Projekt

Instrukcja Głównego Inspektora Sanitarnego
dotycząca raportowania występowania zakażeń zakładowych
i drobnoustrojów alarmowych
z dnia 15 stycznia 2010 r.
W celu zapewnienia jednolitego sposobu sporządzania raportów o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych, na
podstawie art. 5 pkt. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej ( Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851, z późn. zm.)
oraz w związku z art. 14 ust.1 pkt. 4 i art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz.1570), oraz obowiązującej Instrukcji sporządzania raportu rocznego występowania zakażeń
zakładowych i drobnoustrojów alarmowych, stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w
sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. Nr 54, poz. 484).
Instrukcja powinna być przekazana Państwowym Powiatowym Inspektorom Sanitarnym.
Raport przygotowują odpowiednie komórki szpitala, uwzględniając wzór raportu określony w załączniku nr 1-3 do niniejszej instrukcji
(każde pole zostało opisane pod względem rodzaju danych, wymaganych od szpitala).
Załącznik nr 3
Wzór - Raport roczny o zakażeniach zakładowych i drobnoustrojach alarmowych za okres od 01.01. do 31.12.2009 roku
RAPORT DOTYCZY PATOGENÓW ALARMOWYCH BEZ WZGLĘDU NA ICH POCHODZENIE tj. SZPITALNE I POZASZPITALNE
Nazwa zakładu opieki zdrowotnej............................................................................................................................................................
Adres …………........................................................................................................................ Telefon/fax......... ………………………...
I. Wykaz drobnoustrojów alarmowych w poszczególnych jednostkach organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej.
Należy uwzględnić wszystkie drobnoustroje wymienione w załączniku nr 1. do rozporządzenia MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 marca 2005 r w sprawie rejestrów
zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń.
Nazwa jednostki
organizacyjnej zakładu
opieki zdrowotnej
Wymienić wszystkie
oddziały szpitala zgodnie
ze strukturą organizacyjną
ZOZ wg stanu na
31.12.2009
Jeśli w szpitalu istnieją
łóżka nie przypisane do
konkretnego oddziału (np.
dializy, noworodki itp.)
należy wpisać je
oddzielnie
Liczba łóżek
Wpisać liczbę
łóżek dla
każdego
oddziału wg
stanu na
31.12.2009
Liczba
hospitalizacji
Wpisać liczbę
pacjentów
hospitalizowanych
(z uwzględnieniem
noworodków, dializ
i pobytów
jednodniowych
oraz ruchu
międzyoddziałoweg
o czyli tzw.
przeniesień między
oddziałami) w
każdym oddziale
Liczba badań wykonanych u
pacjentów hospitalizowanych w
jednostce organizacyjnej zakładu
opieki zdrowotnej
1. Za wykonane badanie należy rozumieć
pełne badanie mikrobiologiczne tj.
izolację drobnoustroju z pojedynczej
próbki materiału pobranej od pacjenta,
zakończone wydaniem wyniku
opatrzonego niepowtarzalnym numerem
w księdze laboratoryjnej bez względu na
to czy jest to wynik dodatni czy ujemny.
Posiew krwi na tlenowce i beztlenowce
należy liczyć jako jedno badanie.
Pobranie 2 próbek krwi na posiew należy
uznać liczyć jako 2 badania.
2. Wpisać badania wykonane u
pacjentów hospitalizowanych w każdym
Liczba pacjentów, u których wykryto drobnoustrój
chorobotwórczy
Gatunek drobnoustroju
alarmowego
1. Wymienić tylko te gatunki
drobnoustrojów, które
wystąpiły w poszczególnych
oddziałach i wywołały
objawowe zakażenia wg
wykazu (załącznik nr 1 do
rozporządzenia).
Drobnoustrojów, które były
wykryte w nosicielstwie nie
wlicza się do wykazu.
2. W zakresie pałeczek Gramujemnych dane należy podać z
rozbiciem na poszczególne
gatunki (np. E.coli, Klebsiella,
Liczba pacjentów
1. Wpisać liczbę
pacjentów z zakażeniem
objawowym
wywołanym przez
poszczególne gatunki
drobnoustrojów.
