Łódź, dnia .....................................................

Łódź, dnia ......................................................
________________________________________________
imię i nazwisko wnioskodawcy (wnioskodawców)
________________________________________________
miejsce zamieszkania - dokładny adres (nr kodu)
________________________________________________
seria i numer dowodu osobistego - Nr PESEL
________________________________________________
telefon kontaktowy / fax
Zarząd Dróg i Transportu
________________________________________________
nazwa firmy
ul. Piotrkowska 173
90-447 Łódź
________________________________________________
adres firmy
________________________________________________
adres do korespondencji / e-mail
________________________________________________
numer REGON
________________________________________________
numer NIP
WNIOSEK O UMIESZCZENIE OGRÓDKA GASTRONOMICZNEGO
Uprzejmie proszę o zawarcie umowy dzierżawy terenu drogi wewnętrznej dla świadczenia usług
gastronomicznych w ogródku gastronomicznym umieszczonym pod adresem:
...................................................................................................................................................................................
na okres od dnia .............................................. do dnia ..............................................................................................
Wymiary ogródka gastronomicznego:
Szerokość: ...................................... m Długość: ......................................... m Powierzchnia:...................................m2
Ogródek gastronomiczny zlokalizowany będzie w odległości :
- od granicy nieruchomości sąsiadujących z ogródkiem gastronomicznym: ........................... m,
- od osi jezdni ulicy Piotrkowskiej: ...................... m
- od wjazdów bramowych usytuowanych w bezpośrednim sąsiedztwie ogródka gastronomicznego: .......................m
Ogródek funkcjonować będzie dla lokalu gastronomicznego: ...................................................................................
zlokalizowanego przy ul. ...........................................................................................................................................
Lokal ten jest .............................................................................................................. ...............................
rodzaj własności
Wymagane załączniki:
1. Projekt ogródka gastronomicznego pozytywnie zaopiniowany przez Oddział ds.
Zarządzania Dziedzictwem w Biurze Konserwatora Zabytków w Departamencie
Architektury i Rozwoju Urzędu Miasta Łodzi
2. Mapa do celów lokalizacyjnych (skala 1:500) z naniesioną w skali propozycją
lokalizacji ogródka gastronomicznego z uwzględnieniem wymiarów zadeklarowanych
we wniosku – mapa do pobrania w Łódzkim Ośrodku Geodezji, Łódź, ul. Traugutta
21/23.
3. Kopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w
przypadku spółki cywilnej – zaświadczenia wszystkich wspólników, w przypadku
innej spółki – aktualnego wypisu z rejestru sądowego)
4. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (np. akt własności lokalu
gastronomicznego, umowa najmu lokalu gastronomicznego)
5. Zgoda właściciela (właścicieli nieruchomości) oraz zgoda użytkownika
(użytkowników) lokalu sąsiedniego – w przypadku propozycji rozszerzenia ogródka
gastronomicznego na wysokość witryny sąsiedniego lokalu
6. Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP
7. Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON
8.
Pełnomocnictwo, w przypadku ustalenia pełnomocnictwa do złożenia niniejszego
wniosku i podpisania umowy dzierżawy.
Wnioskodawca świadomy jest, że :
1. Za zajęcie terenu drogi wewnętrznej zostaną naliczone opłaty zgodnie z Zarządzeniem
Nr 3937/VI/13 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 marca 2013 r. w sprawie zasad wydzierżawiania
i użyczania dróg wewnętrznych będących w posiadaniu Miasta Łodzi na okres do trzech lat,
zmienione Zarządzeniem Nr 7152/VI/14 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 29 września 2014 r.
2. Poniesie odpowiedzialność karną zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (t.j. Dz.U. Nr 13 poz. 64
z 1969r. z późn. zm.) za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
3. Wniosek ten nie jest wnioskiem w rozumieniu ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – kodeks
postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz.23 z późn. zm.)
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) informujemy:
• administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Dróg i Transportu, 90-477 Łódź, ul. Piotrkowska 173,
• Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia umowy dzierżawy terenów dróg wewnętrznych i nie będą
udostępniane innym odbiorcom,
• posiada Pani/Pan prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
• obowiązek podania danych osobowych wynika z Zarządzenia Nr 3937/VI/13 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 marca
2013 r. w sprawie zasad wydzierżawiania i użyczania dróg wewnętrznych będących we władaniu Miasta Łodzi na okres do
trzech lat, zmienione Zarządzeniem Nr 7152/VI/14 z dnia 29 września 2014 r.
.............................................................
czytelny podpis