Nadzór nad Zakażeniemi Szpitalnymi

„VI FORUM Rynku Zdrowia”
Warszawa 27-28 października 2010
„Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi
w świetle wyników kontroli
przeprowadzonych przez Państwową
Inspekcję Sanitarną w dniach
27-28.10.2009”
Dr n. med. Przemysław BILIŃSKI
Główny Inspektor Sanitarny
Wstęp
 Systemy kontroli, rejestracji i monitorowania zakażeń
związanych z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych
oraz występowania drobnoustrojów alarmowych, są
jednym z priorytetów krajowej i unijnej polityki
zdrowotnej, ze względu na szczególne znaczenie dla
zdrowia publicznego, bezpieczeństwa pacjentów oraz
personelu medycznego.
2
Wstęp
 Sytuacja prawna w Polsce w zakresie kontroli zakażeń
szpitalnych uległa radykalnej zmianie po wejściu w życie
ustawy o zakażeniach i chorobach zakaźnych w 2001 roku
wraz z rozporządzeniami wykonawczymi.
 W wyniku wprowadzonych nowych przepisów, powstał
jeden z najbardziej zaawansowanych systemów nadzoru
epidemiologicznego nad szpitalami w Europie.
3
Wstęp
 W latach 2001-2009 głównym problemem było wdrażanie
przepisów prawa do codziennej praktyki medycznej.
 Doświadczenia z tego okresu znalazły swoje odbicie w nowym
akcie prawnym – ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu
zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5 grudnia 2008 r.
 Nowa ustawa w radykalny sposób podniosła rangę prewencji
zakażeń szpitalnych, zwiększyła wymagania dla jednostek
ochrony zdrowia w tym zakresie, rozszerzyła problem
monitorowania zakażeń na wszystkie obszary udzielania
świadczeń zdrowotnych, zarówno w lecznictwie zamkniętym
jak i otwartym.
4
Wstęp
 Poszerzono również zakres wymagań w stosunku do
procedur dekontaminacji skóry, sprzętu medycznego
i środowiska szpitalnego, wprowadzono obowiązek
oceny ryzyka zakażenia szpitalnego, prowadzenia
kontroli wewnętrznej i jej dokumentowania oraz
raportowania ognisk epidemicznych do Państwowej
Inspekcji Sanitarnej.
5
Cele kontroli
 W dniach 27-28 października 2009 r. na polecenie
Głównego Inspektora Sanitarnego przeprowadzono
doraźną kontrolę szpitali w zakresie systemu kontroli
zakażeń szpitalnych.
 Celem kontroli była ocena bieżącego stanu w zakresie
zapobiegania i kontroli zakażeń szpitalnych w momencie
wejścia w życie nowych przepisów ustawy o zapobieganiu
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z
2008r.
6
Metody kontroli
 Kontrolą objęto 223 szpitale na terenie całego kraju, w
obszarze specjalności zabiegowej, niezabiegowej, oraz
lokalnej sterylizatorni.
 Kontrola przeprowadzona została w oparciu o
zunifikowane załączniki kontrolne przygotowane we
współpracy z Narodowym Instytutem Leków.
 Uzyskane dane wprowadzono do „Zintegrowanego
systemu kontroli, zbierania danych epidemiologicznych i
analizy statystycznej Państwowej Inspekcji Sanitarnej”.
7
Ogólna charakterystyka
kontrolowanych szpitali
 Spośród 223 skontrolowanych szpitali:
- 182 (81,6%) stanowiły publiczne zakłady opieki
zdrowotnej,
- 41 (18,4%) niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej
182
41
Publiczne
Niepubliczne
Ryc.1 Charakterystyka kontrolowanych szpitali
8
Ogólna charakterystyka
kontrolowanych szpitali
 Kontrole wybranych szpitali przeprowadzone zostały
we wszystkich 16 województwach.
25
20
15
10
5
0
publiczne
niepubliczne
Ryc. 2 Charakterystyka kontrolowanych szpitali w podziale na województwa
9
System zarządzania jakością
świadczeń zdrowotnych
 Wśród kontrolowanych szpitali, 54% posiada
system zarządzania jakością potwierdzony
certyfikatem, w tym:
- 119 szpitali system ISO,
- 30 szpitali akredytację w zakresie świadczeń
zdrowotnych wg Centrum Monitorowania Jakości w
Ochronie Zdrowia w Krakowie,
- 8 szpitali inny system zarządzania jakością.