Pominąć przypadki
kolonizacji.
2. W przypadku kilku
izolacji tego samego
drobnoustroju, od tego
samego pacjenta,
podczas tego samego
pobytu w szpitalu,
Enterobacter spp itp. )
należy uwzględnić tego
pacjenta tylko jeden raz
Przykładowe dane dla
jednego oddziału:
S. aureus MRSA
5 pacjentów
S. aureus VISA/VRSA
1 pacjentów
Oddział
pediatrii
Streptococcus pyogenes
8 pacjentów
Enterococcus feacalis VRE
1 pacjent
E.coli ESBL
2 pacjentów
Klebsiella pneumoniae ESBL
5 pacjentów
Rotavirus
12 pacjentów
oddziale wg stanu wypisów na
31.12.2009 oraz wyszczególnić liczbę
pacjentów, u których wykonano powyższe
badania z rozdziałem na badania
bakteriologiczne i mykologiczne,
wirusologiczne i serologiczne

53
352
366
Tabele zawierające wykaz drobnoustrojów alarmowych w poszczególnych jednostkach organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej oraz
zawierające dane o sytuacji epidemiologicznej w zakładzie należy rozbudowywać w zależności od liczby jednostek organizacyjnych w
zakładzie opieki zdrowotnej oraz ilości zamieszczanych w niej informacji
II. Określenie sytuacji epidemiologicznej zakładu w okresie sprawozdawczym
Ocena zagrożeń epidemiologicznych
Podjęte działania w zakresie zapobiegania
Uwzględnić najważniejsze problemy związane z
bezpieczeństwem epidemiologicznym szpitala oraz opisać
sposoby ich rozwiązywania
Uwzględnić najważniejsze programy realizowane w szpitalu mające na celu poprawę
bezpieczeństwa epidemiologicznego szpitala (np. szkolenia, nowe procedury, monitorowanie itp. )
_____________________________________________________
Data, podpis i pieczęć przewodniczącego zespołu kontroli zakażeń zakładowych
Załącznik nr 1 – wykaz drobnoustrojów alarmowych 1)
1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA);
2) paciorkowiec ropotwórczy (Streptococcus pyogenes);
3) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE);
4) pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub oporne na karbapenemy;
5) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków;
6) pałeczki niefermentujące z gatunku Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków;
7) laseczka beztlenowa z gatunku Clostridium difficile;
8) pałeczki z gatunków Salmonella spp.,Shigella spp. oraz Campylobacter jejuni;
9) maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphteriae) – szczepy toksynotwórcze;
10) pałeczka krztuśca (Bordetella pertussis);
11) dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis);
12) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę;
13) pałeczka z gatunku Legionella pneumophila;
14) prątki chorobotwórcze (Mycobacterium spp.) 2) ;
15) wirusy:
a) ospy wietrznej (Varicella-zoster virus),
b) odry (Morbillivirus),
c) grypy (influenzavirus),
d) rota (rotavirus),
e) syncytialny (respiratory syncytial virus),
f) zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus)
g) zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus)
h) nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV) 2)
16) inne biologiczne czynniki chorobotwórcze wskazane przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, zespół kontroli zakażeń zakładowych lub ośrodki referencyjne
w kraju lub zagranicą, w zależności od bieżącej sytuacji epidemiologicznej.
Objaśnienia:
1) Drobnoustroje podlegające rejestracji są izolowane z zakażeń objawowych lub inwazyjnych (należy uwzględnić przede wszystkim zakażenia układu oddechowego
Przypadki bezobjawowej kolonizacji nie podlegają rejestracji. Wykrycie drobnoustroju może być uzyskane w wyniku przeprowadzonego badania mikrobiologicznego
lub pośrednio, np. wiarygodnymi testami serologicznymi lub metodami histopatologicznymi.
Kryteria zgłoszeń przypadków zachorowań
Dodatni wynik badania PLUS TYPOWE OBJAWY ZAKAŻENIA, np. SEPSA, PNEUMONIA ITP.