Wniosek o zajęcie drogi wewnętrznej
advertisement
........................................................................... Łódź, dnia ....................................... Imię i nazwisko wnioskodawcy / nazwa firmy ........................................................................... c.d. ........................................................................... Adres zamieszkania lub siedziby firmy ........................................................................... Kod pocztowy - miejscowość ........................................................................... Zarząd Dróg i Transportu Telefon kontaktowy ul. Piotrkowska 173 ........................................................................... 90-447 Łódź PESEL ........................................................................... NIP ........................................................................... REGON ........................................................................... E-mail WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY DZIERŻAWY/UŻYCZENIA Wnoszę o zawarcie umowy dzierżawy/użyczenia terenu drogi wewnętrznej pod stoisko handlowe w celu prowadzenia sprzedaży kwiatów, zniczy, ..................................................................................................... przy ulicy: .................................................................................................................................................................. A. Stoiska całoroczne ( okres zajęcia minimum 10 miesięcy w ciągu roku ) 1) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. + rozszerzenie stoiska od dnia............................. do dnia .......................................... o ................................... m² 2) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. + rozszerzenie stoiska od dnia............................. do dnia .......................................... o ................................... m² 3) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. + rozszerzenie stoiska od dnia............................. do dnia .......................................... o ................................... m² B. Stoiska okolicznościowe i długoterminowe (w tym na okres Wszystkich Świętych) 1) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. 2) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. 3) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. 4) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. 5) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. 6) stoisko nr ..................................................................... o powierzchni ............................................................ m² w okresie od dnia ......................................................... do dnia............................................................................. # za zajęcie terenu drogi wewnętrznej o powierzchni mniejszej niż 1 m2 stosuje się stawki takie jak za zajęcie 1 m2 Integralną część wniosku stanowią: 1. Mapa do celów lokalizacyjnych wraz z uzgodnieniem lokalizacji. 2. Aktualna kopia wpisu do rejestru działalności gospodarczej lub kopię zaświadczenia o nadaniu nr REGON (HANDEL: KWIATY i ZNICZE), albo aktualna kopia nakazu płatniczego ustalającego podatek rolny z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego (HANDEL: KWIATY), albo ważna legitymacja członkowska Polskiego Związku Działkowców lub innego zrzeszenia działkowców (HANDEL: KWIATY). W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika: 1. Pełnomocnictwo. Wnioskodawca świadomy jest, że: 1) za zajęcie terenu drogi wewnętrznej zostaną naliczone opłaty zgodnie z Zarządzeniem Nr 3937/VI/13 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 marca 2013 r. w sprawie zasad wydzierżawiania i użyczania dróg wewnętrznych będących w posiadaniu Miasta Łodzi na okres do trzech lat, zmienione Zarządzeniem Nr 7251/VI/14 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 29 września 2014 r. 2) poniesie odpowiedzialność karną zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (t.j. Dz.U. Nr 13 poz. 64 z 1969r. z późniejszymi zmianami) za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, 3) zobowiązany jest złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami w przypadku wytwarzania odpadów komunalnych w wyniku prowadzonej działalności. Deklaracja odbioru umowy: /* właściwe podkreślić lub wpisać 1. osobiście 2. wysyłka pocztą na adres: …………………………………………………………………………………. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) informujemy: • administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Dróg i Transportu, 90-477 Łódź, ul. Piotrkowska 173, • Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia umowy dzierżawy terenów dróg wewnętrznych i nie będą udostępniane innym odbiorcom, • posiada Pani/Pan prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, • obowiązek podania danych osobowych wynika z Zarządzenia Nr 3937/VI/13 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 marca 2013 r. w sprawie zasad wydzierżawiania i użyczania dróg wewnętrznych będących we władaniu Miasta Łodzi na okres do trzech lat, zmienione Zarządzeniem Nr 7152/VI/14 z dnia 29 września 2014 r. Oświadczam, iż zapoznałem/-łam się z zasadami rozpatrywania wniosków w sprawie dzierżawy dróg wewnętrznych przed łódzkimi cmentarzami pod handel kwiatami i zniczami wprowadzonymi zarządzeniem Dyrektora ZDiT nr 23/15 z dnia 31 sierpnia 2015 r. ………………………………………………… czytelny podpis