10
System zarządzania jakością
świadczeń zdrowotnych
 Z przeprowadzonych analiz wynika, że szpitale,
które posiadają system zarządzania jakością,
wykazują lepszą organizację i większą efektywność
systemów kontroli zakażeń szpitalnych, co jest
ważnym argumentem na rzecz rozszerzania liczby
szpitali ubiegających się o certyfikat jakości w
obszarze świadczeń medycznych.
11
Personel medyczny
 Istotnym warunkiem prawidłowego nadzoru nad
zakażeniami szpitalnymi jest istnienie w szpitalu
zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych
złożonego zgodnie z rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie
kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń
szpitalnych z fachowego personelu.
12
Personel medyczny
 W świetle aktualnie obowiązujących
przepisów, w skład zespołu kontroli zakażeń
szpitalnych wchodzą:
- lekarz jako przewodniczący,
- pielęgniarka lub położna
(1 na 200 łóżek szpitalnych) jako specjalista
ds. epidemiologii lub higieny i epidemiologii,
- diagnosta laboratoryjny jako specjalista ds.
mikrobiologii.
13
Personel medyczny
 We wszystkich kontrolowanych szpitalach
stwierdzono istnienie zespołu kontroli zakażeń
szpitalnych w tym:
- w 96% placówkach przewodniczącym jest lekarz (tylko 15% z
nich posiada jedną z wymaganych na tym stanowisku
specjalizacji),
- w 78% obecna jest pielęgniarka epidemiologiczna (84% z nich
ma ukończoną specjalizację w zakresie pielęgniarstwa
epidemiologicznego),
- w 71% szpitali w skład zespołu wchodzi specjalista
mikrobiologii
14
70,14%
28,51%
0,90%
lekarz
0,45%
lekarz+mikrobiolog
lekarz+pielęgniarka
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
lekarz+pielęgniarka+mi
krobiolog
Liczba szpitali
Personel medyczny
Ryc. 3 Szczegółowy rozkład składu zespołów kontroli zakażeń szpitalnych
15
Personel medyczny
 W większości przypadków funkcje personelu powołanego
do zespołu kontroli zakażeń są łączone z innymi
obowiązkami w szpitalu, co może być istotnym
czynnikiem zmniejszającym efektywność działania
zespołu.
 Innym bardzo ważnym czynnikiem warunkującym
efektywność systemu kontroli zakażeń szpitalnych jest
powołanie w oddziałach szpitalnych personelu
łącznikowego, który stanowi wsparcie w zakresie oceny
ryzyka, monitorowania, rejestracji zakażeń oraz szkoleń.
16
Personel medyczny
 W kontrolowanych szpitalach wykazano, że 30%
jednostek w ogóle nie posiada personelu łącznikowego
lub jest on powołany jedynie
w wybranych oddziałach.
 Analizując wpływ personelu łącznikowego na
funkcjonowanie systemu kontroli zakażeń szpitalnych,
wykazano znamiennie większy zakres monitorowania
zakażeń w tych szpitalach, gdzie taki personel został
powołany.
17
Wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej
• Jak wynika z analizy wyników przedmiotowej kontroli, w polskich
szpitalach, mimo pewnej poprawy, w dalszym ciągu obserwuje się
niedostateczne wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej
(średnio pobiera się ok.18 posiewów na łóżko rocznie
tj. 3-krotnie mniej w porównaniu do innych krajów Unii
Europejskiej).
• Sytuacja ta jest spowodowana przede wszystkim ograniczonym
poziomem finansowania szpitali.
• Biorąc pod uwagę fakt, że istnieje ścisły związek między ilością
wykonywanych badań mikrobiologicznych, a czułością i
efektywnością systemu kontroli zakażeń szpitalnych, należy podjąć
wszelkie działania w celu zwiększenia zakresu wykorzystania
diagnostyki mikrobiologicznej w szpitalach.
18
Wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej
 Zgodnie z obowiązującym prawem, istnieje obowiązek
monitorowania drobnoustrojów alarmowych, co jest
możliwe wyłącznie przy racjonalnym wykorzystaniu
diagnostyki mikrobiologicznej.
