 mln/ul -K , 6,5 mln/ul – M
szpik bogatokomórkowy
• ↑HGB
16 g/dl, 18 g/dl
↑ ilości megakariocytów
• ↑HCT
47 % , 55 %
cechy włóknienia
• ↑WBC
12 – 25 tys/ul + LS
• ↑PLT
450 – 800 tys/ul u 50 % pacjentów
• ↑RET
Rozmaz: erytroblasty, wzrost bazofilia, anizocytoza płytek
RÓŻNICOWANIE CZERWIENICY PIERWOTNEJ I WTÓRNEJ
Cechy
Morfologia
Pierwotna
Wtórna
↑ RBC, HGB, HCT ↑ RBC, HGB, HCT
WBC i PLT
N WBC i PLT
Masa erytrocytarna
↑
↑
Aktywność FAG
↑↑↑
N
Śledziona
↑
N
Stęż. EPO
↓ do 0
↑
Brak ( k. giną)
Spontaniczny wzrost
CFU-e
obecny
Wady
chromosomów
obecne
brak
prawidłowe
zmniejszone lub N
Wysycenie tlenem
Morfologia krwi obwodowej pacjenta z rozpoznaną
czerwienicą prawdziwą
1. HGB, HCT
Nadkrwistość
2. Rozmaz krwi
Hypochromia – MCH, MCHC
Normochromia
Hyperchromia
Mikrocytoza - MCV
Normocytoza N
Makrocytoza
Nk. z niedoboru Fe
nk. megaloblastyczna
Talasemie
upośledzone wytwarzanie
4.
ch. wątroby
3. RET
nadmierne niszczenie
WBC i PLT
utrata krwi
Nk wtórna
nk aplastyczna
Zespoły mielo- i limfo
białaczki
5. Testy na hemolizę
( +)
proliferacyjne
6. BTA
7. Elektroforeza Hb
(+)
Hemoglobinopatie
Talasemie
(-)
(-)
nk. pokrwotoczna
(+)
NAIH
(-)
8. Oporność osmotyczna
9. Oznaczanie enzymów ( niedobór G-6PD)
sferocytoza