 Aktualnie w Polsce obserwuje się trend do
outsourcingu usług mikrobiologicznych, który, jeśli nie
będzie ściśle nadzorowany pod względem jakości i
dostępności do tych usług, może spowodować
ograniczenie stosowania nowoczesnych metod
diagnostyki mikrobiologicznej.
19
Wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej
 Jak wynika z analizy wyników
przeprowadzonej kontroli:
- tylko 53% szpitali posiada własne laboratorium,
- 37% korzysta z usług outsorcingu, wysyłając materiał
biologiczny poza teren szpitala,
- 10% szpitali wykorzystuje outsorcing zlokalizowany
na terenie placówki
20
Wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej
 Dostępność do pilnych badań mikrobiologicznych jest
niezadowalająca, co deklaruje 31% szpitali.
 Wskazuje to na konieczność podjęcia skoordynowanych działań
w tym zakresie, zarówno ze strony nadzoru specjalistycznego,
jak również Narodowego Funduszu Zdrowia.
 Bez względu na formę własności laboratorium, szpital musi
mieć zapewniony dostęp do całodobowej diagnostyki
mikrobiologicznej.
21
Wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej
 Innym niekorzystnym zjawiskiem stwierdzonym podczas kontroli
był brak regularnego, np. comiesięcznego przesyłania przez
laboratoria wykonujące badania zbiorczych wyników
stwierdzających obecność patogenów biologicznych w zakładach
opieki zdrowotnej.
nie; 38%
tak; 62%
Ryc. 4 Raporty zwrotne z laboratorium
mikrobiologicznego
22
Wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej
 Otrzymywanie zbiorczych raportów w
nieregularnych, czasami zbyt długich okresach czasu
(kwartalnych lub półrocznych), znacznie utrudnia
prowadzenie przez zespoły i komitety zakażeń
szpitalnych prawidłowej profilaktyki w tym zakresie.
23
System monitorowania patogenów
alarmowych i zakażeń szpitalnych
 Większość szpitali prowadzi monitoring zakażeń na wszystkich
oddziałach (89%), jedynie 11% szpitali ze względu na niedobór
personelu ogranicza monitoring do wybranych oddziałów.
 Z zadowoleniem należy podkreślić, że zgodnie z
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r.
w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów
o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. Nr 54, poz. 484) kartę
monitorowania zakażenia szpitalnego wprowadziło 99%
szpitali, natomiast kartę monitorowania drobnoustroju
alarmowego 96%.
24
System monitorowania patogenów
alarmowych i zakażeń szpitalnych
 Należy także odnotować korzystne
zjawisko realizacji kontroli wewnętrznej
w zakresie procedur kontroli zakażeń
szpitalnych, którą prowadzi 85% szpitali.
25
System monitorowania patogenów
alarmowych i zakażeń szpitalnych
Nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r.
w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli
wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się
zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 100, poz. 646) oraz
rozporządzenie MZ z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu
dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń
i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej
dokumentacji (Dz. U. Nr 100, poz. 645) w znaczący sposób
doprecyzowuje ten obszar, pozostawiając zespołom kontroli
zakażeń możliwość dostosowania zakresu i częstotliwości tych
działań do indywidualnych potrzeb.
Szkolenia personelu
 Ważnym elementem programu kontroli zakażeń zakładowych
są ustawiczne szkolenia personelu
w tym zakresie.
 W większości szpitali (99%) odbywają się szkolenia
wewnętrzne, jednak znacznie rzadziej członkowie zespołów
kontroli zakażeń uczestniczą w szkoleniach zewnętrznych.
 Sytuacja ta wynika z braku odpowiednich środków
finansowych, jakie mogą być na ten cel przeznaczone.
27
Szkolenia personelu
 Kwestia doskonalenia zawodowego merytorycznych
pracowników medycznych zajmujących się nadzorem
epidemiologicznym powinna znaleźć swoje miejsce w
przyszłych regulacjach ustawowych, tak aby zapewnić
tej grupie zawodowej stały dostęp do najnowszej
wiedzy fachowej i możliwość podnoszenia kwalifikacji
zawodowych.
28
Procedury terapii dożylnej
 Jednym z najważniejszych obszarów prewencji
najgroźniejszych zakażeń szpitalnych są procedury
związane z terapią dożylną,
 ryzyko zakażenia dotyczy zarówno pacjenta (zakażenie
łożyska naczyniowego, sepsa odcewnikowa), jak
również personelu medycznego (zakażenia WZW typu
B, WZW typu C, HIV)
29
Procedury terapii dożylnej
 W tym zakresie należy odnotować, iż w dalszym ciągu w 31%
szpitali funkcjonuje otwarty system pobierania krwi, który w
świetle aktualnych wytycznych krajowych i europejskich
(dyrektywa z 2000 oraz 2010 r.) powinien być zastąpiony
zamkniętym systemem, zapewniającym personelowi większe
bezpieczeństwo.
 Wskazane jest podjęcie wielostronnych działań promujących
wykorzystanie nowych, bezpiecznych technologii w polskich
szpitalach z udziałem ośrodków referencyjnych, nadzoru
sanitarno-epidemiologicznego, płatnika oraz instytucji
ubezpieczających szpitale w zakresie odpowiedzialności
cywilnej.
30
Procedury terapii dożylnej
Nie; 29%
Tak; 42%
Nie; 58%
Tak; 71%
Ryc. 5 Terapia dożylna (procedury) zał.
centralnego cewnika naczyniowego
Ryc. 6 Terapia dożylna (procedury)
przygotowywanie żywienia pozajelitowego
31
Procedury terapii dożylnej
 Podobny odsetek szpitali nie wdrożył procedury zakładania
cewnika naczyniowego centralnego (29%), co stwarza w tym
zakresie podwyższone ryzyko i wymaga pilnej regulacji zgodnie z
wytycznymi ekspertów.
 Jeszcze trudniejszym obszarem są procedury związane z
przygotowywaniem roztworów do żywienia pozajelitowego, które
stwierdzono tylko w 42% szpitali.
 W świetle bezpieczeństwa pacjenta, procedury te są niezwykle
istotne i wymagają pilnego wdrożenia w porozumieniu z Inspekcją
Farmaceutyczną w oparciu o wytyczne ekspertów.
32
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
 Procesy sterylizacji i dezynfekcji stanowią
w szpitalu jedno z najważniejszych ogniw
prewencji zakażeń oraz przerywania łańcucha
epidemiologicznego zakażeń szpitalnych.
33
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
 W zakresie wyposażenia szpitali w sprzęt do sterylizacji
stwierdzono duże zróżnicowanie.
 W 68% szpitali zorganizowana jest centralna
sterylizatornia, w 48% szpitali występują styrylizatornie
lokalne, a 14% szpitali zaopatruje się w sprzęt sterylny
w zewnętrznych sterylizatorniach.
34
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
Tylko centralna sterylizatornia
3%
2%
1%
Tylko lokalna sterylizatornia
4%
Sterylizacja poza szpitalem (umowa z
podmiotem zewn.)
42%
24%
Centralna i lokalna sterylizatornia
Lokalna sterylizatornia i sterylizacja
poza szpitalem (umowa z podmiotem
zewn.)
Centralna sterylizatornia i sterylizacja
poza szpitalem
4%
20%
Sterylizatornia centralna, lokalna i poza
szpitalem (umowa z podmiotem zewn.)
Inne
Ryc. 7 Organizacja sterylizacji w kontrolowanych placówkach
35
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
Rok zakupu najstarszego używanego autoklawu
 Wyposażenie w autoklawy również jest bardzo zróżnicowane najstarsze działające autoklawy mają ponad 30 lat, łącznie 62%
szpitali dysponuje sprzętem ponad 10-letnim.
powyżej 30 lat
21-30 lat
11-20 lat
niepubliczne zoz
publiczne zoz
6-10 lat
do 5 lat
0
10
20
30
Liczba autoklawów
Ryc. 8 Rok zakupu najstarszego używanego autoklawu
36
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
 Procesy sterylizacji są poddawane kontroli chemicznej i
biologicznej, jednak częstotliwość i sposób realizacji procedur
kontroli są bardzo zróżnicowane,
 Kontrola chemiczna skuteczności sterylizacji w autoklawach
parowych prowadzona jest w 49% szpitali w każdym wsadzie,
a w 51% w każdym pakiecie.
 Jeszcze bardziej zróżnicowane jest stosowanie kontroli
biologicznej autoklawów parowych, która w 17% szpitali
prowadzona jest codziennie, w 40% szpitali - cotygodniowo,
w 37% raz w miesiącu.
37
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
 Kontrola sterylizacji niskotemperaturowej nie
jest również ujednolicona, w 62% szpitali
kontrolowany jest każdy wsad, ale w 24% raz
dziennie, a w 15% szpitali jeszcze rzadziej.
38
Procedury sterylizacji
i dezynfekcji
 Istotnym elementem systemu profilaktyki zakażeń
szpitalnych jest dekontaminacja sprzętu endoskopowego,
która powinna być prowadzona w automatycznych
urządzeniach zapewniających chemiczno-termiczną
dezynfekcję.
 Spośród kontrolowanych jednostek:
- w 77% endoskopy są poddawane dekontaminacji w
urządzeniach automatycznych,
- 23% procedury dekontaminacji wykonywane są ręcznie.
39
Podsumowanie
 Przeprowadzona kontrola była największą tego typu
tematyczną kontrolą w ciągu ostatnich 20 lat.
 Kontrolą objęto 223 szpitale we wszystkich
województwach (około 25% wszystkich szpitali w Polsce).
 Ze względu na precyzyjną metodologię, dużą liczbę
skontrolowanych szpitali, stanowiących reprezentatywną
próbę dla całego kraju, uzyskane wyniki można w dużym
stopniu uznać za wiarygodne i obrazujące sytuację w skali
całego kraju.
40
Podsumowanie
 Kontrola osiągnęła zakładane cele, wszystkie kontrolowane
szpitale udostępniły konieczne dane, przy czym 84% jednostek
zastrzegło poufność danych, zgodnie z ustawową możliwością;
 w żadnym z kontrolowanych szpitali nie stwierdzono
poważnych zagrożeń epidemiologicznych wymagających
wydania decyzji administracyjnych;
 spośród kontrolowanych szpitali istotna część (54%) posiada
certyfikat jakości, co należy uznać za zjawisko korzystnie
wpływające na efektywność systemu kontroli zakażeń
szpitalnych;
41
Podsumowanie
na podstawie uzyskanych wyników, wskazane są prawne
regulacje w kwestii określenia maksymalnego obciążenia pracą
w zależności od oddziału dla personelu pielęgniarskiego, co
może wydatnie przyczynić się do zwiększenia bezpieczeństwa
epidemiologicznego;
we wszystkich kontrolowanych szpitalach został utworzony
zespół kontroli zakażeń szpitalnych, jednak osobowy skład
tych zespołów jest niepełny, co wymaga silniejszej presji na
kierowników jednostek, aby tworzyli zespoły w pełnym
składzie;
42
Podsumowanie
włączenie mikrobiologów do zespołów kontroli
zakażeń korzystnie wpływa na zwiększenie
wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej,
należy dążyć do ograniczenia łączenia różnych
funkcji członków zespołów kontroli zakażeń
szpitalnych z innymi obowiązkami w szpitalu,
Podsumowanie
 wykazano korzystny wpływ personelu łącznikowego na
efektywność systemu kontroli zakażeń, dlatego należy dążyć do
ustawowego rozwiązania tej kwestii,
 stwierdzono niedostateczne wykorzystanie diagnostyki
mikrobiologicznej oraz ograniczony dostęp do pilnych badań
mikrobiologicznych oraz raportów mikrobiologicznych,
 wykazano, że większość szpitalu prowadzi kontrole wewnętrzne
w zakresie realizacji procedur kontroli zakażeń szpitalnych,
44
Podsumowanie
 ustalono, że większość szpitali prowadzi szkolenia
wewnętrzne w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych,
 wykazano niedostateczne wykorzystanie w szpitalach
nowych bezpiecznych technologii zapobiegających
zakażeniom związanym
z terapią dożylną,
45
Podsumowanie
wykazano duże zróżnicowanie w zakresie sterylizacji
sprzętu medycznego i kontroli skuteczności tych procedur,
co potwierdza konieczność uregulowania tych zagadnień
w odrębnym rozporządzeniu dotyczącym sterylizacji
medycznej,
stwierdzono niedostateczną liczbę automatycznych
urządzeń do dekontaminacji sprzętu endoskopowego.
47